寧杰良

（天津市寧河區(qū)醫(yī)院，天津 301500）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （Percutaneous coronary intervention,PCI）是目前冠心病臨床診療的一種有效方式，其可使閉塞或狹窄的血管再通，顯著改善冠脈血流動力學(xué)并預(yù)防再狹窄的發(fā)生[1]。但PCI 的成功并不能改善患者冠脈粥樣硬化的病理過程，術(shù)后需長期應(yīng)用抗血小板藥物，建立健康行為方式，才能有效減少術(shù)后嚴重心血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后[2]。術(shù)后不健康的行為方式如吸煙等可能會誘發(fā)心肌梗死、心絞痛，甚至猝死?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論（TTM）的干預(yù)模式是通過提供符合行為改變者需求的支持技術(shù)來達到幫助患者建立或改變健康行為的目的[3]。TTM 的干預(yù)模式是以對象需求和行為變化過程為依據(jù)，通過多方面的引導(dǎo)來達到改變?nèi)藗儾唤】敌袨榈哪康?。本研究以行PCI 的患者為研究對象，對其采取基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育，觀察并探討該種干預(yù)模式對患者術(shù)后自我管理水平、服藥依從性、生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年7月至 2018年10月在我院行PCI 的106 例患者作為研究對象，入選標(biāo)準：①首次行PCI 術(shù)；②年齡≥18 歲，文化程度小學(xué)及以上； ③入組前12 個月有至少3 個月的持續(xù)用藥史；④家中有電話，且可用普通話進行交流。排除標(biāo)準：①住院期間出現(xiàn)難以控制的、持續(xù)的心力衰竭或心律失常；②合并認知行為異常、精神疾病；③處于糖尿病等慢性疾病急性加重期或合并有急性并發(fā)癥。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組53 例和觀察組53 例。兩組患者年齡、性別、心功能分級、受教育水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法 對照組患者給予常規(guī)PCI 后護理干預(yù)，出院時給予常規(guī)健康宣教和出院指導(dǎo)。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育，干預(yù)持續(xù)6 個月，第 1 個月每周 1 次，第 2～3 個月每 2 周 1 次，第 4～5 個月每 3 周 1 次，第 6 個月則每 4 周進行 1 次。

1.2.1 初次訪談 與患者保持良好的溝通，建立良好的信任關(guān)系，收集患者的一般資料，建立電子健康檔案。結(jié)合行為表現(xiàn)和思維方式對患者目前用藥所處的階段進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及患者的心理特點，制定并實施匹配行為變化階段的干預(yù)措施。

表1 一般資料比較

1.2.2 前意向階段 即患者在未來6 個月內(nèi)無采取任何行動的意向。應(yīng)用生動解說和意識喚起等策略和角色分析的方法幫助其回憶從患病以來的感受，幫助其認識不規(guī)范用抗血小板藥物與支架血栓發(fā)生之間的關(guān)系，提醒患者術(shù)后不遵醫(yī)囑用藥和自身不健康的行為所引發(fā)的不良結(jié)局，幫助患者尋找主動進行行為改變的內(nèi)在動機。

1.2.3 意向階段 即準備在未來6 個月采取行動。應(yīng)用自我和環(huán)境再評價等策略分析內(nèi)部、外部等阻礙患者規(guī)律用藥的因素，建立一個可供患者、醫(yī)生、護士交流的微信平臺，發(fā)放安全用藥小冊子，鼓勵患者分享自己用藥的心得和體會，使其能夠克服障礙，將意識轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆印?/p>

1.2.4 準備階段 即準備在未來1 個月內(nèi)采取行動。應(yīng)用社會和自我解放策略來鞏固患者做出的行為改變承諾。與患者及其家屬一起制定以醫(yī)囑為基礎(chǔ)的個體化用藥計劃，建立用藥日志，督促其嚴格按照醫(yī)囑用藥，避免錯服、漏服。

