吳波濤 溫安延 徐學斌 左程 陳萍萍 趙守美 單寶昌

腦血管疾病是常見的神經系統疾病，對人類身體健康有較大的威脅，高血壓性腦出血是腦血管疾病的常見類型，其是由腦血管破裂后血液進入腦實質引起的自發(fā)性出血[1]。該病發(fā)病急，病情較重，大部分患者伴有神經功能障礙，致殘率及病死率較高，對患者健康乃至生命產生嚴重危害。白細胞介素-12（interleukin-12，IL-12）、白細胞介素-27（interleukin-27，IL-27）均屬于白細胞介素-12家族成員，主要由活化的單核細胞、巨噬細胞產生，可促進黏附分子、細胞因子等表達，引起繼發(fā)性腦損傷[2]。補體C1q腫瘤壞死因子相關蛋白3（C1q tumor necrosis factor-related protein 3，CTRP-3）是一種新的脂肪因子，與脂聯素有高度同源性，其參與糖脂代謝、炎癥反應、血管新生、細胞凋亡、心室重塑等生理過程，其可能通過發(fā)揮促血管生成作用，進而抵抗腦出血繼發(fā)性損傷，但關于CTRP-3與腦出血腦損傷的相關研究很少[3]。 D-二聚體（D-dimer，D-D）是凝血功能指標之一，當發(fā)生腦出血時，血液循環(huán)障礙，凝血因子被激活，會導致凝血功能異常，因此D-D水平會異常變化。 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 與腦出血的發(fā)展過程有密切關系，通過研究其水平變化，可對患者病情及預后提供參考依據。本研究主要探討血清IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 水平與腦出血患者預后的相關性，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取自2016年7月至2018年5月于東營市人民醫(yī)院神經外科住院治療的106例高血壓性腦出血患者為腦出血組，選取同期進行體檢的健康志愿者80人為對照組。納入標準：（1）符合2010年美國《成人自發(fā)性腦出血診斷標準》[4]；（2）經過 CT證實，有明確的神經系統定位體征；（3）均為首次出血；（4）發(fā)病24 h 以內；（5）無腦卒中史。 排除標準：（1）動脈瘤、外傷等引起的繼發(fā)性腦出血；（2）合并有嚴重心肝腎等功能障礙；（3）急慢性感染者；（4）惡性腫瘤；（5）凝血功能障礙；（6）自身免疫性疾??；（7）妊娠期及哺乳期婦女。腦出血組患者中，男性64例，女性42例，年齡范圍 43～72 歲，年齡（57.36±8.51）歲。腦出血部位：基底節(jié)出血56例，丘腦出血21例，腦葉出血18例，混合出血11例；根據GCS評分將患者分為：GCS≥13分 29例，GCS 9～12分 61例，GCS≤8分 16例；根據美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）分為：NIHSS＞12 分 31例，NIHSS≤12分75例。根據入院后隨訪3個月的改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）評分對患者的預后進行評估，分為預后良好組85例（mRs評分≤2分）及預后不良組21例（mRs評分＞2分）。對照組中男性49例，女性31例，年齡范圍42～73歲，年齡（57.96±9.01）歲。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。2組患者性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

二、研究方法

腦出血組患者分別在入院后第2天清晨、治療結束后的清晨，抽取靜脈空腹血4 mL，以3000 r/min速度（離心半徑10 cm），離心15 min，分離獲得血清，保存于-80℃。采用酶聯免疫吸附法（enzymelinked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清 IL-12、IL-27、CTRP-3，試劑盒來自美國R&D公司，D-D采用免疫比濁法檢測，試劑盒來自安徽伊普諾康生物工程有限公司，檢測設備為美國THERMO FISHER Multiskan FC酶標儀。同時進行GCS評分、NIHSS評分、mRs評分的評估。

