汪洋 張華甫 沈傲梅 鄭瑞雙

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

隨著靜脈輸液技術(shù)的快速發(fā)展，靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善以及各地區(qū)靜脈治療專科護(hù)士的培養(yǎng)，靜脈通路護(hù)理門診逐漸成為醫(yī)院?？谱o(hù)理門診的一個(gè)重要分支。有研究表明，PICC 護(hù)理門診的建設(shè)開展使PICC 置管患者導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率從2.94%～8.09% 降至 0.78%～2.67%[1,2]，不僅滿足了患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求，同時(shí)為該領(lǐng)域?qū)I(yè)護(hù)士發(fā)展提供了高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的平臺(tái)和空間[3,4]。天津地區(qū)近年來加大對(duì)各醫(yī)院靜脈通路護(hù)理門診管理力度，取得了一定效果，但是管理效果的評(píng)價(jià)仍缺乏門診護(hù)士的主觀感受。為此，本研究對(duì)天津市25 所二級(jí)以上公立醫(yī)院靜脈通路門診護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查，以全面了解靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)PICC 護(hù)理的認(rèn)知及需求，查找管理過程中存在的問題，為管理部門有針對(duì)性地制定改進(jìn)策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，于2018年4月5 日至29 日在我市設(shè)有靜脈通路護(hù)理門診的25 所二級(jí)以上公立醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在靜脈通路護(hù)理門診工作的護(hù)士；②具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士。調(diào)查對(duì)象均知曉本研究的目的并自愿參與調(diào)查。樣本量的確定以問卷維度數(shù)的10～20 倍原則，本問卷共有5 個(gè)維度，考慮20%的問卷失訪，預(yù)計(jì)樣本量至少60 例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 在廣泛查閱文獻(xiàn)及小組討論的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士PICC 護(hù)理認(rèn)知情況調(diào)查表》。問卷初步制定后進(jìn)行2 輪德爾菲專家函詢修訂量表。選取靜脈治療、護(hù)理管理等領(lǐng)域共10 名專家參加兩輪函詢，專家年齡42～74 歲，平均（50.90±9.09）歲，平均工作年限（30.20±8.72）年，高級(jí)職稱3 名，副高級(jí)職稱4 名，中級(jí)職稱 3 名。專家權(quán)威系數(shù) Cr 為 0.855，內(nèi)容效度指數(shù) CVI 為 0.93（>0.9）。問卷制定后選取20 名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并針對(duì)她們提出的意見對(duì)調(diào)查表再次進(jìn)行修改、調(diào)整，最終確定調(diào)查相關(guān)內(nèi)容。認(rèn)知情況部分量表信效度良好，內(nèi)部一致性信度 Cronbach’s α=0.888。KMO 檢驗(yàn)值為0.868，Bart1ett’s 球形檢驗(yàn)值為 1159.259（P<0.001）。主成分分析法進(jìn)行探索性因子分析，以特征值大于1.0，共提取3 個(gè)公因子，可解釋總變異的67.445%（大于0.4），具有良好的結(jié)構(gòu)效度。各認(rèn)知維度得分與總分之間的相關(guān)性較強(qiáng)（r=0.623～0.881，P<0.001），具有良好的內(nèi)容效度。問卷計(jì)分方式采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，1～5 分分別表示“非常不合理、比較不合理、一般、比較合理、非常合理”。

調(diào)查表除一般資料(包括年齡、工作年限、文化程度、從事靜脈通路護(hù)理門診工作年限等)和護(hù)士對(duì)未來培訓(xùn)的需求(包括培訓(xùn)形式、內(nèi)容、頻率等)之外，包括三個(gè)部分:①護(hù)士對(duì)所在靜脈通路護(hù)理門診管理情況的認(rèn)知情況，包括護(hù)理門診人員配置、門診環(huán)境、布局設(shè)施等，②護(hù)士對(duì)PICC 維護(hù)操作的認(rèn)知情況，包括對(duì)PICC 維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程的掌握情況、所在護(hù)理門診PICC 維護(hù)集束化護(hù)理套餐執(zhí)行情況、PICC維護(hù)監(jiān)測(cè)記錄表的使用情況、對(duì)患者提供相關(guān)知識(shí)健康教育的情況等，③對(duì)PICC 維護(hù)自我能力認(rèn)知評(píng)價(jià)，包括維護(hù)操作能力、健康教育能力、溝通能力、評(píng)估識(shí)別觀察PICC 相關(guān)并發(fā)癥的能力、相關(guān)應(yīng)急事件的處理能力、科研能力、教學(xué)能力等。

