孔輕輕 沙永生

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

肺癌患者術(shù)后因疼痛不敢深呼吸、咳嗽排痰及早期活動(dòng)，可增加肺不張、肺感染、心血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生[1，2]，圍術(shù)期急性疼痛控制不足可以導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛[3]，甚至致死、致殘等危害[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。盡管世界衛(wèi)生組織、美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)的臨床實(shí)踐指南指出了有效疼痛管理的策略，但目前國(guó)內(nèi)外研究表明，對(duì)于術(shù)后有效疼痛管理的策略未能在臨床中得到廣泛應(yīng)用[5，6]，術(shù)后仍有超過(guò)75%的患者經(jīng)歷中重度疼痛，80%的患者反映鎮(zhèn)痛不足[7，8]。研究表明術(shù)后疼痛管理不到位，很大程度上是由于疼痛教育不到位[9]。目前臨床上對(duì)疼痛的健康教育缺乏趣味性，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和信息化的發(fā)展，健康教育也應(yīng)向多元化發(fā)展。本研究嘗試采用漫畫(huà)、視頻播放、知識(shí)講座的多元化形式，對(duì)肺癌術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1 至10月行手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者200 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，能正確理解視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）的患者；②CT示無(wú)肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未侵犯周?chē)鞴僬撸虎蹮o(wú)心、肝、腎等主要臟器功能障礙者；④既往無(wú)疼痛經(jīng)歷，無(wú)鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏史者；⑤未曾接受過(guò)肺部手術(shù)或放化療者；⑥患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)肺感染、肺栓塞、呼吸衰竭、心衰、支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥者[10]。按照時(shí)間順序分組，2017年1 至 5月的 100 例為對(duì)照組，2017年6至10月的100 例為觀察組。

1.2 研究方法 兩組患者均給予全身麻醉誘導(dǎo)用藥；術(shù)后72 h 內(nèi)均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 （Patient controlled intravenous analgesia，PCIA），其藥物配制與參數(shù)設(shè)置均相同； 術(shù)后第1 天起均給予氟比洛芬酯100mg 靜脈輸注q12 h，持續(xù)3 天；患者疼痛評(píng)分為4～6 分及以上，難以忍受時(shí)，遵醫(yī)囑給予嗎啡10mg ih；責(zé)任護(hù)士分別于入院時(shí)、術(shù)前1 天、術(shù)后返回病房后至出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛教育。

1.2.1 對(duì)照組 采用現(xiàn)有的健康教育方案，對(duì)患者及家屬進(jìn)行口頭宣教，發(fā)放普通黑白宣教手冊(cè)。內(nèi)容包括：術(shù)后疼痛原因，疼痛控制不足的危害，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用及不良反應(yīng)如何應(yīng)對(duì)等。

1.2.2 觀察組 采用自制漫畫(huà)式彩色版宣教手冊(cè)、視頻及疼痛知識(shí)講座等多元化形式，對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛教育。

1.2.2.1 漫畫(huà)式彩色版宣教手冊(cè)及視頻的制作 本研究以美國(guó)疼痛協(xié)會(huì) （APS） 和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）發(fā)布的《術(shù)后疼痛管理指南》2016 版[8]；加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）發(fā)布的《最佳護(hù)理實(shí)踐指南：疼痛評(píng)估與管理》2013 版[11]；美國(guó)臨床指南網(wǎng)站（NGC）發(fā)布的《老年患者急性疼痛管理指南》2016 版[12]為參考，由 3 名主管護(hù)師共同編制，經(jīng)過(guò)疼痛管理培訓(xùn)的護(hù)士長(zhǎng)及主任醫(yī)師修改，制定了《圍手術(shù)期疼痛知識(shí)手冊(cè)》。內(nèi)容包括：術(shù)后疼痛原因；疼痛管理流程；疼痛控制目標(biāo)；疼痛控制不足的后果；疼痛如何評(píng)估；疼痛如何報(bào)告；PCIA 泵的原理及應(yīng)用方法；鎮(zhèn)痛藥物如何應(yīng)用，有何不良反應(yīng)及如何應(yīng)對(duì)；非藥物鎮(zhèn)痛方法；出院后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用方法等。

