蔣正順，尤祥正

(臨海市第二人民醫(yī)院，浙江 臨海，317016)

我國(guó)局部地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腹股溝疝患病率為3%～5%，其中超過60歲者患病率高達(dá)11.3%～15.2%，每年至少有100萬例腹股溝疝患者需要手術(shù)治療[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善及對(duì)腹股溝區(qū)腹膜前解剖認(rèn)識(shí)的不斷深化，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)已逐漸成為腹股溝疝的重要治療手段，并具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、一次切口可同時(shí)行雙側(cè)無張力疝修補(bǔ)等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。樂飛等[4]回顧分析了4 445例LIHR患者的臨床資料，并跟蹤隨訪7～187個(gè)月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.24%，認(rèn)為L(zhǎng)IHR是安全、有效的術(shù)式。近年，LIHR術(shù)后并發(fā)癥如漿液腫及血清腫、急性尿潴留、慢性疼痛、暫時(shí)性皮膚感覺異常等逐漸成為疝外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[5-6]。本研究回顧分析2009年2月至2015年4月我科收治的842例成人腹股溝疝患者的臨床資料，探討LIHR術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，旨在進(jìn)一步降低LIHR術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，改善其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性病例對(duì)照研究方法，收集842例成人腹股溝疝患者的臨床資料，其中男602例，女240例；24～81歲，平均(58.6±14.6)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)平均(23.5±3.1)kg/m2；斜疝423例，直疝205例，復(fù)發(fā)疝108例，復(fù)合疝79例，股疝27例；右側(cè)583例，左側(cè)131例，雙側(cè)128例；易復(fù)性疝456例，難復(fù)性疝386例；疝囊直徑平均(5.4±2.7)cm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)制定的《成人腹股溝疝診療指南》[7]診斷為腹股溝疝；(2)≥18歲；(3)臨床資料完整；(4)采用LIHR治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；(2)LIHR的同時(shí)行腹腔鏡膽囊或闌尾切除術(shù)等；(3)合并胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌等惡性腫瘤；(4)伴有組織愈合障礙及凝血功能障礙；(5)長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；(6)不配合隨訪，聯(lián)系方式更換及其他因素導(dǎo)致的失訪。

1.3 治療方法 患者取頭低腳高15°位，采用全身麻醉。依據(jù)患者實(shí)際情況個(gè)體化選擇手術(shù)方式：全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)、經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)[8-10]；手術(shù)均由同一醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成，補(bǔ)片類型分為輕量型與重量型。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者的基本情況：包括性別、年齡、BMI、腹股溝疝類型與部位、疝內(nèi)容物是否完全回納、疝囊直徑等，內(nèi)科合并癥包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)、心血管疾病(高血壓、冠心病、高血脂等)的發(fā)生情況；(2)手術(shù)情況包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)片類型、術(shù)后住院時(shí)間等；(3)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況包括漿液腫及血清腫、手術(shù)部位感染、慢性疼痛(持續(xù)3個(gè)月或以上的疼痛)、皮膚感覺異常、尿潴留、麻痹性腸梗阻等；(4)隨訪情況及并發(fā)癥的處理情況。

1.5 隨訪 采用電話隨訪及門診復(fù)查相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，隨訪日期截至2017年3月。隨訪內(nèi)容主要為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 TAPP治療371例，TEP治療439例，IPOM治療32例；842例患者手術(shù)時(shí)間平均(35.4±12.2)min，其中單側(cè)疝平均(33.6±11.5)min，雙側(cè)疝平均(45.4±14.6)min；445例患者采用輕量型補(bǔ)片，397例患者采用重量型補(bǔ)片；術(shù)后住院1～14 d，術(shù)后平均住院(3.2±1.8)d。

2.2 隨訪情況 術(shù)后隨訪24～94個(gè)月，中位隨訪時(shí)間54個(gè)月，成功隨訪的842例成人腹股溝疝患者中，術(shù)后86例出現(xiàn)并發(fā)癥。30例患者術(shù)后出現(xiàn)漿液腫及血清腫，其中17例予以熱敷、止痛后好轉(zhuǎn)；13例患者腹股溝及陰囊腫脹明顯，通過無菌條件下穿刺抽液后好轉(zhuǎn)；23例患者術(shù)后發(fā)生尿潴留，其中17例行導(dǎo)尿后好轉(zhuǎn)，6例存在導(dǎo)尿禁忌證或?qū)蚴⌒袗u骨上膀胱穿刺造瘺后好轉(zhuǎn)。16例患者術(shù)后出現(xiàn)病因未明的慢性疼痛，通過長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥、局部神經(jīng)阻滯等對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)。11例患者出現(xiàn)異物感、腹股溝皮膚感覺異常，未特殊處理，自行好轉(zhuǎn)。5例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)部位感染，其中3例為淺表感染，予以多次切口換藥后好轉(zhuǎn)；1例形成皮下膿腫，通過切開引流聯(lián)合多次切口換藥后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生補(bǔ)片感染，靜脈應(yīng)用抗生素效果不佳，通過二次手術(shù)取出感染補(bǔ)片。1例患者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，予以禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析χ2檢驗(yàn)結(jié)果提示，年齡、BMI、疝內(nèi)容物是否完全回納、手術(shù)時(shí)間、是否合并COPD等是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素。見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果提示，BMI≥24 kg/m2、疝內(nèi)容物不能完全回納、COPD是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表1 LIHR術(shù)后并發(fā)癥的χ2檢驗(yàn)

