潘春芳 竇英茹 朱慶捷 郭凌翔 常淑文 單雪芹 宋靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

ICU 獲得性衰弱 （intensive care unit acquired weakness，ICU-AW） 是神經(jīng)肌肉功能紊亂引起的肌無力，是ICU 患者的常見并發(fā)癥。研究顯示，機(jī)械通氣大于 4 d 的患者 ICU-AW 發(fā)生率達(dá) 33%～82%[1]。ICU-AW 不僅會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)致使患者生活能力和存活率下降，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量[2]。對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者實(shí)施早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以縮短住ICU 時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[3]。然而ICU 患者因病情危重，各項(xiàng)生理指標(biāo)不穩(wěn)定，還須接受特殊的治療等，在不同程度上影響了患者早期活動(dòng)的開展。多學(xué)科協(xié)作（multi disciplinary team，MDT）是近年來國(guó)際上提出的重要醫(yī)學(xué)診療模式，通過各?？漆t(yī)護(hù)人員形成協(xié)作小組，以?？谱o(hù)士為聯(lián)絡(luò)員，以患者為中心，結(jié)合多學(xué)科共同為患者提供高質(zhì)量的治療和護(hù)理，達(dá)到各學(xué)科相互融合，提高治療效果的目的。我科將多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于ICU 機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將 2017年1-12月收住 ICU 的 100例機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各 50 例。其中男 53 例，女 47 例。APACHEII 評(píng)分 （12.78±4.02） 分，平均年齡 53.02±10.15 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU 機(jī)械通氣患者；年齡≥18歲；雙下肢無活動(dòng)障礙；符合《關(guān)于成人機(jī)械通氣重癥患者主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)和推薦》[4]的安全標(biāo)準(zhǔn)：呼吸機(jī)吸入氧濃度（Fi02）≤60%；經(jīng)皮血氧飽和度（Sp02）≥90%；呼吸頻率≤30 次/分；PEEP≤10cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa )；心律穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：參照 《關(guān)于成人機(jī)械通氣重癥患者主動(dòng)活動(dòng)安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識(shí)和推薦》的床上活動(dòng)禁忌證：俯臥位通氣；高血壓急癥接受靜脈降壓治療；心動(dòng)過緩需要藥物治療或等待急診放置起搏器； 患者非常躁動(dòng)或有攻擊性；顱內(nèi)壓高（ICP）未在理想范圍內(nèi)而需要積極干預(yù)；脊髓損傷（清創(chuàng)或固定前）；未控制的癲癇發(fā)作；未控制的活動(dòng)性出血。

1.2 研究方法 兩組患者均遵循國(guó)際認(rèn)可的機(jī)械通氣患者早期四步運(yùn)動(dòng)鍛煉方案[5]。包括：一級(jí)運(yùn)動(dòng)：適用于意識(shí)障礙患者，翻身1 次/2 小時(shí)；給予肢體功能鍛煉，3 次/天，每次 10～15 min。二級(jí)運(yùn)動(dòng)：適用于意識(shí)清醒患者，除翻身、肢體功能鍛煉外，患者維持端坐位20 min, 3 次/天； 另輔以床上腳踏車運(yùn)動(dòng)2 次/天，每次10～15 min。三級(jí)運(yùn)動(dòng)：適用于上肢肌力3 級(jí)以上患者，要求除按二級(jí)的運(yùn)動(dòng)方式外，患者能坐于床沿。四級(jí)運(yùn)動(dòng)：適用于下肢肌力3 級(jí)以上患者，要求除按三級(jí)的運(yùn)動(dòng)方式外，患者床邊站立或坐在輪椅上，每日保持坐位至少20min。所有運(yùn)動(dòng)都在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，心率超出最大心率70%或下降20%，收縮壓超過 180 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 或下降20%，血氧飽和度下降4%或低于88%時(shí)停止運(yùn)動(dòng)。

1.2.1 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)醫(yī)療模式，由管床醫(yī)生根據(jù)患者的病情決定運(yùn)動(dòng)方式，管床護(hù)士負(fù)責(zé)患者運(yùn)動(dòng)的具體實(shí)施。

1.2.2 觀察組 成立由 ICU 醫(yī)生、ICU 護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師和心理治療師組成的多學(xué)科協(xié)作早期運(yùn)動(dòng)治療小組。ICU 主任擔(dān)任組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作小組的工作；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，每日督查運(yùn)動(dòng)的具體情況，全面評(píng)估運(yùn)動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制定應(yīng)急預(yù)案，確?；颊叩陌踩?；ICU 醫(yī)生每日與小組成員共同查房，收集患者資料，提出診療計(jì)劃，負(fù)責(zé)整體評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)前的病情和耐受力情況，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；康復(fù)師每日與ICU 醫(yī)生一起查房，掌握患者病情，從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度綜合評(píng)估患者的心肺功能、上下肢肌力、運(yùn)動(dòng)耐力等功能狀況，遵循國(guó)際認(rèn)可的機(jī)械通氣患者早期四步運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，為患者制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，合理選擇運(yùn)動(dòng)模式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間以及運(yùn)動(dòng)頻次，循序漸進(jìn)；并與ICU 護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行具體的運(yùn)動(dòng)治療和康復(fù)訓(xùn)練。ICU護(hù)士參與醫(yī)生查房，根據(jù)醫(yī)生診療計(jì)劃制定患者的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)在康復(fù)師的指導(dǎo)下協(xié)助康復(fù)師進(jìn)行運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施；營(yíng)養(yǎng)師每周二、周五與醫(yī)生、康復(fù)師一起查房，根據(jù)患者的身體狀況和化驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案，保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，確?；颊叩目祻?fù)運(yùn)動(dòng)有效進(jìn)行； 心理治療師負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，動(dòng)態(tài)掌握患者的心理狀態(tài)和精神狀態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)患者的不良情緒，保證患者以良好的心態(tài)接受治療。多學(xué)科協(xié)作小組每周進(jìn)行一次討論，調(diào)整、制訂MDT 的運(yùn)作方式和診治方案 ，確保早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)有序?qū)嵤?/p>