將《圍手術(shù)期疼痛知識(shí)手冊(cè)》文字材料改編成彩色漫畫(huà)圖譜，采用通俗易懂的語(yǔ)言，以一名身患肺癌的老大爺為主人公，講述了其從入院、術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)室階段、術(shù)后重癥室階段、術(shù)后轉(zhuǎn)出重癥室及出院前階段的故事，其中穿插著疼痛相關(guān)知識(shí)。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員演示，經(jīng)錄制、剪輯、配音，圖片并輔助文字解說(shuō)、旁白等制成視頻，并經(jīng)3位護(hù)理及醫(yī)療專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2.2 多元化健康教育方案的實(shí)施 ①入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者及家屬對(duì)疼痛的了解程度，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化教育，包括如何正確評(píng)估疼痛，鼓勵(lì)并教會(huì)患者正確表達(dá)疼痛等。發(fā)放漫畫(huà)手冊(cè)，每天下午14:00～15:00 病房電視播放視頻，視頻播放期間，責(zé)任護(hù)士及時(shí)對(duì)患者及家屬提出的疑問(wèn)進(jìn)行詳細(xì)講解。②術(shù)前1 天，對(duì)即將手術(shù)的患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)講座，包括術(shù)后出現(xiàn)疼痛的原因，疼痛控制的目標(biāo)，疼痛控制不足的危害，多模式預(yù)防性鎮(zhèn)痛的方案，鎮(zhèn)痛藥物的作用及副作用，不良反應(yīng)的解決方法等，并進(jìn)行詳細(xì)的講解和答疑。③手術(shù)全麻清醒后至出院前，根據(jù)患者的情況，責(zé)任護(hù)士隨時(shí)向患者及家屬進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化疼痛教育，包括鎮(zhèn)痛藥物及PCIA 的應(yīng)用，如何應(yīng)對(duì)惡心嘔吐便秘等不良反應(yīng)，非藥物鎮(zhèn)痛方法等。④出院前1 天，根據(jù)患者的疼痛情況，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬講解出院后鎮(zhèn)痛藥物使用注意事項(xiàng)等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者疼痛知識(shí)水平 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[9]，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，包含兩部分：①一般資料包括患者的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度等；②患者對(duì)疼痛知識(shí)的了解情況，共8 個(gè)條目，每個(gè)條目4 個(gè)選項(xiàng)：不知道，基本知道，大部分知道，完全知道，分別為1～4分，總分為8～32 分，得分越高表明研究對(duì)象疼痛知識(shí)水平越高。該問(wèn)卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.886，內(nèi)部一致性效度 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.763，重測(cè)信度為0.833，具有良好的信效度[9]。入院時(shí)及出院前，由研究者對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)前后的問(wèn)卷調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度 采用VAS 評(píng)價(jià)兩組患者全麻清醒后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 的疼痛程度[13，14]。VAS 分值介于 0～10 分，0 分為無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為不可忍受的劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，人口社會(huì)學(xué)資料等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，疼痛評(píng)分、疼痛知識(shí)得分等計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者一般資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 疼痛知識(shí)得分比較 結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者疼痛知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者在“除了止疼藥，還有其他止疼方法”方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.204），其余方面，觀察組患者疼痛知識(shí)得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后疼痛程度比較 結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后6 h、72 h 疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.454），觀察組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），見(jiàn)表3。采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組的組間效應(yīng)及時(shí)間效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），干預(yù)與時(shí)間因素不存在交互效應(yīng)（P=0.472），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 多元化健康教育能有效提高肺癌患者的疼痛認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組患者均缺乏疼痛知識(shí)，知曉情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)多元化健康教育后，干預(yù)組患者出院前的疼痛知識(shí)得分明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15,16]。分析原因，在臨床工作中疼痛教育主要由護(hù)士承擔(dān)，護(hù)士大多數(shù)是通過(guò)學(xué)術(shù)期刊，專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座，臨床實(shí)踐，崗前培訓(xùn)等途徑學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)知識(shí)，缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性[17]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)患者進(jìn)行的疼痛教育還不夠規(guī)范、系統(tǒng)[18]，現(xiàn)有的疼痛教育形式單一，信息量大，患者及家屬對(duì)其記憶和理解程度受限，影響了健康教育的效果。本研究在積極循證的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐，制定了疼痛教育手冊(cè)，將專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言文字描述的知識(shí)改編為漫畫(huà)手冊(cè)和視頻短片，以動(dòng)態(tài)連續(xù)、直觀形象、圖文并茂的形式展示出來(lái)，不僅有助于患者理解及掌握疼痛治療與護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，直觀的認(rèn)識(shí)疼痛控制的益處；而且發(fā)揮了可重復(fù)性、標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)點(diǎn)，避免了護(hù)士因知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊以及溝通能力不同而導(dǎo)致的差異，提高了護(hù)理健康教育的有效性，有效的提高了患者的疼痛知識(shí)水平。

