劉曾軍　殷少文　詹璇

摘 要 目的：通過監(jiān)測(cè)24 h動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心絞痛患者的臨床療效。方法：收治冠心病心絞痛型患者140例，隨機(jī)分為常規(guī)治療組及曲美他嗪組，在治療前后分別對(duì)其進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄患者ST段壓低幅度、室性早搏發(fā)生情況及心率變異性分析，評(píng)價(jià)藥物療效。結(jié)果：曲美他嗪組患者動(dòng)態(tài)心電圖ST段壓低幅度及室性早搏發(fā)生情況的指標(biāo)改善均優(yōu)于常規(guī)治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在治療冠心病心絞痛的過程中，聯(lián)合使用代謝劑曲美他嗪，可優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌代謝，緩解心絞痛，有助于冠心病心絞痛的治療。

關(guān)鍵詞 24 h動(dòng)態(tài)心電圖;曲美他嗪;冠心病;心絞痛

冠心?。–HD）是一種高危高發(fā)疾病，其誘因眾多，包括遺傳因素、環(huán)境因素、心理因素等[1-2]。采取預(yù)防措施可有效降低其死亡率和減少并發(fā)癥，進(jìn)而，改善患者的生活質(zhì)量[3-4]。冠心病的診療手段眾多，如補(bǔ)體學(xué)說認(rèn)為ClrClsClinh可以獨(dú)立預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性冠心病[5]，血清中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、脂蛋白a[Lp（a）]和同型半胱氨酸（Hcy）可以有效評(píng)估冠心病[6]，目前研究中，冠心病診斷技術(shù)在其治療中尤為重要。隨著診療技術(shù)手段的不斷進(jìn)步，確保了疾病的早發(fā)現(xiàn)，提高了診斷的準(zhǔn)確率，為I臨床疾病的預(yù)防和治療提供了保障。在冠心病診療過程中，心電圖是不可或缺的手段。心電圖分為常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖2種，在冠心病伴有心律失常的診斷中，常規(guī)心電圖出現(xiàn)了弊端，主要體現(xiàn)在部分患者在靜息狀態(tài)時(shí)，心肌血流正常，在常規(guī)心電圖上并無異常，在冠心病伴有非持續(xù)性心律失常的診斷過程就會(huì)出現(xiàn)漏診情況。24 h動(dòng)態(tài)心電圖可以持續(xù)監(jiān)測(cè)和記錄患者靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的心電圖變化，克服常規(guī)心電圖的弊端。也有研究表明，動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的檢出率93.62%，明顯高出常規(guī)心電圖的檢出率[7]。本文采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病患者實(shí)施監(jiān)控治療，明確曲美他嗪在治療冠心病心絞痛的作用。曲美他嗪是一種代謝劑，可保持心肌細(xì)胞內(nèi)高能磷酸肌酸鹽水平，改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量，對(duì)于缺血性心臟病患者來說，可以在實(shí)現(xiàn)抗心肌缺血作用的同時(shí)而沒有明顯的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[8]。24h動(dòng)態(tài)心電圖是用多導(dǎo)聯(lián)連續(xù)24 h記錄患者日?；顒?dòng)狀態(tài)下的心臟電活動(dòng)變化的一種方法，記錄一過性的心肌缺血以及發(fā)作的誘因和發(fā)生時(shí)間、心律失常發(fā)生的類型和頻率、心率變異性分析，是一種常用的無創(chuàng)檢查方法[9]。本研究旨在評(píng)價(jià)冠心病心絞痛型患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用曲美他嗪治療后運(yùn)用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的方法，記錄患者心絞痛發(fā)作時(shí)ST段壓低幅度、室性心律失常發(fā)生情況及心率變異性分析，評(píng)價(jià)曲美他嗪抗心絞痛的療效。本研究采用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)冠心病患者在聯(lián)合使用曲美他嗪后，記錄心律失調(diào)的次數(shù)、心電圖ST段壓低幅度、心率變異率及不良反應(yīng)等指標(biāo)，評(píng)價(jià)曲美他嗪的在治療冠心病心絞痛患者的臨床療效，為冠心病的用藥治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

2014年1月-2017年12月收治冠心

病患者140例，均行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確診斷，其中男85例，女55例，平均f63.7±5.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡> 80歲;②嚴(yán)重心律失常;③病態(tài)竇房結(jié)綜合征及Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯等;④支氣管哮喘;⑤慢性阻塞性肺疾病;⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者;⑦其他器質(zhì)性心臟病;⑧帕金森綜合征;⑨嚴(yán)重腎功能損害。

