李玲芝，王紅杰，武廣義，李 璐，劉榮芳，王鶴賓

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定，071000；2.安新縣醫(yī)院)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施減少應(yīng)激與并發(fā)癥，加快患者術(shù)后康復(fù)的新的治療理念[1]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后美觀等優(yōu)點，符合ERAS理念，臨床應(yīng)用廣泛。但對于老年患者，常存在臟器儲備功能差、基礎(chǔ)疾病多、心理問題多等情況，對麻醉、手術(shù)的耐受力差。喉罩開創(chuàng)了一種新型無創(chuàng)通氣模式，相較氣管插管，其對患者咽喉部損傷顯著減小，對減輕老年患者應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥具有重要意義[2]。近年，喉罩在臨床應(yīng)用中不斷改進，目前應(yīng)用較為廣泛的為免充氣型(streamlined liner of the pharynx airway，SLIPA)喉罩與食管引流型(proseal laryngeal mask airway，PLMA)喉罩[3]。但有關(guān)兩種喉罩在老年腹腔鏡手術(shù)患者ERAS中應(yīng)用價值對比的研究較少，本研究現(xiàn)對此展開分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2018年1月至2018年11月河北大學(xué)附屬醫(yī)院擇期全麻下行腹腔鏡手術(shù)的120例老年患者。納入標準：美國麻醉師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；患者≥65歲，且<90歲；經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者和(或)家屬自愿簽訂知情同意書。排除標準：慢性阻塞性肺疾病；肝腎等臟器功能不全；咽喉部有感染；行口腔手術(shù)者；術(shù)中需單肺通氣；有氣胸風(fēng)險，氣道高反應(yīng)性；近期行食管及胃等上消化道手術(shù)；術(shù)后需送重癥監(jiān)護室；有頭頸部手術(shù)史；2次機械通氣后喉罩無法準確對位；有酗酒藥物成癮史。按隨機數(shù)表法分成SLIPA組(n=60)與PLMA組(n=60)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)美國麻醉師協(xié)會分級(n)ⅠⅡⅢ手術(shù)類型(n)膽囊切除術(shù)闌尾切除術(shù)疝修補術(shù)SLIPA組352575.41±9.4617291432226PLMA組322876.17±10.0415261929274t/χ2值0.3040.4270.8640.308P值0.5810.6700.3880.758

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌注0.5 mg阿托品，常規(guī)監(jiān)測體征。常規(guī)面罩吸氧預(yù)氧合，以0.05 mg/kg咪達唑侖、3～4 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg順阿曲庫銨、2 mg/kg丙泊酚全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)。3 min后置入喉罩，SLIPA組選擇喉罩使喉罩最寬處橫徑等于患者甲狀軟骨寬度；PLMA組根據(jù)患者體重選擇喉罩型號，<50 kg選擇3號，≥50 kg選擇4號；置入后不固定喉罩，連接呼吸回路，胸廓起伏良好，無嚴重漏氣音，出現(xiàn)有效呼氣末二氧化碳波形，血氧飽和度>98%，示置入成功。行間歇正壓通氣，氣流量2 L/min，潮氣量10 mL/kg，通氣頻率14次/min，呼吸比1:2。術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，維持麻醉深度于BIS 45～60。測定氣道密封壓(oropharyngeal leak pressure，OLP)后建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，撤氣腹后，麻醉停止。喉罩待患者自主呼吸潮氣量達6 mL/kg、意識清醒時拔除。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間、麻醉時間、蘇醒時間)，置入情況(一次置入成功率、置入時間及OLP，OLP檢測：停止通氣，關(guān)閉呼氣活瓣，氧流量設(shè)定2 L/min，記錄氣壓升高至不變時的壓力)，以及術(shù)前(T1)、置入即刻(T2)、置入后5 min(T3)、拔除即刻(T4)、拔除后10 min(T5)時血流動力學(xué)指標[心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)]，觀察兩組患者不良反應(yīng)情況，并于T1～T5時采集兩組患者橈動脈血3 mL，離心分離血漿，血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)檢測選擇放射免疫法，血漿去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)檢測采用高效液相色譜法。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)情況、OLP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。SLIPA組一次置入成功率高于PLMA組，置入時間短于PLMA組(P<0.05)。見表3。T1～T5時，兩組MAP、HR組間效應(yīng)、時間點效應(yīng)及組間與時間點交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T1時，兩組MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2～T5時，SLIPA組MAP、HR均低于PLMA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。T1～T5時，兩組血漿Cor、E、NE水平組間效應(yīng)、時間點效應(yīng)及組間與時間點交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1時，兩組血漿Cor、E、NE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T2～T5時，SLIPA組血漿Cor、E、NE水平均低于PLMA組(P<0.05)。見表5。SLIPA組置入相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于PLMA組(P<0.05)。見表6。

3 討 論

ERAS的核心是減少圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，促進各臟器功能快速恢復(fù)[4]。老年人對麻醉耐受力較差，確保老年患者的麻醉質(zhì)量與麻醉安全，減輕患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，是ERAS的重要環(huán)節(jié)[5]。喉罩是介于面罩與氣管導(dǎo)管之間的一種通氣工具，相較氣管插管，其操作簡便，易于掌握，可保留自主呼吸維持麻醉，亦可避免氣管插管引起的環(huán)關(guān)節(jié)脫位、咽喉腫痛等不適癥狀[6]。Jain等[7]的研究顯示，喉罩較氣管導(dǎo)管能減少麻醉藥物用量，加快清醒，縮短復(fù)蘇時間，符合ERAS理念。