表2 兩組患者干預(yù)前后疼痛知識(shí)得分比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后疼痛知識(shí)得分比較（）

項(xiàng)目 干預(yù)前 t P 干預(yù)后 t P觀察組（n=100） 對(duì)照組（n=100） 觀察組（n=100） 對(duì)照組（n=100）手術(shù)后疼痛是避免不了的 2.14±1.00 2.12±0.86 0.152 0.879 2.51±1.06 2.17±0.88 2.473 0.014手術(shù)后疼痛可導(dǎo)致許多并發(fā)癥 2.16±1.11 2.29±0.91 0.906 0.366 2.56±1.15 2.26±0.96 2.004 0.046術(shù)后疼痛是疾病變得不好的現(xiàn)象 2.16±0.98 2.18±0.88 0.152 0.880 2.62±1.09 2.23±0.85 2.491 0.014止疼藥沒(méi)有辦法控制術(shù)后疼痛 2.19±0.98 2.21±1.02 0.141 0.888 2.52±1.10 2.23±0.85 2.090 0.038止疼藥要很容易成癮 1.85±0.88 1.87±0.81 0.167 0.868 2.55±0.99 2.11±1.03 3.076 0.002止疼藥會(huì)引起很多不良反應(yīng) 2.05±0.88 2.03±0.94 0.156 0.877 2.88±1.09 2.39±0.96 3.378 0.001止疼藥應(yīng)該留在最疼時(shí)打 2.04±0.85 2.06±0.85 0.166 0.868 2.49±1.05 2.13±0.88 2.624 0.009除了止疼藥，還有其他止疼方法 2.19±1.04 2.24±0.87 0.369 0.712 2.46±1.07 2.26±1.15 1.274 0.204總分 16.78±3.00 17.00±3.36 0488 0.626 20.59±4.07 17.81±3.27 5.328 <0.001

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較（）

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分比較（）

組別 例數(shù) 6 h 12 h 24 h 48 h 72 h F 時(shí)間 P F 干預(yù) P F 交互 P觀察組 100 4.66±0.92 4.02±0.96 3.77±0.93 2.52±0.75 2.52±0.82 18.584 ＜0.001 185.718 ＜0.001 1.262 0.284對(duì)照組 100 4.75±0.77 4.33±1.00 4.10±1.06 2.81±1.04 2.58±0.92 t 0.748 2.237 2.341 2.262 0.485 P 0.454 0.026 0.020 0.025 0.628

3.2 多元化健康教育能有效減輕肺癌患者術(shù)后的疼痛程度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者在術(shù)后12 h、24 h、48 h 的疼痛程度明顯低于對(duì)照組，兩組組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18,19]，可能與患者疼痛認(rèn)知提高有關(guān)。當(dāng)患者疼痛時(shí)，會(huì)準(zhǔn)確的表達(dá)其疼痛級(jí)別，及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)實(shí)施合理的鎮(zhèn)痛措施而緩解疼痛，進(jìn)而患者對(duì)疼痛的認(rèn)知會(huì)進(jìn)一步發(fā)生改變，有助于疼痛管理的連續(xù)性，使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著提高。在時(shí)間效應(yīng)方面，兩組患者的疼痛程度均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明隨著時(shí)間的推進(jìn)，患者的疼痛程度也逐步得到緩解。分析原因，肺癌患者術(shù)后疼痛主要來(lái)自術(shù)中手術(shù)器械對(duì)胸壁切口肋間神經(jīng)的擠壓、損傷以及術(shù)后留置胸腔引流管頭端對(duì)胸壁神經(jīng)的刺激[20]，隨著胸腔引流管的拔除，患者的疼痛也隨之得到緩解。此外，本研究顯示干預(yù)與時(shí)間因素間不存在交互效應(yīng)，分析原因可能是因?yàn)榻逃梢允够颊咛弁粗R(shí)更新，然而并不一定改變患者對(duì)疼痛治療的信念及行為，與相關(guān)研究結(jié)果一致[21]。

疼痛教育是影響肺癌術(shù)后患者疼痛管理的關(guān)鍵因素，本研究從疼痛教育的內(nèi)容、方法、形式等方面進(jìn)行了改進(jìn)，有效提高了患者的疼痛知識(shí)水平，有助于緩解患者的術(shù)后疼痛程度。本研究由于干預(yù)時(shí)間較短，未從患者疼痛的信念及行為角度進(jìn)行分析，今后需延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間繼續(xù)深入研究。