1.2.5 行動階段和維持階段 已經(jīng)發(fā)生行為改變，其中行動階段行為改變時間不足6 個月，維持階段行為改變維持時間超過6 個月。應(yīng)用反條件作用、幫助關(guān)系、刺激控制、強化管理等策略對患者遵醫(yī)行為進行肯定，通過獎懲措施盡量多的給予患者健康行為提示，減少不健康行為暗示，定期舉辦PCI 后心臟康復(fù)知識講座，重點介紹術(shù)后應(yīng)用藥物的作用、不良反應(yīng)及如何有效處理藥物不良反應(yīng)等?；颊咴谧≡浩陂g根據(jù)其所處行為改變階段進行3 次訪談，每次20 min。出院后給予電話隨訪，了解其用藥情況和患者行為改變意愿，評估危險因素并給予針對性的指導(dǎo)，根據(jù)實際情況對患者進行相應(yīng)的健康教育、心理干預(yù)和用藥指導(dǎo)，叮囑其按時、足量、準確用藥的重要性，提高其自我保健意識，并幫助患者獲得家庭和社會的支持。督促患者定期門診隨訪，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用藥劑量和種類[3,4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我管理行為[5]應(yīng)用冠脈支架患者自我管理行為調(diào)查表對患者干預(yù)前、干預(yù)后6 個月自我管理行為進行評價，該問卷共包括3 個維度21 個條目，分別為生活改良行為、應(yīng)急處理行為和臨床醫(yī)囑行為，每個條目評分 1～5 分，總分 27～135 分，評分越高表示自我管理行為越好。該量表整體Cronbach’s α系數(shù)為0.836，重測信度為0.783。

1.3.2 用藥依從性[6]干預(yù)前、干預(yù)后6 個月應(yīng)用自制的用藥依從性量表進行評價。該量表的條目包括是否依照醫(yī)生要求的用藥次數(shù)用藥、是否按照要求劑量用藥、是否按照要求時間用藥和是否堅持用藥，評分1～4 分，總分4～16 分，分數(shù)越高表示用藥依從性越好。其中11 分以下為用藥不依從，12～15 分為部分依從，16 分為完全依從。該量表整體 Cronbach’s α 系數(shù)為0.759，重測信度為0.641。

1.3.3 生存質(zhì)量[7]干預(yù)前、干預(yù)后6 個月進行應(yīng)用SF-36 生存質(zhì)量量表測量患者的生存質(zhì)量，其包括8個維度，分別為生理機能、軀體疼痛、生理智能、精力、一般健康狀況、精神健康、情感職能、社會功能，每個維度含有2～10 個條目，部分為逆向條目，需進行正向轉(zhuǎn)換后計分，用“轉(zhuǎn)換分數(shù)”表示8 個維度的得分，每個維度總分0～100 分，分值越高表示生活質(zhì)量水平越高。該量表整體 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.828，重測信度為0.727。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計學(xué)處理，用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示計量資料，組間比較行t 檢驗；用率（%）表示計數(shù)資料，比較行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我管理行為比較 干預(yù)前兩組患者自我管理行為各維度和總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者的自我管理行為各維度及總評分高于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.2 用藥依從性比較 干預(yù)前兩組患者用藥依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者用藥依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05）（表3）。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為評分比較（分，）

表2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為評分比較（分，）

總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 53 13.1±3.0 13.8±3.4 14.8±3.4 15.6±4.2 15.0±3.7 15.9±3.9 60.7±9.1 61.2±9.6觀察組 53 13.3±3.7 16.9±3.2 14.1±3.8 23.7±4.4 15.3±3.5 22.1±4.0 60.9±9.3 81.8±9.8 t 0.306 4.834 0.999 9.694 0.429 8.079 0.112 10.932 P 0.760 ＜0.001 0.320 ＜0.001 0.669 ＜0.001 0.911 ＜0.001臨床醫(yī)囑 應(yīng)急處理 生活改良組別 例數(shù)

表3 干預(yù)前后兩組患者用藥依從性比較(n)

2.3 生存質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組生存質(zhì)量各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組患者各維度評分均高于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36 評分比較（分，）

