劉清華 陶靜

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

2013年中國(guó)糖尿病及糖尿病前期最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示[1]，中國(guó)成人糖尿病患病率為10.9%，糖尿病前期流行率為35.7%，糖尿病防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。糖尿病是一種慢性終身性疾病，患者需要通過長(zhǎng)期的自我管理，以控制血糖穩(wěn)定，在一定程度上影響患者的生活，從而可能導(dǎo)致其有思想負(fù)擔(dān)和心理壓力，極易產(chǎn)生心理痛苦[2]。糖尿病心理痛苦（Diabetes Distress, DD）是一種不同于抑郁的情感障礙，是糖尿病患者對(duì)糖尿病的診斷、并發(fā)癥的潛在威脅、自我管理的行為要求（監(jiān)測(cè)血糖、堅(jiān)持飲食和規(guī)律活動(dòng)等）、接受治療以及社會(huì)支持不足等幾個(gè)方面的負(fù)性情緒反應(yīng)[3]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療依從性，增加患者致殘率和病死率等[4]。國(guó)外相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，DD的發(fā)生率為 18%～45%，18 個(gè)月的發(fā)生率為 38%～48%[5]，而國(guó)內(nèi)張潔等[6]的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者的疾病痛苦發(fā)生率高達(dá)58.89%。同時(shí)，有研究指出[7]，年齡小于40 歲的初發(fā)2 型糖尿病患者更容易產(chǎn)生心理痛苦。張潔等[6]研究發(fā)現(xiàn)，心理痛苦與年齡呈負(fù)相關(guān)，年齡越小其心理痛苦越高，其中中青年人群易出現(xiàn)心理痛苦，原因可能為年輕患者一般是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱，糖尿病治療和病情控制對(duì)其生活和工作上的社交活動(dòng)產(chǎn)生一定的限制，導(dǎo)致工作能力降低，收入減少，加上長(zhǎng)期的治療增加了經(jīng)濟(jì)支出，都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)DD。陳玉鳳等[2]指出，糖尿病教育是減輕DD 的有效措施。而微信作為一種新型的可通過語音、圖片、多媒體等多種形式溝通的平臺(tái)，是目前較為流行的線上溝通形式，可以為用戶提供一種新的溝通模式。因此，我院內(nèi)分泌科從2017年開始創(chuàng)建了糖友微信群，對(duì)出院后初發(fā)中青年2 型糖尿病患者采用基于微信群的自我管理教育對(duì)DD 進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至12月在我科住院的初發(fā)中青年2 型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO 2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為初發(fā)糖尿病，年齡18～60 歲；②自愿參加本研究，填寫知情同意書；③具有基本的閱讀和書寫能力；④會(huì)使用微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥的患者；②意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或不能進(jìn)行語言交流的患者; ③合并嚴(yán)重心力衰竭、肺功能衰竭、腫瘤等的患者；④無法正確理解問卷問題者、不能配合完成調(diào)查者； ⑤嚴(yán)重精神障礙的患者。最終選擇82例初發(fā)中青年2 型糖尿病患者，將其隨機(jī)分為觀察組（40 例）和對(duì)照組（42 例）。研究期間觀察組 2 例患者失訪，對(duì)照組4 例失訪，兩組失訪率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.79,P>0.05）。最終兩組完成研究各 38 例患者，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者在住院期間由責(zé)任護(hù)士每天給予糖尿病護(hù)理指導(dǎo)，發(fā)放科室制作的糖尿病健康教育系列三折單，每天下午集中參加一次科室組織的糖尿病知識(shí)小組教育，內(nèi)容包括認(rèn)識(shí)糖尿病、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療、血糖檢測(cè)、足部護(hù)理、糖尿病急慢性并發(fā)癥、心理調(diào)適等，每次30～45 min。出院后遵醫(yī)囑于第3 個(gè)月隨訪，由責(zé)任護(hù)士通過電話隨訪的方式指導(dǎo)患者，對(duì)有焦慮、抑郁等心理問題的患者及時(shí)給予心理疏導(dǎo)。