1.2.2 資料收集方法 對(duì)各醫(yī)院靜脈治療?？曝?fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括調(diào)查目的和意義，問卷的填寫方法，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)放及回收問卷，檢查問卷質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)數(shù)資料采用頻率、百分比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。認(rèn)知情況總分的組間比較采用單因素方差分析，變量之間的相關(guān)關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析，以經(jīng)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量和相關(guān)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，護(hù)士認(rèn)知情況總分為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料及培訓(xùn)現(xiàn)狀 共發(fā)放問卷114 份，回收有效問卷113 份，有效回收率為99.1%。本次調(diào)查的113 名靜脈專科護(hù)士全部為女性，年齡22～57 歲，平均年齡（36.38±6.99）歲，工作年限 1～37年，平均工作年限為（14.81±7.94）年，從事 PICC年限1～9年，平均（2.46±1.58）年，平均每周維護(hù)時(shí)間為 0.5（0.5，1.25）天，每人每日平均維護(hù)例數(shù) 5（2，9.5）例。其他資料見表1。

表1 天津市25 家醫(yī)院靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士基本情況（n=113）

2.2 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)PICC 護(hù)理認(rèn)知情況

2.2.1 護(hù)士對(duì)靜脈通路護(hù)理門診管理標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知情況結(jié)果顯示，對(duì)門診管理標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知情況調(diào)查部分，得分最高的是管理制度、其次是物品配備，就診流程、環(huán)境布局、人員配備均值較低，其中人員配置情況最低。見表2。

表2 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)門診管理標(biāo)準(zhǔn)情況的認(rèn)知情況（n=113）

2.2.2 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)PICC 護(hù)理自我能力認(rèn)知情況 結(jié)果顯示，在PICC 護(hù)理自我能力評(píng)價(jià)部分，得分最高的是有效溝通能力，其次是維護(hù)操作能力、健康教育能力。均值最低的是科研能力，僅為（2.36±0.846）分。見表3。

表3 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)PICC 護(hù)理自我能力評(píng)價(jià)情況（n=113）

2.2.3 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)PICC 護(hù)理操作認(rèn)知情況 PICC 維護(hù)操作認(rèn)知情況方面，90%以上護(hù)士對(duì)每位患者常規(guī)記錄及日常生活指導(dǎo)。62.8%的護(hù)士認(rèn)為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)操作流程的掌握非常好，僅56.7%的護(hù)士認(rèn)為集束化護(hù)理套餐執(zhí)行情況非常好。見表4。

表4 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)PICC 維護(hù)操作認(rèn)知情況（n=113）

表5 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)未來培訓(xùn)需求情況（n=113）

2.3 靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士對(duì)未來培訓(xùn)需求情況 結(jié)果顯示，門診護(hù)士對(duì)培訓(xùn)的需求形式主要集中在現(xiàn)場(chǎng)及視頻授課，大部分護(hù)士希望每季度或半年1 次接受省市級(jí)靜脈治療培訓(xùn)。見表5。

2.4 護(hù)士認(rèn)知情況的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示有無護(hù)士長(zhǎng)管理、是否接受PICC 培訓(xùn)、不同文化程度的問卷得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），見表6。經(jīng)相關(guān)分析結(jié)果顯示，護(hù)士的問卷得分與年齡、工作年限、從事PICC年限有關(guān)，見表7。將單因素分析和相關(guān)分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，護(hù)士認(rèn)知情況作為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，文化程度和年齡進(jìn)入回歸方程，可解釋認(rèn)知情況總變異的15.9%（R=0.418，R2=0.174，調(diào)整后R2=0.159，P<0.001），見表8。