相關(guān)因素賦值例數(shù)并發(fā)癥組(n)無并發(fā)癥組(n)χ2值P值年齡(歲)5.6810.017 <60036627339 ≥60147659417性別0.3930531 男060259543

續(xù)表1

相關(guān)因素賦值例數(shù)并發(fā)癥組(n)無并發(fā)癥組(n)χ2值P值 女124027213BMI(kg/m2)5.2840.026 <24058150531 ≥24126136225疝類型7.3160.120 斜疝042336387 直疝120519186 復(fù)發(fā)疝21081395 復(fù)合疝3791366 股疝427522疝部位0.0860.769 單側(cè)071472642 雙側(cè)112814114 疝內(nèi)容物是否完全回納5.8330.016 是045636420 否138650336疝囊直徑(cm)2.8270.093 <5041535380 ≥5142751376手術(shù)方式0.2060.902 TAPP037137334 TEP143945394 IPOM232428補(bǔ)片類型1.5440.214 輕量型044540405 重量型139746351手術(shù)時(shí)間(min)6.0100.014 <30036927342 ≥30147359414糖尿病0.9240.336 無069768629 有114518127COPD5.3480.021 無066860608 有117426148心血管疾病0.7740.379 無050748459 有133538297

表2 LIHR術(shù)后并發(fā)癥的多因素logistic回歸分析

危險(xiǎn)因素β標(biāo)準(zhǔn)誤Wald值OR值95%可信區(qū)間P值年齡1.6640.7252.2364.6351.160～27.9590.093BMI(kg/m2)2.5590.9145.97511.9731.637～66.3750.023疝內(nèi)容物是否完全回納3.3160.9469.68218.9223.536～88.5440.011手術(shù)時(shí)間(min)1.4550.6951.9453.3421.160～18.9590.114COPD2.1320.8933.4656.5361.175～35.2180.032

3 討 論

3.1 LIHR術(shù)后并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，LIHR術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為10.2%，其中漿液腫及血清腫30例，急性尿潴留23例，慢性疼痛16例，腹股溝異物感、皮膚感覺異常11例，手術(shù)部位感染5例，麻痹性腸梗阻1例。LIHR術(shù)中需廣泛分離腹膜前間隙，容易導(dǎo)致腹股溝淋巴管的損傷、淋巴液的滲漏，此外疝囊較大、游離過多、組織對(duì)補(bǔ)片的反應(yīng)、局部血液回流障礙等均與LIHR術(shù)后漿液腫及血清腫的發(fā)生相關(guān)[11]，其發(fā)生率為2%～10%[12-13]。對(duì)于持續(xù)時(shí)間較短，腹股溝、陰囊腫脹及疼痛較輕的血清腫，僅需密切觀察，而對(duì)于持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，癥狀較重甚至引發(fā)蜂窩織炎的漿液腫及血清腫，常需熱敷、止痛、無菌條件下穿刺抽液等[14]。研究顯示，傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后尿潴留的發(fā)生率為0.4%～3%，而LIHR術(shù)后尿潴留的發(fā)生率則為1%～22%[15-16]。手術(shù)麻醉對(duì)患者排尿反射的抑制、創(chuàng)傷刺激引發(fā)的膀胱及尿道括約肌痙攣是導(dǎo)致LIHR術(shù)后尿潴留的主要原因，導(dǎo)尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺是急性尿潴留的有效治療手段。LIHR術(shù)后疼痛評(píng)估是衡量手術(shù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，慢性疼痛不僅顯著影響患者的生活質(zhì)量，而且極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，涉及技術(shù)因素、補(bǔ)片因素及患者自身因素等[17]，目前臨床上多采用口服非甾體抗炎藥、局部神經(jīng)阻滯、理療等對(duì)癥處理。手術(shù)部位感染不屬于LIHR術(shù)后的常見并發(fā)癥，常發(fā)生于合并糖尿病的患者[18]，對(duì)于LIHR術(shù)后感染較為局限的患者，多次切口換藥、膿腫切開引流、局部理療等處理措施多可控制病情，而對(duì)于補(bǔ)片感染或全身性感染的患者，靜脈應(yīng)用有效抗生素的同時(shí)需二次手術(shù)取出補(bǔ)片。暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常亦是LIHR術(shù)后常見并發(fā)癥，系手術(shù)分離、補(bǔ)片置入等刺激引起，多可自行緩解。此外亦有研究報(bào)道，腸穿孔、腸梗阻、腸粘連等嚴(yán)重個(gè)案的發(fā)生，這些可能與術(shù)中操作不規(guī)范有關(guān)，常需二次手術(shù)補(bǔ)救處理。