1.2.1.2 觀察組 觀察組患者在住院期間護(hù)理措施同對(duì)照組，在出院后由研究者成立研究團(tuán)隊(duì)實(shí)施微信延續(xù)護(hù)理干預(yù)。研究團(tuán)隊(duì)由1 名內(nèi)分泌科醫(yī)生4 名糖尿病教育護(hù)士組成，其中2 名護(hù)士具有二級(jí)心理咨詢師資格。研究團(tuán)隊(duì)建立“同濟(jì)好糖友”微信群，1名內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)幫助護(hù)士解決在健康指導(dǎo)中遇到的問題，并及時(shí)解答患者提出的相關(guān)醫(yī)療問題。4名糖尿病教育護(hù)士在患者出院時(shí)指導(dǎo)其加入微信群，建立個(gè)人管理檔案，每天對(duì)微信群內(nèi)糖尿病患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等給予個(gè)體化健康指導(dǎo)，每天編寫并發(fā)布至少1 條糖尿病相關(guān)主題的內(nèi)容，或者轉(zhuǎn)發(fā)1 篇糖尿病相關(guān)知識(shí)的網(wǎng)頁(yè)，或者1 個(gè)糖尿病相關(guān)教育視頻。每天至少1 名教育護(hù)士在線，及時(shí)解答患者的問題。由具有心理咨詢師資格的2 名護(hù)士對(duì)微信群內(nèi)患者于每周一、三進(jìn)行心理健康指導(dǎo)，及時(shí)解答患者的心理困惑，講解心理、情緒對(duì)糖尿病的影響，教給患者采用暗示、轉(zhuǎn)移等方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié)與控制，保持積極的心態(tài)，減少焦慮等負(fù)性情緒。并邀請(qǐng)群內(nèi)自我管理行為好且具有積極心理的患者每周1 次進(jìn)行現(xiàn)身說法，傳授患病體驗(yàn)及應(yīng)對(duì)過程，鼓勵(lì)患者相互交流分享自身經(jīng)驗(yàn)。在門診隨訪階段，研究團(tuán)隊(duì)的護(hù)士指導(dǎo)患者每月門診面對(duì)面隨訪1 次，每次30～60 min，全面評(píng)估患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、心理狀況等，引導(dǎo)患者講述出回歸社會(huì)后生活方式、處理人際關(guān)系中遇到的困惑，幫助患者分析患病后心理狀態(tài)轉(zhuǎn)變的原因，以及對(duì)血糖控制的負(fù)面影響，與患者探討應(yīng)對(duì)技巧，鼓勵(lì)其保持積極健康的心理。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血糖相關(guān)指標(biāo)： 空腹血糖(FBG)、餐后 2 h 血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HAblc)。②DD評(píng)分：DD 測(cè)量采用楊青、劉雪琴翻譯的糖尿病痛苦量表 （Diabetes Distress Scale,DDS）[8]，按 Likert6 點(diǎn)計(jì)分法，從1 分（沒有問題）到6 分（非常嚴(yán)重的問題），共17 個(gè)條目，包括情感負(fù)擔(dān)、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)的痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦4 個(gè)維度總分為102 分，各維度總分分別為：30 分、24 分、30 分和 18分。分?jǐn)?shù)越高表明問題對(duì)患者造成的困擾或心理負(fù)擔(dān)越重。根據(jù)原作者的評(píng)分建議，<2 分為無痛苦，2～3 分為輕度痛苦，≥3 分為中度或中度以上的痛苦。量表總的內(nèi)部一致性信度 Cronbach’s α 系數(shù)為0.951。4 個(gè)維度 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.842、0.951、0.850 和 0.931。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 研究者對(duì)研究團(tuán)隊(duì)成員的護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施、調(diào)查表的調(diào)查流程等進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查前研究者向患者說明研究的目的、意義及答卷方法，取得患者的理解與配合，簽署知情同意書。調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，調(diào)查員保持解釋的一致性。研究者在患者入組時(shí)及出院后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪時(shí)發(fā)放調(diào)查量表，入組的76 例患者均能獨(dú)立完成，填寫后由調(diào)查者檢查遺漏，并立即補(bǔ)填。問卷完成有效率為100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)過正態(tài)性經(jīng)驗(yàn)，服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者干預(yù)前后血糖控制情況比較 干預(yù)前，兩組FBG、PBG、HbAlC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后觀察組 FBG、PBG、HbAlC 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后 FBG、2hPBG、HbAlc 比較（）