表6 護(hù)士認(rèn)知情況得分的單因素方差分析結(jié)果（分，）

表6 護(hù)士認(rèn)知情況得分的單因素方差分析結(jié)果（分，）

t/F P是否專職 專職 46 3.29±0.463 0.725 0.470兼職 67 3.23±0.410有無護(hù)士長(zhǎng)管理 無 3 2.81±0.063 -8.217 <0.001有 110 3.26±0.429有無靜療小組 無 4 3.11±0.596 -0.66 0.511有 109 3.25±0.425靜療培訓(xùn) 是 39 3.28±0.468 0.627 0.532否 74 3.22±0.393 PICC 培訓(xùn) 是 52 3.33±0.461 2.215 0.029項(xiàng)目 分組 n images/BZ_36_1607_3019_1677_3080.png否 61 3.15±0.368院內(nèi)培訓(xùn) 是 97 3.24±0.435 0.947 0.346否 16 3.09±0.351文化程度 ?？?16 3.61±0.382 3.831 <0.001本科 97 3.19±0.410職稱 護(hù)士 7 3.33±0.462 2.519 0.062護(hù)師 46 3.14±0.434主管護(hù)師55 3.29±0.410副主任或主任護(hù)師5 3.61±0.430

表7 護(hù)士認(rèn)知情況相關(guān)分析結(jié)果（n=113）

表8 護(hù)士認(rèn)知情況的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 加強(qiáng)專科門診護(hù)士使用和培養(yǎng)，促進(jìn)?？谱o(hù)理門診護(hù)理服務(wù)品質(zhì)化 本次在PICC 護(hù)理自我能力評(píng)價(jià)部分調(diào)查結(jié)果顯示，得分最高的是有效溝通能力（3.50±0.520）分，其次是維護(hù)操作能力（3.46±0.535）分、健康教育能力（3.44±0.533）分，均值最低的是科研能力（2.36±0.846）分。研究表明，護(hù)士專業(yè)知識(shí)的來源一般分為外部培訓(xùn)和內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)積累[5]，其專業(yè)知識(shí)掌握程度受到醫(yī)院PICC 開展情況、培訓(xùn)情況以及年齡、學(xué)歷、工作年限等多重因素影響[6,7]。本研究結(jié)果表明，文化程度越高、年齡越大的護(hù)士在臨床專業(yè)知識(shí)方面，如導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥的處理及應(yīng)急等相對(duì)于文化程度低、年齡小的護(hù)士經(jīng)驗(yàn)更加豐富。調(diào)查中59.29%的護(hù)士為兼職，且大多數(shù)護(hù)士工作年限較低、未參加市級(jí)及以上靜脈治療?？婆嘤?xùn)，可能是其認(rèn)知水平偏低、對(duì)并發(fā)癥的識(shí)別和處理能力及對(duì)患者健康教育有所欠缺的原因。

鑒于專科護(hù)士早期識(shí)別并發(fā)癥、給予適當(dāng)?shù)慕】到逃透深A(yù)對(duì)于降低導(dǎo)管不良事件發(fā)生、提高帶管患者生存質(zhì)量的重要性[8,9]。建議監(jiān)管部門完善靜脈通路護(hù)理門診管理體系建設(shè)，加強(qiáng)護(hù)士的合理培養(yǎng)及使用，將并發(fā)癥的識(shí)別、觀察與處理作為培訓(xùn)考核重點(diǎn)，使其具備豐富的理論知識(shí)、嫻熟的臨床實(shí)踐及應(yīng)急能力。通過有針對(duì)性的健康教育，依據(jù)患者年齡、文化程度、心理狀態(tài)、接受能力實(shí)施個(gè)體化健康教育，既讓患者掌握帶管期間日常生活的注意事項(xiàng)，還應(yīng)教會(huì)患者識(shí)別并發(fā)癥的前驅(qū)癥狀，讓門診護(hù)士一方面為患者提供高質(zhì)量的專業(yè)化服務(wù)，另一方面將最新的靜療理念合理應(yīng)用到臨床工作中，從而提升靜脈護(hù)理服務(wù)品質(zhì)。

