劉麗娟 徐國 趙玉榮 劉淑麗

（山東省聊城市第二人民醫(yī)院，山東 聊城 252600 ）

ICU 集中了現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和急救設(shè)備，而收治的患者病情重、變化快，生活完全不能自理。要求ICU護(hù)士掌握專業(yè)理論知識(shí)，能進(jìn)行多種監(jiān)護(hù)急救操作，具備優(yōu)異的心理素質(zhì)，能和患者以及家屬進(jìn)行有效的溝通，具有敏銳的觀察和應(yīng)變能力等。然而國內(nèi)目前在護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)上尚不完善，護(hù)士數(shù)量不足，知識(shí)儲(chǔ)備量不夠，技能掌握水平參差不一。研究顯示，護(hù)士普遍缺乏主動(dòng)分析問題和系統(tǒng)解決問題的能力[1]。尤其新護(hù)士由于臨床實(shí)踐時(shí)間短，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)復(fù)雜的護(hù)理問題不能審慎地做出相應(yīng)的判斷或者采取警覺性的心態(tài)去接受多種解決問題的方法[2]。臨床思維是對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問題相關(guān)的分析、判斷和決策的反映，是真正按照護(hù)理程序開展臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵所在，良好的臨床思維可以使護(hù)士具備發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。因此，本研究對(duì)新護(hù)士以系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練的模式進(jìn)行培訓(xùn)，以期讓新護(hù)士更快的達(dá)到ICU 所需的專業(yè)能力，提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，勝任ICU 的護(hù)理工作。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇 2015年8月至 2018年7月在聊城市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)的新入職護(hù)士共60 名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①新畢業(yè)入職1年以內(nèi)的新護(hù)士，且已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②在重癥監(jiān)護(hù)室輪轉(zhuǎn)時(shí)間≥2 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途請(qǐng)假未能配合完成者。選取2015年8月-2017年7月在 ICU輪轉(zhuǎn)的新護(hù)士30 名作為對(duì)照組，2017年8月-2018年7月在ICU 輪轉(zhuǎn)的新護(hù)士30 名作為觀察組，兩組護(hù)士性別、年齡、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。見表1

表1 兩組護(hù)士一般資料

1.2 方法 帶教老師具有本科學(xué)歷及護(hù)師以上職稱，從事臨床護(hù)理帶教5年以上，本科室符合以上帶教資質(zhì)的老師有5 名，負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)新護(hù)士的培訓(xùn)。兩組培訓(xùn)時(shí)長均為2 個(gè)月，培訓(xùn)后對(duì)兩組護(hù)士崗位勝任能力及床旁綜合能力進(jìn)行考核。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)理論授課+操作示教的培訓(xùn)方法，帶教老師依據(jù)新護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容制訂帶教計(jì)劃，包括理論授課和?？撇僮魇窘?。圍繞知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解和操作示范、在反復(fù)訓(xùn)練過程中逐步掌握。新護(hù)士遇到問題，帶教老師幫助解決。觀察組實(shí)施系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練模式，帶教組成員本著貼近臨床、貼近患者的思路，以《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》[3]《癥狀護(hù)理》[3]為指南，體現(xiàn)護(hù)理“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”的“三基”原則，通過講解、情景模擬、思維訓(xùn)練等方式，以實(shí)際病例為主體，以常見的癥狀為線索，制定系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練方案，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維能力[4，5]。新護(hù)士首先接受為期1 個(gè)月的ICU ?？苹A(chǔ)理論與常用護(hù)理技能的培訓(xùn)，第2個(gè)月進(jìn)入臨床思維訓(xùn)練模式，帶教老師首先向新護(hù)士講解臨床思維在護(hù)理程序中的重要意義，根據(jù)癥狀護(hù)理的思路，將常見癥狀進(jìn)行講解，然后選取臨床工作中所遇到的實(shí)際典型案例，根據(jù)實(shí)際病例的發(fā)展演變進(jìn)行系統(tǒng)化的分析，并穿插融入護(hù)士主動(dòng)、全面、評(píng)判、辯證的病情觀察、臨床判斷與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知與處理的思維，經(jīng)過情景模擬和小組討論等方式，引導(dǎo)新護(hù)士找出案例中的關(guān)鍵點(diǎn)，并從關(guān)鍵點(diǎn)出發(fā)以點(diǎn)帶面去關(guān)聯(lián)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)和操作，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的銜接，以此來建立新護(hù)士的臨床思維模式，見圖1。

1.3 評(píng)價(jià)方法

圖1 培訓(xùn)方案

1.3.1 采用喬安華等[6]編制的ICU 護(hù)士勝任力調(diào)查問卷，于培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)兩組護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。問卷由4 個(gè)維度58 個(gè)條目構(gòu)成，4 個(gè)維度為專業(yè)知識(shí) （14 個(gè)條目）、專業(yè)技術(shù)（19 個(gè)條目）、專業(yè)能力（20 個(gè)條目）和心理特質(zhì) （5 個(gè)條目）。根據(jù)ICU 護(hù)士的勝任力得分劃分為 4 個(gè)級(jí)別，即總分＜60 分為不合格，60～69 分為合格，70～84 分為良好，≥85 分為優(yōu)秀。該問卷內(nèi)容效度值CVI 為0.87，重測信度為0.88，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93。