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 康復(fù)效果 監(jiān)測(cè)記錄患者開始下床的時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間。

1.3.2 ICU 獲得性衰弱及并發(fā)癥 監(jiān)測(cè)記錄兩組患者ICU-AW、VAP 和譫妄的發(fā)生情況。診斷標(biāo)準(zhǔn)：ICUAW 診斷主要依靠醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（Medical Research Council score，MRC-score）測(cè) 定［6］。MRC-score 得分范圍 0～60 分，0 分為四肢癱瘓，60 分為肌力正常，低于48 分可診斷為ICU-AW。VAP 診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）》［7］。譫妄診斷使用 ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM－ICU）量表[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者康復(fù)效果比較 觀察組患者開始下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者康復(fù)效果的比較（d，）

表2 兩組患者康復(fù)效果的比較（d，）

組別 例數(shù) 開始下床時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 住ICU 時(shí)間對(duì)照組 50 8.94±1.78 18.67±6.18 19.43±5.32觀察組 50 6.56±1.14 10.65±2.38 12.48±2.59 t 7.962 8.563 8.306 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者ICU-AW 及并發(fā)癥的比較 對(duì)照組患者ICU-AW、VAP 和譫妄發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3

表3 兩組患者ICU-AW、VAP 和譫妄情況

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)了機(jī)械通氣患者的康復(fù) 本研究顯示，觀察組患者開始下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU 時(shí)間都短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。說明多學(xué)科協(xié)作模式有利于患者早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施，降低了ICU 獲得性衰弱的發(fā)生，從而縮短了患者開始下床時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU 時(shí)間。這與多項(xiàng)國(guó)外研究結(jié)果一致：早期康復(fù)可縮短住ICU 時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量［3,9］。多學(xué)科協(xié)作模式可以結(jié)合各個(gè)?？铺亻L(zhǎng)，綜合評(píng)估患者的疾病狀態(tài)，根據(jù)患者的病情、肌力和耐受力情況，制訂最適宜的個(gè)性化治療方案，對(duì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉和專業(yè)理療，并取得患者的主動(dòng)參與，從而促進(jìn)患者的康復(fù)。

3.2 多學(xué)科協(xié)作降低了機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生 機(jī)械通氣可使患者活動(dòng)性受限，對(duì)患者軀體功能、精神心理健康和病情轉(zhuǎn)歸等均產(chǎn)生影響，導(dǎo)致患者發(fā)生各種并發(fā)癥，如ICU-AW、VAP、譫妄等，嚴(yán)重影響患者疾病的康復(fù)。Brahmbhatt 等［10］研究顯示，患者一入ICU 就應(yīng)該進(jìn)行早期的功能鍛煉和專業(yè)的物理治療，可以使患者ADL 活動(dòng)能力更強(qiáng)，ICU-AW 發(fā)生率顯著減少。徐建寧等[11]研究顯示：將運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者，可以改善患者的呼吸狀態(tài)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。美國(guó)2013 版《成人ICU 患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理》臨床實(shí)踐指南中指出：早期活動(dòng)能夠有效降低譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間[12]。

本研究顯示：觀察組ICU-CAW、VAP 和譫妄的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果與上述多項(xiàng)研究相一致，說明在ICU 醫(yī)生、ICU 專科護(hù)士、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師組成的多學(xué)科協(xié)作早期運(yùn)動(dòng)治療小組的共同協(xié)作下，對(duì)患者治療方案、軀體功能、心理狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)水平進(jìn)行綜合評(píng)估，提供專業(yè)的、可行的運(yùn)動(dòng)方案，促進(jìn)了早期運(yùn)動(dòng)的有效實(shí)施，從而降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

ICU-AW 是危重癥患者常見的并發(fā)癥，多學(xué)科協(xié)作模式以多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，團(tuán)隊(duì)成員各有所長(zhǎng)，分別對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)健康狀況進(jìn)行評(píng)估，并提出切實(shí)可行的措施，多學(xué)科人員的參與，保證了患者能得到及時(shí)、全面、有效的治療、護(hù)理和康復(fù) ，促進(jìn)了早期運(yùn)動(dòng)的實(shí)施，降低了ICU 獲得性衰弱的發(fā)生，促進(jìn)了患者的康復(fù)。