三、評分標準

（1）GCS評分[5]：內容包括睜眼反應、語言反應、肢體運動3個方面，其總分為昏迷指數，滿分15分，分數越低，昏迷程度越重。其中GCS≥13分為輕度昏迷，GCS 9～12分為中度昏迷，GCS≤8分為重度昏迷；（2）NIHSS 評分[6]：包括 15 個項目，意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥，輕型 0～15 分，中型 16～30 分，重型 31～45 分。NIHSS評分越高，神經功能缺損越嚴重，表示腦損傷程度越嚴重；（3）mRs評分：用于評價患者的殘疾程度及日常生活依賴程度，分為0～6分7個等級，分數越高，患者的殘疾程度和日常生活依賴程度越高。

四、統計學分析

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，血清生化指標（IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D）等計量資料，以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，3組間均數比較采用方差分析（F檢驗），進一步2組間比較采用SNK-q檢驗；各血清生化指標與腦出血GCS評分和NISHH評分相關性分析采用Pearson相關性分析。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、2 組患者 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 水平的比較

腦出血組IL-12、IL-27、D-D水平顯著高于對照組，CTRP-3顯著低于對照組，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 2 組患者 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 水平的比較

二、不同GCS評分、不同NIHSS評分、不同預后患者 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 水平的比較

隨著GCS評分降低，腦出血患者的IL-12、IL-27、D-D水平不斷升高，CTRP-3不斷降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；NIHSS＞12 分患者的 IL-12、IL-27、D-D水平顯著高于NIHSS≤12分患者，CTRP-3顯著低于NIHSS≤12分患者，差異有統計學意義（P＜0.05）； 預后良好患者IL-12、IL-27、D-D水平顯著低于預后不良患者，CTRP-3顯著高于預后不良患者，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

三、各血清生化指標與腦出血患者GCS評分、NIHSS評分的相關性

經過 Pearson 相關性分析，IL-12、IL-27、D-D 與腦出血患者GCS評分呈負相關（r=-0.604、-0.611、-0.586，均P=0.000），CTRP-3與GCS評分呈正相關（r=0.594，P=0.000）；IL-12、IL-27、D-D 與 NIHSS 評分均呈正相關 （r=0.589、0.614、0.581， 均P=0.000），CTRP-3 與其呈負相關（r=-0.587，P=0.000）（圖 1）。

表2 不同GCS評分、NIHSS評分及不同預后患者IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 水平的比較

圖1 血清IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D水平與腦出血患者GCS評分、NIHSS評分的相關性分析

討 論

高血壓腦出血是臨床常見病，出血形成的血腫會因為壓迫對周圍神經組織造成損傷，其還可破壞血腦屏障，腦組織損傷會釋放出趨化因子，進而介導大量炎癥細胞聚集黏附在損傷組織，分泌的炎癥因子可加重炎癥反應，進一步導致神經組織損傷[7]。國外有研究表明，高血壓腦出血后可釋放大量炎癥因子，并促進氧自由基、水解酶等神經毒性物質釋放，提高白細胞黏附因子、細胞因子等表達，引起繼發(fā)性腦損傷[8]。 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 均與腦出血的發(fā)展過程有密切關系，本文主要研究其與腦出血患者預后的相關性，以期對患者病情及預后提供參考依據。

IL-12、IL-27是重要的炎性因子，主要生物學功能是調節(jié)自然殺傷（natural killer，NK）細胞活化、T細胞增殖以及細胞因子的分泌等[9]。IL-12可誘導NK細胞產生IFN-γ，并與其他細胞因子產生協同作用，使NK細胞產生IFN-γ的作用增強；IL-27可誘導TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子的表達，級聯放大炎癥反應[10]。史春雷[11]研究表明，老年顱腦損傷患者CT圖像評分與血清中IL-12表達特征及與預后的相關。朱占勝等[12]研究表明，顱腦損傷患者存在不同程度的炎癥反應，IL-27水平與顱腦損傷程度密切相關，高IL-27水平提示腦組織損傷嚴重，預后不良。