3.2 持續(xù)更新培訓(xùn)知識(shí)體系，通過核心能力培養(yǎng)發(fā)展創(chuàng)新型?？谱o(hù)理隊(duì)伍 本研究顯示，僅有40.71%的護(hù)士為PICC 專科護(hù)士，大部分靜脈通路護(hù)理門診護(hù)士仍為普通護(hù)士，隨著國(guó)內(nèi)腫瘤、靜脈治療、傷口、造口、癌痛護(hù)理等領(lǐng)域的學(xué)科發(fā)展和?？谱o(hù)士培養(yǎng)[10]，醫(yī)院建立多元化的?？谱o(hù)理門診成為延續(xù)護(hù)理服務(wù)的主要形式，因此，未來發(fā)展需要更多掌握各種核心能力的?？谱o(hù)士。目前大多省市專科護(hù)士培訓(xùn)大綱仍參照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2007年頒布的《?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱》，該大綱缺乏對(duì)人文素養(yǎng)、評(píng)判思維、創(chuàng)新能力和溝通能力等方面的培養(yǎng)[11,12]，僅有少數(shù)地區(qū)將循證護(hù)理研究與培訓(xùn)納入?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系[13-15]。本次調(diào)查中，靜脈通路門診護(hù)士自我能力評(píng)價(jià)得分偏低的是質(zhì)量改善能力、教學(xué)能力、科研能力，其中科研能力分值最低，大部分護(hù)士對(duì)護(hù)理科研知識(shí)有較大需求，建議在為患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，加大對(duì)科研、教育能力的培訓(xùn)，持續(xù)更新?？谱o(hù)士培訓(xùn)的知識(shí)體系，在為患者提供專業(yè)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為基礎(chǔ)上，兼顧領(lǐng)導(dǎo)能力、教育能力、科研能力的系統(tǒng)化培養(yǎng)，逐步推動(dòng)整個(gè)專科護(hù)理隊(duì)伍的發(fā)展。

3.3 完善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)靜脈通路護(hù)理門診管理同質(zhì)化 結(jié)構(gòu)面管理體系、標(biāo)準(zhǔn)、制度、設(shè)備等是保證質(zhì)量管理的基礎(chǔ)[16]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)門診管理制度和物品配備的認(rèn)知程度最高，其次是物品配備，對(duì)就診流程、環(huán)境布局、人員配備均值較低，其中人員配置的認(rèn)知度最低。分析其原因，與區(qū)域質(zhì)量管理基礎(chǔ)有較大關(guān)系。近年來，市級(jí)護(hù)理質(zhì)控中心以培養(yǎng)靜脈治療等?？谱o(hù)理人才為基礎(chǔ)，加大對(duì)各醫(yī)院靜脈通路護(hù)理等?？谱o(hù)理門診管理力度，于2016年制定了《靜脈通路護(hù)理門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》[17]正式在全市培訓(xùn)應(yīng)用。該標(biāo)準(zhǔn)在環(huán)境布局方面僅要求置管室、維護(hù)室相對(duì)獨(dú)立，未對(duì)建設(shè)位置、建筑面積、整體布局等方面做詳細(xì)規(guī)定； 人員配備方面僅按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2014年頒布的靜脈治療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于操作人員進(jìn)行資質(zhì)要求[18]，但是目前國(guó)內(nèi)尚沒有專科護(hù)理門診的人員配備標(biāo)準(zhǔn)，因此，該標(biāo)準(zhǔn)也未涉及護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)；就診流程方面在該標(biāo)準(zhǔn)中未提及，各醫(yī)院仍以院內(nèi)門診就診流程為主，掛號(hào)方式、收費(fèi)方式、等待時(shí)間等在醫(yī)院間有較大差異。因此，護(hù)士對(duì)于以上內(nèi)容認(rèn)知度仍有不足，提示管理部門未來應(yīng)繼續(xù)開展相關(guān)研究，對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂和細(xì)化，使靜脈通路護(hù)理門診人員配備充足、環(huán)境布局合理、操作物品齊全、操作流程規(guī)范，進(jìn)一步推動(dòng)靜脈通路護(hù)理門診護(hù)理質(zhì)量向標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究對(duì)天津市25 所醫(yī)院的靜脈通路護(hù)理門診護(hù)理人員進(jìn)行了調(diào)查，雖然靜脈通路護(hù)理門診已經(jīng)在全市全面開展，但門診的人員配置、環(huán)境布局、專業(yè)培訓(xùn)等方面還有待提高，特別是對(duì)于靜脈治療護(hù)理門診?？谱o(hù)士的系統(tǒng)化培訓(xùn)需要進(jìn)一步深入。調(diào)研結(jié)果對(duì)管理部門制定有效的改進(jìn)策略、提升靜脈治療?？谱o(hù)理門診服務(wù)質(zhì)量水平、促進(jìn)?？谱o(hù)理隊(duì)伍建設(shè)有著重要的意義，同時(shí)有利于靜脈通過護(hù)理門診的規(guī)范化、同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，滿足患者多元化需求，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。