夏 丹，段翠雪，彭 芳，趙 丹，王 寧，回麗妹，王 瑾，陳書霞

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲，056000)

陰道準備是婦科全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期的重要內(nèi)容，有效的陰道準備能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前臨床常規(guī)術(shù)前應(yīng)用0.5%碘伏原液浸泡的棉球進行陰道擦洗，2次/d，共擦洗3 d，已證實是較理想的陰道準備方式。陰道準備屬于外源性應(yīng)激，過多操作會給患者帶來不適，加重患者的不良情緒。研究表明，術(shù)后恢復(fù)情況與患者所受應(yīng)激成反比，過多的應(yīng)激反應(yīng)同樣會增加感染發(fā)生率。研究表明，腹腔鏡婦科手術(shù)具有創(chuàng)面小、出血少、應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)點[1]，目前在臨床上已獲得廣泛應(yīng)用。而加速康復(fù)外科將圍手術(shù)期的措施進行優(yōu)化，以減輕患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，在確?；颊甙踩那疤嵯?，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短總住院時間，減少住院治療費用，促進患者的早期康復(fù)[2]。因此本文旨在加速康復(fù)外科理念的基礎(chǔ)上尋找到能減輕患者圍手術(shù)期痛苦、促進早期康復(fù)、操作便捷、準備效果好、安全、有效的陰道準備方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2017年9月我院婦產(chǎn)科收治的因子宮肌瘤或子宮腺肌病行腹腔鏡子宮切除術(shù)(laparoscopic hysterectomy，LH)的60例患者為研究對象，37～55歲，既往體健，術(shù)前無并發(fā)癥，能耐受手術(shù)。根據(jù)術(shù)前陰道準備方式將患者分為實驗組與對照組，每組30例，實驗組術(shù)前不常規(guī)行陰道準備，僅于手術(shù)開始前30 min予以碘伏棉球行陰道擦洗；對照組術(shù)前常規(guī)行陰道準備。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，且入組前患者及家屬同意并簽字。手術(shù)方式均為LH，兩組患者一般情況如疾病種類、年齡、陰道準備前陰道清潔度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別例數(shù)(n)疾病種類[n(%)]子宮肌瘤子宮腺肌病準備前陰道清潔度[n(%)]ⅠⅡⅢ年齡(歲)實驗組3016(53.33)14(46.67)12(40.00)16(53.33)2(6.67)44.33±4.17對照組3013(43.33)17(56.67)14(46.67)15(50.00)1(3.33)45.53±5.49t/χ2值6.010.520.49P值0.440.780.48

1.2 陰道準備方法 實驗組術(shù)前不常規(guī)行陰道準備，僅于手術(shù)開始前30 min予以0.5%碘伏原液浸泡的棉球行陰道擦洗，消毒陰道壁、陰道穹隆、宮頸、會陰、肛周。對照組入院后用相同的碘伏棉球進行陰道擦洗，2次/d，共擦洗3 d。兩組患者均于術(shù)前最后一次行陰道擦洗后用無菌棉拭子進行陰道清潔度對比，并記錄數(shù)值。

1.3 觀察指標 陰道清潔度：術(shù)前最后一次擦洗陰道后行陰道清潔度檢測，共4度，Ⅰ度：鏡下陰道桿菌為主，并可見很多上皮細胞；Ⅱ度：有陰道桿菌，上皮細胞亦可見，也有膿細胞、雜菌；Ⅲ度：只見少許桿菌、上皮細胞，但有許多膿細胞、雜菌；Ⅳ度：未見陰道桿菌，幾乎都是膿細胞、雜菌。并發(fā)癥：(1)術(shù)后體溫：如果患者術(shù)后72 h后體溫>37.5℃則為異常；(2)白細胞：術(shù)后48 h后查白細胞計數(shù)>10.0×109/L為異常；(3)陰道殘端：陰道殘端感染出血及愈合情況；(4)患者術(shù)前住院時間、術(shù)后住院時間及治療費用；(5)患者滿意度，分為很滿意、一般、不滿意，很滿意與一般稱為患者滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料與計數(shù)資料分別采用t檢驗與χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實驗組術(shù)前住院時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前陰道清潔度、術(shù)后72 h體溫、術(shù)后48 h白細胞計數(shù)、術(shù)后陰道殘端感染率、術(shù)后住院時間、住院總費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別住院費用(元)住院時間(d)術(shù)前術(shù)后患者滿意率[n(%)]很滿意一般不滿意合計滿意度實驗組19 616.52±377.620.59±0.104.47±0.1111(36.67)16(53.33)3(10.00)27(90.00)對照組19 776.25±344.952.62±0.104.48±0.127(23.33)12(40.00)11(36.67)19(63.33)t/χ2值0.860.190.335.96P值0.360.000.860.02

續(xù)表2

組別陰道殘端感染[n(%)]陰道清潔度[n(%)]ⅠⅡ溫>37.5℃[n(%)]白細胞>10.0×109/L[n(%)]實驗組2(6.67)24(80.00)6(20.00)4(13.33)6(20.00)對照組1(3.33)27(90.00)3(10.00)5(16.67)3(10.00)t/χ2值0.351.180.131.18P值0.550.280.720.28