表2 兩組干預(yù)前后 FBG、2hPBG、HbAlc 比較（）

HbAlc(%)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 38 8.55±1.88 8.45±2.32 12.51±3.45 10.72±2.66 9.36±1.73 8.87±1.52觀察組 38 8.98±2.11 6.87±1.64 12.38±2.18 8.48±2.17 9.16±1.36 6.97±1.83 t-0.93 3.43 0.19 4.02 0.56 4.92 P 0.36 ＜0.01 0.85 ＜0.01 0.58 ＜0.01 FBG(mmol/L) PBG(mmol/L)組別 例數(shù)

2.3 兩組患者干預(yù)前后心理痛苦得分情況比較 干預(yù)前，兩組心理痛苦總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組心理痛苦總分及各維度得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 基于微信群的自我管理教育可以改善初發(fā)中青年2 型糖尿病患者的血糖控制 隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民生活水平的提高, 糖尿病發(fā)病率逐年升高,患病年齡也呈現(xiàn)低齡化[9]。中青年2 型糖尿病患者正處于人生的黃金時(shí)期，很多患者常常在體檢或者其它原因檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)了糖尿病，大部分患者對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)心理健康的重要性了解不足，尤其是在住院期間經(jīng)過短期的糖尿病教育后，對(duì)糖尿病管理仍然存在很多誤區(qū)和盲區(qū)，以至于在出院后，隨著時(shí)間的推移，逐漸淡忘醫(yī)護(hù)人員的囑咐，在自我管理行為方面采取不科學(xué)的方式，甚至在整個(gè)病程中產(chǎn)生不同程度的緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。孫學(xué)禮等[10]的研究顯示，負(fù)性情感可通過內(nèi)分泌、免疫、神經(jīng)介質(zhì)等系統(tǒng)的功能活動(dòng)而影響到患者的血糖代謝。本研究中結(jié)果顯示，觀察組通過采用微信群對(duì)初發(fā)的中青年糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)的糖尿病自我管理教育，患者的血糖和糖化血紅蛋白水平均得到了改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與康爍等[11]的研究一致。本研究中微信上發(fā)布的糖尿病知識(shí)都是由糖尿病教育護(hù)士自己撰寫或者認(rèn)真篩選的網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容，內(nèi)容較為科學(xué)可信，不容易誤導(dǎo)患者，從而提高了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任。研究團(tuán)隊(duì)的成員實(shí)時(shí)在線，與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的互動(dòng)溝通，及時(shí)解決好患者出院后在生活中遇到的問題，指導(dǎo)患者采取健康的生活方式，為患者提供了有利的心理支持，使其樹立積極正確的信念和態(tài)度。此外，微信群為糖友們提供了互動(dòng)交流平臺(tái)，患者的困惑得以抒發(fā)和解決，并收獲了來自糖友們的心理支持，更有利于其采取積極健康的行為，從而促進(jìn)患者血糖和糖化血紅蛋白達(dá)到血糖控制目標(biāo)。