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36 評分比較（分，）

社會功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組 53 28.2±7.0 33.9±9.2 66.3±13.7 71.8±17.2 41.6±11.9 48.8±14.1 66.3±14.5 70.9±17.4 54.7±16.2 61.2±20.7 52.4±14.3 57.2±17.9 53.1±15.8 57.3±23.2 71.6±19.2 77.2±22.9觀察組 53 28.9±7.6 41.4±10.1 67.0±15.8 79.1±14.2 42.2±10.5 56.8±11.6 65.8±13.9 79.2±15.4 55.3±17.0 69.8±21.3 52.9±13.7 66.8±12.6 54.2±16.4 66.5±19.2 72.5±20.6 86.3±17.8 t 0.493 3.997 0.244 2.383 0.275 3.190 0.181 2.600 0.197 2.108 0.184 3.193 0.352 2.224 0.233 2.309 P 0.623 ＜0.001 0.808 0.019 0.784 0.002 0.857 0.011 0.845 0.037 0.855 0.002 0.726 0.028 0.816 0.023生理職能 一般健康狀況 軀體疼痛 情感職能 精力 精神健康生理機能組別 例數(shù)

3 討論

3.1 行為轉(zhuǎn)變模式（TTM）概述 行為轉(zhuǎn)變模式（TTM）是由美國教授Prochaska 等提出的一種以社會心理學(xué)理論為基礎(chǔ)的行為轉(zhuǎn)變模型。TTM 著眼于對象的需求和行為變化過程，整合了多個行為干預(yù)模型，其目的在于通過多方面的引導(dǎo)來改變?nèi)藗儾涣既粘Ｉ罘绞?，并建立起良好的自我管理行為，以達到促進人群健康水平的目的。在行為轉(zhuǎn)變過程中，TTM 根據(jù)對象的需求，提供了有針對性的行為支持技術(shù)，其最先被用于人群吸煙行為的改變中，之后在人們多種不良生活方式的干預(yù)中均得到應(yīng)用，并取得了較好的效果。就行冠脈支架植入術(shù)的患者，TTM 為其術(shù)后的行為改變提供了有效的、有循證護理依據(jù)的指導(dǎo)?；赥TM 的健康教育能夠有效提高患者對疾病預(yù)防和治療、手術(shù)后用藥等的認知水平，幫助患者通過自我決策能力來感知藥物治療的收益，以及不依從用藥所付出的代價，促使其主動改變自己的用藥行為，并維持好所形成的健康行為[3,8]。

3.2 PCI 患者應(yīng)用TTM 的應(yīng)用效果 足量、規(guī)范化應(yīng)用抗血小板藥物（氯吡格雷、阿司匹林等）對于行PCI患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和心血管事件發(fā)生率的降低具有重要作用，患者能夠從合理、長期的用藥管理中收益，不僅能夠幫助加深對藥物應(yīng)用和疾病預(yù)防相關(guān)知識的理解和掌握，還有助于幫助患者了解自己所具有的致病性行為模式和危險因素，指導(dǎo)其改變不健康的行為，采取健康的生活方式，這對于延緩或預(yù)防動脈血栓的形成至關(guān)重要。此外，對患者用藥情況的動態(tài)評估和持續(xù)化的追蹤在引導(dǎo)患者術(shù)后保持良好的遵醫(yī)行為，減少術(shù)后各種不良事件的發(fā)生也具有重要意義。利用信息化工具能有效幫助醫(yī)護人員與患者和家屬建立密切的關(guān)系，及時了解患者恢復(fù)情況、生活習(xí)慣、心血管事件發(fā)生情況、遵醫(yī)行為等，并指導(dǎo)和督促其嚴格遵從醫(yī)囑用藥，通過多次的了解和反復(fù)的宣傳教育，患者的治療效果得到有效提高，同時再住院率、心血管事件和冠脈再狹窄的發(fā)生率均顯著降低[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的自我管理水平、服藥依從性相比干預(yù)前均有明顯改善，而且生活質(zhì)量水平高于對照組。說明該種干預(yù)模式能提高患者自我管理水平，促進用藥依從性和改善生存質(zhì)量。

綜上所述，對行PCI 患者給予基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育能明顯改善患者的自我管理水平、用藥依從性和生活質(zhì)量，有利于改善患者遠期預(yù)后。