薛航 李文臣 張偉濤 馬晶 萬淑琴 楊洪發(fā)

脊髓穿刺傷是一種十分少見的神經(jīng)外科學(xué)緊急事件，常見于槍械射擊傷、炸彈爆破傷、尖銳物體穿刺及少見的自殺機(jī)制[1,2]。除了火器傷，脊髓穿刺傷一般不會(huì)致命，但往往伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損[3]。此類病例較罕見，國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)此類病例的管理?xiàng)l例，本文報(bào)道1例胸10椎體上緣水平的脊髓穿刺傷且伴有明顯的神經(jīng)功能缺失病例，以期為臨床工作者提供一定的管理建議。

病例資料女性，31歲，于2017年12月因“背部刺傷”于傷后7 h就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科。既往身體健康。體檢：神清語明，雙側(cè)上肢肌力Ⅴ級(jí)；左側(cè)下肢肌力Ⅰ級(jí)，左側(cè)下肢自臍水平線以下感覺減退，右側(cè)下肢肌力Ⅴ級(jí)。生理反射存在，病理反射未引出。胸椎CT示：胸椎曲度正常，約胸10椎體上緣水平椎管區(qū)見條狀極高密度影，大小約2.6 cm×0.6 cm，貫穿脊髓，周圍見放射狀偽影，鄰近約胸9左側(cè)椎板骨質(zhì)不連續(xù)見線狀低密度影（圖1），提示上下有兩處刀刺傷口，長(zhǎng)約2～3 cm。對(duì)患者即刻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中可見血性腦脊液自傷口溢出，刀尖斷端已將部分脊神經(jīng)劃斷，并沿下方刺入胸10椎體（圖2），而后待刀尖斷端充分暴露后用咬骨鉗將其小心拔除。在充分灌洗傷口后用可吸收人工硬膜修補(bǔ)硬脊膜。為了降低異物可能造成的感染，用3%的雙氧水沖洗傷口，術(shù)后給予患者破傷風(fēng)及抗生素，患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能恢復(fù)正常但仍存在感覺障礙。術(shù)后3個(gè)月隨訪，患者最終仍存在左側(cè)下肢自臍水平線以下感覺障礙。

討論非火器性脊髓損傷是臨床上一種十分罕見的急危重癥，由于其損傷部位的特殊性，使得此類疾病具有極高的致殘率[1]。脊髓損傷大多來源于車禍或者高空墜落造成的復(fù)合傷，聯(lián)合國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)中顯示僅有約1%的脊髓損傷來自于刀刺傷[4]。損傷的脊髓多為不完全的脊髓損傷（脊髓半切綜合征），臨床上多以不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)[4]。正確、合理、恰當(dāng)?shù)闹委煼桨笗?huì)最大程度地減少神經(jīng)功能缺損，減輕患者痛苦[5]。目前對(duì)于脊髓穿刺傷的外科學(xué)管理是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的話題，國(guó)內(nèi)外尚無明確的條例來指導(dǎo)此類疾病的治療，本文報(bào)道1例相關(guān)病例，以期為臨床工作者提供一些參考意見。

脊髓穿刺傷作為一種急危重癥，早期采用影像學(xué)檢查是十分必要的。正確、恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查可提供脊髓損傷的部位、情況并能為將來的手術(shù)定位提供依據(jù)[6]。CT由于其操作簡(jiǎn)單、獲得結(jié)果迅速，已被大多數(shù)專家推薦為首選檢查，而對(duì)于顯示脊髓損傷的部位MRI效果是最好的，但由于患者體內(nèi)異物的存在限制其不能實(shí)施此項(xiàng)檢查[7]。本例患者胸椎CT可見胸10椎體上緣水平椎管區(qū)見條狀極高密度影，大小約2.6 cm×0.6 cm，貫穿脊髓，周圍見放射狀偽影，這為患者的進(jìn)一步手術(shù)定位提供了依據(jù)。

圖1 脊髓穿刺傷患者術(shù)前影像學(xué)資料

圖2 術(shù)中視野所見異物

臨床上對(duì)于非火器性脊髓穿刺傷是否進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)是存在爭(zhēng)議的，國(guó)際上也沒有相關(guān)明確管理?xiàng)l例[8,9]。大多數(shù)學(xué)者及專家認(rèn)為，存在以下情況時(shí)可給予急診手術(shù)治療：異物的存在、脊髓壓迫、持續(xù)的腦脊液漏、持續(xù)的血液流出以及嚴(yán)峻的神經(jīng)功能缺失[10]。本病例存在開放性損傷且伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，因此對(duì)其采取急診手術(shù)治療。對(duì)于時(shí)間窗的把握，任何對(duì)患者診斷或治療的延誤都可能造成難以預(yù)料的后果[3]。本例患者自入院后立即完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，為患者提供了最佳的治療時(shí)機(jī)。

在此類病例的臨床管理中，術(shù)后激素及抗生素的應(yīng)用是非常重要的。由于開放傷及異物的存在會(huì)使術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，且這種風(fēng)險(xiǎn)是難以估計(jì)的[11]。早在1965年Wright等[11]報(bào)道了1例因脊髓穿刺傷引起的脊髓膿腫病例，給予患者第三代頭孢菌素以預(yù)防感染。目前，對(duì)于非火器性脊髓穿刺傷是否早期應(yīng)用激素沖擊治療是有爭(zhēng)議的，早期的一些學(xué)者認(rèn)為激素的應(yīng)用可能造成患者免疫系統(tǒng)功能的抑制從而加大患者感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。而Bracken等[12]在1997年報(bào)道中已主張?jiān)缙趹?yīng)用激素治療。本例患者在嚴(yán)格的無菌操作及高等級(jí)的抗生素應(yīng)用下大大降低了感染的幾率，因而采取了早期應(yīng)用激素的治療方案以減輕術(shù)后的脊髓水腫。

由非火器性脊髓穿刺傷引起的并發(fā)癥很多。1965年Wright[13]報(bào)道了1例因脊髓穿刺傷引起的脊髓膿腫病，2001年Kuzeyli等[14]報(bào)道由脊髓穿刺傷引起的尿崩癥及糖尿病，2000年Kulkarni等[15]報(bào)道1例由脊髓穿刺傷引起的漸進(jìn)性神經(jīng)功能缺失。雖然由脊髓穿刺傷引起的并發(fā)癥有很多，但是在本例患者中并未出現(xiàn)，可能緣于適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后抗生素的預(yù)防治療以及激素沖擊抗脊髓水腫的應(yīng)用。

綜上所述，面對(duì)非火器性脊髓穿刺傷患者，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）完善相關(guān)的影像學(xué)檢查；（2）嚴(yán)格把握時(shí)間窗，爭(zhēng)取在傷后12 h內(nèi)手術(shù)治療；（3）及時(shí)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，且所應(yīng)用的抗生素能透過血腦屏障。由于此類病例的罕見性、危害的嚴(yán)重性以及損傷部位的特殊性，未來仍需相關(guān)專家規(guī)范其臨床治療流程，將此類疾病的危害性降到最低。