3.2 基于微信群的自我管理教育可以改善初發(fā)中青年2 型糖尿病患者的DD 水平 DD 是糖尿病患者所特有的、因面對(duì)糖尿病生存生活而產(chǎn)生的一系列負(fù)性情緒反應(yīng)，這種不良的負(fù)性情緒在不同程度上對(duì)糖尿病患者的治療依從性、自我管理行為、血糖控制和生活質(zhì)量造成不良影響[1]。康爍等[11]研究指出，基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理可以改善糖尿病患者的應(yīng)對(duì)方式，減輕患者的負(fù)性心理。本研究結(jié)果顯示，通過基于微信群的自我管理教育，觀察組患者干預(yù)前DD總分為（44.87±10.15）分，干預(yù) 3 個(gè)月后 DD 降至（36.47±13.63）分，其水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）但仍高于國(guó)內(nèi)常模（29.68±11.50），究其原因可能與研究對(duì)象選擇不同相關(guān),本研究的研究對(duì)象為初發(fā)的中青年糖尿病患者，而國(guó)內(nèi)常模中為2型糖尿病患者?；谖⑿湃旱奶悄虿∽晕夜芾斫逃?，教育護(hù)士可以實(shí)時(shí)對(duì)患者的飲食習(xí)慣、生活方式、心理狀態(tài)等各個(gè)方面進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，跟患者一起制定飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和血糖控制目標(biāo)，為患者提供自我管理行為和技能支持，及時(shí)解答患者對(duì)疾病管理存在的困惑，鼓勵(lì)和幫助患者管理糖尿病，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕DD 水平。例如有患者在微信群內(nèi)訴說：大家都說糖尿病飲食要吃七八分飽，我感覺很痛苦，沒吃飽就會(huì)感到很惱火！ 具有心理咨詢師資質(zhì)的教育護(hù)士首先評(píng)估患者的飲食習(xí)慣，了解患者產(chǎn)生相關(guān)心理痛苦的原因，與患者一起制定科學(xué)合適的飲食計(jì)劃，改變其對(duì)糖尿病飲食錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，教授其合理搭配飲食的方法，改變進(jìn)食順序，增加飽腹感食物的攝取等，同時(shí)指導(dǎo)患者采取轉(zhuǎn)移注意力的方法，如讀書、聽音樂、散步等來緩解饑餓等不適感，并鼓勵(lì)微信群內(nèi)有類似經(jīng)驗(yàn)的糖友現(xiàn)身說法，傳授飲食控糖經(jīng)驗(yàn)，成功緩解了該患者的DD。

表3 兩組干預(yù)前后心理痛苦得分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后心理痛苦得分比較（分，）

時(shí)間 組別 例數(shù) 心理痛苦 情感負(fù)擔(dān) 醫(yī)生相關(guān)痛苦 生活規(guī)律相關(guān)的痛苦 人際關(guān)系相關(guān)痛苦干預(yù)前 對(duì)照組 38 45.03±10.52 14.74±3.06 10.05±2.54 13.66±3.28 7.21±1.73觀察組 38 44.08±14.61 15.03±2.79 10.42±2.49 13.92±2.96 7.34±1.775 t 0.32 -0.43 -0.64 -0.37 -0.33 P 0.75 0.67 0.53 0.71 0.74干預(yù)后 對(duì)照組 38 44.87±10.15 14.71±3.09 9.47±3.03 12.45±2.30 7.00±1.89觀察組 38 36.47±13.63 11.82±4.57 7.84±3.75 10.79±3.59 5.18±2.12 t 3.05 3.23 2.09 2.40 3.95 P＜0.01 0.02 0.04 0.02 ＜0.01

綜上所述，基于微信群的自我管理教育可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患之間及時(shí)有效的交流，改善初發(fā)中青年糖尿病患者的血糖控制水平，緩解患者的DD 水平，是一種有效的糖尿病教育管理手段，但本研究中樣本量較少，干預(yù)時(shí)間較短，其改善DD 水平水平的機(jī)制有待進(jìn)一步的探索，今后將擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)研究時(shí)限，繼續(xù)探索基于微信群的自我管理教育對(duì)患者DD水平的影響，更好地為改善DD 水平提供依據(jù)。