李樹志 周軍 趙月明 岳修臣 孫許林 趙鵬 劉杰 張鵬

自發(fā)性顱內(nèi)出血（非創(chuàng)傷性腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血），是一種嚴(yán)重的腦卒中，常常會(huì)導(dǎo)致超過50%的病例死亡或嚴(yán)重殘疾，出血的主要形式包括高血壓引起的腦出血（hypertensive intracranial hemorrhage HICH）、腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）相關(guān)腦出血（CAA-related hemorrhage，CAAH）[1]。

已有研究表明載脂蛋白E（apolipoprotein E，APOE）的基因多態(tài)性與CAAH的發(fā)生有關(guān)，但迄今的研究結(jié)果并不一致，仍存在爭(zhēng)論。Greenberg等[2]發(fā)現(xiàn)，CAAH患者的ε4等位基因頻率明顯高于深部腦出血患者或正常非癡呆人群。然而，另外一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，ε2等位基因在CAAH患者中頻率較高[3]。2014年發(fā)表的一項(xiàng) Meta分析顯示，ε4等位基因與CAAH發(fā)病有明顯關(guān)聯(lián)性，而ε2等位基因經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無明顯相關(guān)性[4]。本研究通過比較分析137例患者APOE等位基因的頻率，以進(jìn)一步明確APOE等位基因和CAAH的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取高密市人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2015年3月至2018年1月收治的87例腦出血患者為研究對(duì)象，其中術(shù)后病理支持的、可能與CAA相關(guān)的腦出血患者36例（CAAH組），同期原發(fā)性HICH患者51例（HICH組）。選取同期門診非心腦血管疾病健康體檢者50例為對(duì)照組。分組情況：（1）CAAH組：符合Greenberg等[2]制定的CAAH診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性13例，女性 23例，年齡范圍 56～97歲，年齡（72.3±5.9）歲；（2）HICH 組：符合 1995 年中國(guó)腦出血診治指南[5]。其中男性20例，女性31例，年齡范圍36～80歲，年齡（61.1±4.9）歲；（3）對(duì)照組：男性 19 例，女性31 例，年齡范圍 35～78 歲，年齡（55.0±6.2）歲。3 組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象均由患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷、腫瘤、藥物、血液病所致的腦出血者；自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；靜脈竇血栓、動(dòng)靜脈畸形；合并有肝腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。缓喜柎暮Ｄ≌?。

二、方法

用低滲紅細(xì)胞裂解法、白細(xì)胞沉降法、洗滌劑和蛋白酶K法從全血中提取基因組DNA[6]。通過PCR擴(kuò)增已知引物序列的227 bp區(qū)（上游：5’TCCAAGG AGCTGGGCGGCG3’； 下游：5’ACGAATTCCCGCCG CCTGGGTACACTGCC3’），以鑒定APOE等位異構(gòu)體。該區(qū)域位于該基因的第4外顯子，其中包括密碼子 112（核苷酸 3745）和 158（核苷酸 3883），并具有此多態(tài)性[7]。采用限制性內(nèi)切酶CFOI切割擴(kuò)增ε，聚丙烯酰胺凝膠電泳分析，以鑒定APOEε3（Cys-112，Arg-158）、APOEε4 （Arg-112，Arg-158） 和APOEε2（Cys-112，Cys-158）。

等位基因頻率采用平衡法：ε2=APOEε2/2+1/2（APOEε2/3+APOEε2/4）；ε3=APOEε3/3+1/2（APOEε2/3+APOEε3/4）；ε4=APOEε4/4+1/2（APOEε3/4+APOEε2/2）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算各組基因型頻率及等位基因頻率，符合Hardy-Weinberg遺傳平衡法則，應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各研究組之間APOE等位基因的類型和頻率以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

各組之間的基因型頻率見表1。3組研究結(jié)果顯示，APOEε3/ε3 基因頻率最高， 分別為 39%、45%、52%；含 ε3 的雜合子（APOEε3/ε4 和APOEε2/ε3）居中 ；APOEε2/ε2、APOEε4/ε4 和APOEε2/ε4 基 因 型頻率最低。CAAH組患者ε2頻率高于HICH組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3 組的 ε3、ε4等位基因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。在CAAH組中，有11例患者為多發(fā)腦葉出血，其ε2頻率高于單發(fā)腦葉的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表1 載脂蛋白E基因型和等位基因在不同顱內(nèi)出血組和對(duì)照組中的分布[例（%）]