CTRP-3是CTRP超家族成員之一，與脂聯素結構高度同源，都具有N端信號肽、C端C1q樣球狀結構域、中間短的可變區(qū)以及膠原樣結構域，因此兩者具有許多類似的生理活性，其中CTRP-3的促血管新生作用可能與腦出血患者腦損傷有關[13]。CTRP-3過表達可減輕腦出血患者腦水腫的程度，保護血腦屏障，改善神經功能。汪少華[14]研究表明，CTRP-3可能通過AMPK/HIF-1α/VEGF信號通路發(fā)揮促血管生成作用，進而抵抗腦出血繼發(fā)性損傷。

D-D是一種特異性纖維蛋白降解產物，發(fā)生腦出血時，腦組織釋放一系列細胞因子，激活外源性凝血系統，凝血功能增強，進一步使得纖溶亢進，導致纖維蛋白溶解[15]。李軍等[16]研究表明，D-D可以反映高血壓性腦出血患者的病情嚴重程度，可作為評估高血壓腦出血預后的重要參數。

本研究結果表明，腦出血組IL-12、IL-27、D-D水平顯著高于對照組，CTRP-3顯著低于對照組（P＜0.05）。 說明 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 與高血壓腦出血有關。隨著GCS評分降低，腦出血患者的IL-12、IL-27、D-D 水平不斷升高，CTRP-3 不斷降低（P＜0.05）。NIHSS＞12 分患者的 IL-12、IL-27、D-D 水平顯著高于 NIHSS≤12分患者，CTRP-3顯著低于NIHSS≤12分患者（P＜0.05）。說明患者病情越嚴重，昏迷程度和腦損傷程度越重，IL-12、IL-27、D-D水平越高，CTRP-3水平越低，該4項指標血清水平變化在一定程度上可以反映腦損傷的嚴重程度。另外，預后良好患者IL-12、IL-27、D-D水平顯著低于預后不良患者，CTRP-3顯著高于預后不良患者 （P＜0.05）。提示入院后 IL-12、IL-27、D-D 水平越低、CTRP-3水平越高的患者，其短期預后越好。

經過Pearson相關性分析，腦出血患者GCS評分、NIHSS 評分與 IL-12、IL-27、D-D 均呈正相關，與CTRP-3 呈負相關（P＜0.05）。提示 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D與腦出血患者腦損傷有密切關系，并且還可預測預后情況。分析其原因可能為腦出血患者早期機體存在全身炎癥反應，可釋放出多種炎性相關細胞因子，對腦部造成炎性反應損傷，其中IL-12、IL-27可促進黏附分子及TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子的表達，引起炎癥級聯反應，還可誘導NK細胞產生IFN-γ，進而激活小膠質細胞，導致神經元的凋亡，加重腦水腫及神經元損傷。CTRP-3可通過上調促血管生成因子的表達，促進腦血管生成，減輕腦水腫，保護血腦屏障，減少神經功能缺損，阻止腦出血繼發(fā)性損傷。發(fā)生腦出血后，血小板被激活，凝血功能增強，局部血栓形成，纖溶酶活性提高，溶解纖維蛋白產生D-D，同時血管內皮細胞受損也會激活凝血功能，繼發(fā)纖溶亢進，導致D-D水平升高。因此，通過動態(tài)監(jiān)測腦出血患者 IL-12、IL-27、CTRP-3、D-D 水平變化可以反映病情的嚴重程度及預測預后，對臨床醫(yī)師的診治有重要參考價值。

綜上所述，腦出血患者 IL-12、IL-27、CTRP-3、DD水平與腦損傷程度有密切關系，可提示預后情況。但本研究樣本量有限，還需進一步的大樣本多臨床中心研究。4種指標之間可能還存在一定相關性，共同參與腦損傷的發(fā)展過程，后續(xù)將繼續(xù)研究。