3 討 論

3.1 陰道準備在全子宮切除術(shù)中的必要性及存在的問題 陰道是連接子宮與外界的通道，為非清潔區(qū)，在行腹腔鏡全子宮切除術(shù)時，容易將陰道內(nèi)的病原菌帶入腹腔造成局部或全身性感染[3]。因此術(shù)前有效的陰道準備是減少陰道內(nèi)致病菌、防止污染手術(shù)野造成術(shù)后感染、保證手術(shù)順利進行、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施[4]。正常女性陰道內(nèi)環(huán)境保持相對的穩(wěn)態(tài)，對人體并無大礙，一旦機體內(nèi)環(huán)境遭受創(chuàng)傷、手術(shù)、心理應(yīng)激等刺激后，機體抵抗力會相應(yīng)下降，從而利于細菌的增殖，導(dǎo)致上行性感染[5]。傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)，術(shù)前行陰道準備需進行多次陰道操作，如操作不當(dāng)不但會破壞陰道黏膜的完整性、陰道正常的酸性環(huán)境，加重感染的風(fēng)險[6]，也會使患者感覺不適，從而產(chǎn)生緊張、排斥、恐懼心理，而這些不良情緒容易引起患者心率、血壓波動及煩躁不安等應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，如果患者長時間受某種情緒刺激，容易超出人體生理承受力從而導(dǎo)致出現(xiàn)各種疾病，不但會增加患者的痛苦，還會影響手術(shù)效果，不利于預(yù)后康復(fù)[7-8]。而目前國內(nèi)外仍缺乏規(guī)范的陰道準備方式，陰道準備效果得不到保障。

3.2 微創(chuàng)技術(shù)在全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用 目前臨床上應(yīng)用最多的全子宮切除術(shù)主要為LH與傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然手術(shù)視野直觀，可更清晰暴露組織結(jié)構(gòu)，術(shù)中止血迅速，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易使患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，不利于術(shù)后康復(fù)，增加了患者的痛苦，且腹部往往留有較大瘢痕，很難滿足女性的審美要求[9]。隨著人們生活理念的不斷更新、器械技術(shù)的進步，腹腔鏡憑借其創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、手術(shù)瘢痕小、可避免盆腹腔器暴露在空氣中造成不必要的感染等特點，迅速發(fā)展，并逐漸成為婦科手術(shù)的主要方式[10-11]。但LH也存在一定不足，一方面LH手術(shù)費用明顯高于開腹手術(shù)，導(dǎo)致部分家庭難以接受；由于人們傳統(tǒng)觀點認為開腹手術(shù)范圍大，效果會更好，對腹腔鏡的認識不足，不愿意接受腹腔鏡手術(shù)；另一方面，腹腔鏡手術(shù)的效果往往與術(shù)者的技術(shù)、經(jīng)驗相關(guān)，因此要求術(shù)者必須熟稔掌握操作器械、詳細了解解剖結(jié)構(gòu)及患者病史，避免損傷臟器；術(shù)前應(yīng)與患者進行良好溝通，協(xié)助患者了解微創(chuàng)知識，消除其緊張焦慮等不良情緒。

3.3 加速康復(fù)外科理念不常規(guī)行陰道準備在LH中的應(yīng)用 目前國內(nèi)外仍缺乏規(guī)范的陰道準備方式，陰道準備效果得不到保障。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)護人員更加關(guān)注患者的心理與生理狀態(tài)。加速康復(fù)外科在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，優(yōu)化各種圍手術(shù)期處理方法，于1997年由丹麥外科醫(yī)師 Kehlet[12]首次提出并實施。我國則于2007年由中國外科泰斗黎介壽院士首次引入，并廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)科室，其目的是減少患者圍手術(shù)期的各種應(yīng)激及并發(fā)癥，促進患者康復(fù)[13]。LH因應(yīng)激反應(yīng)小，與加速康復(fù)外科理念相結(jié)合可更好地促進患者康復(fù)。由本研究結(jié)果可知，不常規(guī)行陰道準備明顯縮短了術(shù)前陰道準備時間，未增加殘端感染、發(fā)熱等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上縮短了住院時間。相較傳統(tǒng)陰道準備，實驗組患者滿意度為90.0%，明顯高于對照組。而陰道準備作為全子宮切除手術(shù)前準備的重要環(huán)節(jié)之一，操作次數(shù)的減少不但可消除患者的不適感，而且可更好地節(jié)省醫(yī)療資源，這一點與加速康復(fù)外科理念相符。

綜上，在加速外科理念下LH術(shù)前不常規(guī)行陰道準備是安全、有效的，與傳統(tǒng)陰道準備相比，雖然不能明顯提高陰道清潔度，降低術(shù)后體溫、白細胞異常率及陰道殘端感染率，但縮短了術(shù)前住院時間，提高了患者滿意度，并在節(jié)省醫(yī)療資源、提高護理工作效率等方面也具有一定作用。目前加速康復(fù)外科理念的實施尚無統(tǒng)一標準，有的觀念因與傳統(tǒng)觀念相悖，仍難以被接受，本研究尚處于探索階段，積累的病例數(shù)量有限，臨床效果尚需多中心、大樣本、前瞻性隨機對照試驗進一步證實。