表2 不同組別之間等位基因?qū)Ρ确治?/p>

表3 等位基因在單發(fā)和多發(fā)腦淀粉樣血管病相關(guān)腦出血患者中的分布

討 論

CAA的特點(diǎn)是淀粉樣蛋白（最常見的是β樣淀粉蛋白）沉積在腦內(nèi)和軟腦膜血管中，很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，人們并不確定其臨床意義。1909年，Oppenheim[8]首次說明阿爾茨海默病的病理改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的血管淀粉樣沉積有關(guān)。隨后，Okazaki等[9]于1954年和1979年分別描述了CAA的臨床和組織學(xué)特征，明確了CAA與腦出血存在密切關(guān)聯(lián)。同時(shí)一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，CAAH的風(fēng)險(xiǎn)不斷增大，65～74歲為 2.3%，75～84歲為 8.0%，85歲以上者為12.1%[10]。

在病理學(xué)研究中，淀粉樣蛋白在血管壁的沉積是CAA的顯著特征。這種蛋白沉積可導(dǎo)致進(jìn)行性血管病變，最常見的臨床表現(xiàn)為CAAH，這也是CAA導(dǎo)致死亡的最常見原因[11]。CAA相關(guān)腦血管破裂的機(jī)制尚不清楚，但可能涉及血管壁的順應(yīng)性降低、破裂和弱化，導(dǎo)致局灶性壁碎裂和內(nèi)膜損傷。這些過程可能導(dǎo)致微量血液外溢，導(dǎo)致亞臨床點(diǎn)狀出血（腦微出血），或有臨床癥狀的腦葉出血[12]。

APOE是一種含有299個(gè)氨基酸的單鏈多態(tài)糖蛋白，是血漿脂蛋白的重要組成部分，參與其轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝過程。APOE基因呈多態(tài)性改變，以ε2、ε3和ε4等位基因形式存在，可存在 6 種基因型（ε2/ε2、ε2/ε3、ε2/ε4、ε3/ε3、ε3/ε4 和 ε4/ε4），ε3 在人類群體中的基因頻率最高，出現(xiàn)在1/2～2/3的人群中，因此ε2和ε4被稱為突變型[13]。

流行病學(xué)研究表明，APOE基因是CAAH的主要危險(xiǎn)遺傳因素[14]。APOE基因多態(tài)性不僅對(duì)腦出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有重要的預(yù)測(cè)作用，而且還與腦出血的嚴(yán)重程度有關(guān)。Biffi等[15]研究發(fā)現(xiàn)ε2可能與血管改變有關(guān)，在影響腦葉出血的嚴(yán)重程度和臨床進(jìn)程中起著重要作用，可增加患者預(yù)后不良和死亡的幾率，但與深部腦出血之間沒有明確關(guān)聯(lián)。O’Donnell等[16]研究發(fā)現(xiàn)APOE等位基因型為腦葉出血復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。一些學(xué)者研究CAAH的數(shù)據(jù)顯示，ε4等位基因頻率與健康體檢組及其他出血組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。

本研究結(jié)果表明APOEε2等位基因與CAAH有密切聯(lián)系，而HICH組和對(duì)照組的APOEε2等位基因頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前還不清楚ε2參與CAAH的具體原理機(jī)制，可能與APOE和A肽相互作用并影響其聚集和清除能力有關(guān)，有學(xué)者曾指出，CAAH患者與CAA無出血患者之間的主要區(qū)別是出血患者中存在特定的 “CAA相關(guān)的血管病變”[18,19]。擁有ε2可能會(huì)導(dǎo)致淀粉樣血管病變的發(fā)生，CAAH組和HICH組患者進(jìn)行了APOE等位基因型的檢測(cè)，結(jié)果顯示，與ε4相比，ε2等位基因的存在使腦葉出血患者的血腫體積增大，增加血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床治療中，含有ε2基因型的患者腦出血的復(fù)發(fā)性和死亡率均較高。

CAAH常常發(fā)生在年齡較大的群體中，ε2等位基因頻率最高的群體（CAAH患者）也是年齡最大的群體（平均年齡72.3歲）[20]。這一觀點(diǎn)與本研究結(jié)論相同。Cauley等[21]調(diào)查顯示，在870例年齡為65～90歲的婦女中，ε2頻率為8.4%，而473例42～50歲的婦女為5.9%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在年齡較大的患者中ε4頻率較低。

綜上所述，APOE等位基因與CAAH有著強(qiáng)烈而特異的聯(lián)系，這一關(guān)聯(lián)可能揭示了淀粉樣血管破裂的病理生理機(jī)制。CAAH的臨床診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，尤其在神經(jīng)影像學(xué)顯示沒有微出血的情況下，雖然目前APOE基因型的檢測(cè)在CAA診斷中尚沒有明確的作用，但其與CAAH的關(guān)系有許多潛在的臨床意義，值得臨床工作者重視。