組別手術(shù)時間(min)麻醉時間(min)蘇醒時間(min)SLIPA組49.32±9.7572.31±18.175.56±1.24PLMA組52.19±11.1376.59±17.515.73±1.32t值1.5021.3140.727P值0.1360.1920.469

組別一次置入成功率[n(%)]置入時間(s)OLP(mmHg)SLIPA組60(100.00)13.42±2.2524.79±5.36PLMA組54(90.00)22.18±4.4725.43±5.65t/χ2值-13.5590.637P值0.027<0.0010.526

時點MAP(mmHg)SLIPA組PLMA組HR(次/min)SLIPA組PLMA組T177.28±9.7377.86±9.6272.54±7.36 71.92±7.51T284.26±11.6488.24±14.8979.41±9.0585.41±12.73T379.19±10.5483.35±12.0774.19±7.7478.54±9.22T483.12±11.8887.03±13.1477.84±8.8683.63±12.46T578.47±10.1281.51±11.7573.16±7.5776.35±8.28F/P值?23.347/<0.00134.136/<0.001F/P值▲248.145/<0.001315.264/<0.001F/P值△62.653/<0.00194.411/<0.001

*組間比較；▲時點比較；△組間×?xí)r間點比較

時點Cor(μg/L)SLIPA組PLMA組E(ng/L)SLIPA組PLMA組NE(ng/L)SLIPA組PLMA組T1377.36±58.62377.75±58.7341.54±7.1641.62±7.51157.58±31.35157.76±31.23T2457.36±76.13512.30±87.1352.16±9.5770.24±13.39176.73±35.91187.69±38.95T3392.37±62.53458.73±76.5548.43±9.1465.41±13.32165.62±34.28179.21±37.46T4446.21±74.14498.43±86.2549.74±9.4668.63±13.71171.73±33.72181.64±39.11T5374.26±58.77434.15±71.2345.73±8.9551.63±9.12162.65±32.26171.82±36.13F/P值?24.158/<0.00119.587/<0.00121.351/<0.001F/P值▲286.365/<0.001253.493/<0.001266.472/<0.001F/P值△77.619/<0.00158.654/<0.00168.334/<0.001

*組間比較；▲時點比較；△組間×?xí)r間點比較

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別嗆咳喉罩表面粘血咽痛惡心嘔吐SLIPA組07(11.67)25(41.67)4(6.67)PLMA組7(11.67)16(26.67)36(60.00)13(21.67)F/χ2值-4.3574.0355.551P值0.0130.0370.0450.018

相較普通喉罩，PLMA通氣罩背側(cè)另增的充氣囊可緊貼咽后壁，并向前推動氣罩，使之緊密貼合喉及喉周結(jié)構(gòu)，顯著改善密閉性[8-9]。PLMA喉罩的上述改進使口咽部漏氣顯著減少，可保證有效的通氣量，并顯著降低反流、誤吸等情況的發(fā)生率，安全性良好[10]。SLIPA喉罩足靴狀流線型構(gòu)造更為契合咽部結(jié)構(gòu)，選擇合適型號，插入后無需充氣與固定，不僅能獲得良好的呼吸道密封效果，而且置入更容易[11]。本研究中，兩組OLP相當，置入情況SLIPA優(yōu)于PLMA組，結(jié)果顯示SLIPA與PLMA喉罩應(yīng)用于老年腹腔鏡手術(shù)均可獲得良好的氣道密封效果，SLIPA喉罩置入簡單、易行，具有一定優(yōu)勢。

對于老年人而言，喉罩置入、麻醉藥物作用等刺激更容易引起循環(huán)波動與應(yīng)激反應(yīng)，充氣喉罩較強烈刺激使老年患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)、內(nèi)分泌及體液因子分泌增加，進而造成血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加[12]。且此類刺激引起交感神經(jīng)興奮，將增加垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性，導(dǎo)致Cor、E、NE分泌增加[13]。SLIPA喉罩無需特殊的置入工具，無需充氣固定，建立氣道更迅速，避免多次置入、反復(fù)刺激。SLIPA喉罩置入時直接根據(jù)患者兩個甲狀軟骨角之間的距離選擇型號，可避免PLMA喉罩置入時可能出現(xiàn)的充氣不當或型號不匹配等情況，對機體影響更小[14]。不僅如此，SLIPA喉罩為吸附式設(shè)計，正壓通氣時，隨呼吸的變化而改變壓力，平均壓力為零，與咽喉黏膜貼合良好，氣道壓越高密閉性越好，呼氣時，硅膠帽自動萎縮，適合麻醉通氣要求，對口咽黏膜傷害較小[15]。本研究中，T1～T5時，兩組MAP、HR及血漿Cor、E、NE水平組間效應(yīng)、時間點效應(yīng)及組間與時間點交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；T2～T5時，SLIPA組MAP、HR及血漿Cor、E、NE水平均低于PLMA組，且SLIPA組置入相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率低于PLMA組；表明SLIPA喉罩對減輕老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中循環(huán)波動、應(yīng)激反應(yīng)有一定幫助，且更具安全性，與上述研究基本一致。

綜上所述，相較PLMA喉罩，SLIPA喉罩應(yīng)用于老年患者腹腔鏡手術(shù)可顯著改善置入效果，有助于維持患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，符合ERAS理念。