1.3.2 兩組護(hù)士分別于培訓(xùn)結(jié)束后1 周內(nèi)由帶教老師進(jìn)行床邊綜合能力考核，床邊護(hù)理綜合能力包括總成績、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理評(píng)價(jià)、護(hù)理操作、理論知識(shí)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士工作勝任能力 觀察組護(hù)士臨床工作勝任力各維度得分及總分均優(yōu)于對(duì)照組護(hù)士，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)士勝任力得分比較（分，）

表2 兩組護(hù)士勝任力得分比較（分，）

組別 n 專業(yè)知識(shí)專業(yè)技術(shù)專業(yè)能力心理素質(zhì) 總分對(duì)照組 30 20.77±2.46 37.04±3.23 9.36±2.14 0.94±0.27 68.12±5.02觀察組 30 23.66±3.24 42.08±2.37 12.03±1.93 1.12±0.28 78.88±4.16 t 3.891 6.890 5.052 2.479 9.048 P 0.000 0.000 0.000 0.016 0.000

2.2 兩組護(hù)士床邊綜合能力 對(duì)照組護(hù)士得分為（71.14±12.18）分，觀察組護(hù)士得分為（82.26±11.32）分，優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-12.11，P＜0.05）。

3 討論

3.1 ICU 新護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練的必要性 臨床思維是開展整體護(hù)理的必要前提和基礎(chǔ)，也是真正按照護(hù)理程序開展臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵所在，臨床思維更是將護(hù)士思維與實(shí)踐相結(jié)合的橋梁[8]。護(hù)士運(yùn)用思維能力，做出合理的護(hù)理決策是臨床護(hù)士專業(yè)化水平的重要體現(xiàn)，也是必備的核心能力與專業(yè)素養(yǎng)[9]。ICU 是全院危重患者集中救治的場所，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響了危重患者的搶救成功率和疾病的轉(zhuǎn)歸。鑒于我院目前ICU 工作經(jīng)歷3年以下的護(hù)士占62%，新入職護(hù)士的整體素質(zhì)不能滿足護(hù)理工作和患者的需求，成為ICU 護(hù)理發(fā)展及患者安全的隱患，對(duì)于新護(hù)士的培訓(xùn)已成為ICU 帶教工作的重中之重。傳統(tǒng)教育為教師傳授模式，護(hù)理專業(yè)學(xué)生缺乏獨(dú)立思考的能力，工作經(jīng)驗(yàn)與?？浦R(shí)缺乏，不能勝任ICU 病房內(nèi)的護(hù)理工作。因此，培養(yǎng)ICU 新入職護(hù)士臨床思維能力以提高其工作勝任能力已顯得尤為重要。

3.2 系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練模式提高了ICU 新護(hù)士崗位勝任能力 勝任力是護(hù)士高質(zhì)量完成本職工作所必須具備的基本條件，是個(gè)人能力和工作情景的有效匹配，只有當(dāng)ICU 護(hù)士的個(gè)人能力為工作所需時(shí)，才能稱之為勝任力[10]。系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練旨在通過癥狀分析，實(shí)際臨床案例演練，使新護(hù)士盡快適應(yīng)臨床護(hù)理工作，提高綜合素質(zhì)，使相對(duì)零散固化的理論知識(shí)融入到病例之中，以達(dá)到提高護(hù)士勝任力的目的，從而提高臨床護(hù)理質(zhì)量、降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，提高其工作責(zé)任感[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組新護(hù)士的理論與操作技能考核成績、勝任力各維度得分及總分均優(yōu)于對(duì)照組護(hù)士，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），培訓(xùn)效果良好。

3.3 系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練提高了ICU 新護(hù)士床旁綜合能力 系統(tǒng)化臨床思維訓(xùn)練培訓(xùn)以臨床實(shí)際案例為依托，既重視常規(guī)護(hù)理臨床能力的培訓(xùn)，更關(guān)注臨床思維能力的培養(yǎng)，不僅有利于新護(hù)士對(duì)護(hù)理理論知識(shí)的深入理解、靈活掌握，更有助于新護(hù)士通過思維能力將熟悉的理論知識(shí)正確應(yīng)用于臨床工作，從而提升新護(hù)士的綜合能力。本研究中觀察組護(hù)士床邊綜合能力得分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 小結(jié)

與傳統(tǒng)理論授課+操作示教的方法培訓(xùn)相比，經(jīng)過系統(tǒng)化思維訓(xùn)練的護(hù)士在專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、專業(yè)能力、心理素質(zhì)等方面均占優(yōu)勢。因此系統(tǒng)化思維訓(xùn)練模式的培訓(xùn)方法值得在臨床推廣應(yīng)用，以期讓ICU 新護(hù)士可以更快的適應(yīng)ICU 繁復(fù)的工作，提高綜合分析、快速判斷、有效評(píng)估并正確解決護(hù)理問題的能力，勝任ICU 的護(hù)理工作。