研究方法：將符合條件的患者隨機(jī)分成兩組，分別為常規(guī)治療組及曲美他嗪組。結(jié)合患者自身狀況，控制血壓及血糖，常規(guī)治療組根據(jù)患者病情給予抗血小板聚集、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等治療;曲美他嗪組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪改善心肌代謝治療。對(duì)兩組患者進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，記錄患者的ST段壓低幅度、室性心律失常發(fā)生情況及心率變異性分析。根據(jù)治療前后ST段下移程度、室性心律失常發(fā)生情況及心率變異性分析來判斷是否在治療中起到積極作用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，常規(guī)治療組與曲美他嗪組兩組之間的計(jì)量資料以（x±s）表示且采用獨(dú)立樣本的f檢驗(yàn)，兩組之間的計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，兩組之間的等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般臨床資料比較：通過對(duì)兩組患者一般臨床資料的對(duì)比研究，常規(guī)治療組和曲美他嗪組患者年齡（x±s）采用計(jì)量資料獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，F(xiàn)=1.731，P=0.824> 0.05。兩組患者間的年齡均值，男女比例、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、高血脂計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，比較結(jié)果表明，兩組患者間的一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

兩組患者的ST段下移程度與室性心律失常發(fā)生情況：常規(guī)治療組及曲美他嗪組治療前后ST段壓低幅度及室性心律失常采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，治療前后患者ST段壓低幅度和24 h室性心律失常分別都有顯著性的降低。對(duì)兩組患者治療前后的ST段壓低幅度及24 h內(nèi)室性早搏發(fā)生的總次數(shù)進(jìn)行協(xié)方差統(tǒng)計(jì)分析，所選模型Corrected Model的F分別為17.768和11.557，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），所選模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用藥后，兩組間的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量F分別為10.337和14.673，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明聯(lián)合曲美他嗪，能有效校正ST段壓低幅度及室性心律失常，且兩組治療后的ST段壓低幅度及室性心律失常差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再由均數(shù)可知，曲美他嗪組的效果由于常規(guī)治療組，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見圖1和表2。

兩組患者心率變異性分析的比較：常規(guī)治療組及曲美他嗪組治療前后心率變異性進(jìn)行協(xié)方差統(tǒng)計(jì)分析，所選模型Corrected Model的F分別為7.24和3.11，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），所選模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用藥后，兩組間的檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量F分別為22.774和17.448，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明聯(lián)合曲美他嗪，能有效校正心率變異，且兩組治療后SDNN和rMSSD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過均值比較，聯(lián)合曲美他嗪后，心率變異HRV參數(shù)顯著改善，見表3。

討 論

以ST段壓低幅度、24 h室性早搏總次數(shù)、心率變異為指標(biāo)，通過動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心絞痛療效評(píng)價(jià)。本次試驗(yàn)研究表明，冠心病心絞痛患者在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用曲美他嗪，能夠顯著降低24 h室性早博總次數(shù)、ST段壓低幅度減小、SDNN和rMSSD值顯著降低。

在冠心病心絞痛患者治療中，經(jīng)常用到小劑量阿司匹林、氯吡格雷[10]、β受體阻斷藥[11]、他汀藥物調(diào)脂藥[12]、ACEI類藥物[13]、硝酸酯類藥物等[14]，這些藥物基于不同的通路與機(jī)制來改善冠心病心絞痛，并且形成統(tǒng)一的治療指南[15]。曲美他嗪的主要作用機(jī)制是促進(jìn)脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓衔?，增加心肌葡萄糖的氧化功能，改善冠心病引起的心肌缺血。也有研究?bào)道，曲美他嗪可以協(xié)同鈣通道阻滯劑和硝酸鹽，可以顯著提高抗冠狀動(dòng)脈痙攣的作用[16]。近年來，我國(guó)冠心病的發(fā)病率呈明顯升高的趨勢(shì)，在臨床工作中，對(duì)冠心病心絞痛型的患者我們常常運(yùn)用24h動(dòng)態(tài)心電圖來評(píng)價(jià)心肌缺血及心律失常的情況，可捕捉到平靜心電圖所不能捕捉的短暫的異常心電活動(dòng)變化，并對(duì)心律失常發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生頻率和規(guī)律等情況結(jié)合日?；顒?dòng)進(jìn)行同步分析。運(yùn)用這種方法來間接評(píng)價(jià)藥物療效，以便指導(dǎo)臨床治療策略。在本研究中，對(duì)于冠心病心絞痛型患者，常規(guī)治療組和曲美他嗪組，治療前及治療后24 h動(dòng)態(tài)心電圖ST段壓低幅度及室性心律失常發(fā)生次數(shù)有差異，說明在常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防治療的基礎(chǔ)上

加用曲美他嗪，通過調(diào)節(jié)心肌能源底物，可抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，改善心肌代謝，緩解心絞痛。

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