3.2 LIHR術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，這主要由于肥胖患者手術(shù)耐受性差，且此類患者多合并糖尿病或代謝綜合征，術(shù)后切口易脂肪液化，發(fā)生創(chuàng)面感染[19]。此外有研究顯示，肥胖患者血清脂聯(lián)素、瘦素、內(nèi)脂素及抵抗素等脂肪因子水平較高，這亦可加劇LIHR術(shù)后炎癥的發(fā)生發(fā)展，誘導(dǎo)慢性疼痛的發(fā)生[20]。部分腹股溝疝患者病程較長(zhǎng)，早期不合理的注射硬化劑、醫(yī)用膠，不正確的應(yīng)用疝氣袋，導(dǎo)致疝內(nèi)容物不能完全回納，大網(wǎng)膜、小腸等疝內(nèi)容物與周圍組織廣泛粘連。對(duì)于難復(fù)性疝患者，LIHR術(shù)中需切開疝囊，分離粘連組織，回納疝內(nèi)容物，術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，操作難度較大。本研究結(jié)果亦顯示，疝內(nèi)容物不能完全回納是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。手術(shù)時(shí)間與患者病情復(fù)雜程度、手術(shù)操作難度及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，Medina等[21]回顧性分析497例行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)切口感染率為8%，認(rèn)為手術(shù)時(shí)間與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是切口感染的重要因素。本研究中單因素結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素，但多因素結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間不是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能由于手術(shù)時(shí)間與BMI、疝內(nèi)容物是否完全回納、疝部位等其他因素存在交互作用。COPD是老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病，而多數(shù)腹股溝疝患者為有長(zhǎng)期吸煙史的男性，伴有COPD的患者術(shù)后多因咳嗽、喘息等因素增加腹內(nèi)壓，持續(xù)的腹內(nèi)高壓沖擊影響切口的愈合，同時(shí)亦可加重腹股溝或陰囊腫脹。COPD患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，腸壁平滑肌功能減退，腸管分泌液減少，糞便的正常排泄功能受阻，極易合并便秘，增加腹內(nèi)壓。此外，COPD患者使用吸入性抗膽堿能藥物，如噻托溴銨等亦可增加急性尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)。較多學(xué)者認(rèn)為，老年患者長(zhǎng)期受腰椎間盤突出、頸椎病等疾病的困擾，其痛閾較高，而年輕患者疼痛感知系統(tǒng)更為敏感，因此年輕患者LIHR術(shù)后更易并發(fā)慢性疼痛[22]。然而亦有較多學(xué)者認(rèn)為，老年腹股溝疝患者多合并COPD、前列腺肥大、便秘等疾病，術(shù)后更易并發(fā)急性尿潴留等合并癥[23]。本研究中單因素分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，但多因素結(jié)果顯示，年齡不是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能因年齡與BMI、疝類型、合并癥的因素存在交互作用，不同年齡段表現(xiàn)出不同類型的并發(fā)癥所致。

3.3 LIHR術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防 隨著手術(shù)方式、補(bǔ)片類型的不斷改進(jìn)與革新，LIHR術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防要求亦不斷提高。本研究結(jié)果顯示，BMI≥24 kg/m2、疝內(nèi)容物不能完全回納、COPD是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，筆者總結(jié)以下預(yù)防措施：(1)術(shù)者應(yīng)努力積累各類型LIHR的操作經(jīng)驗(yàn)，充分認(rèn)識(shí)腹股溝區(qū)的解剖，清晰辨認(rèn)死亡三角、疼痛三角等特殊解剖結(jié)構(gòu)，使學(xué)習(xí)曲線盡快到達(dá)平臺(tái)期；(2)對(duì)于過度肥胖的患者，術(shù)前應(yīng)合理飲食、控制體重，術(shù)中結(jié)扎脂肪層血管，避免脂肪液化，縮短疝囊尋找時(shí)間；(3)雖然大多數(shù)腹股溝疝為擇期手術(shù)，但筆者仍建議早期行LIHR，同時(shí)對(duì)于粘連較嚴(yán)重的難復(fù)性疝，可行LIHR聯(lián)合開放式疝修補(bǔ)術(shù)或開放性疝修補(bǔ)術(shù)；(4)合并COPD的高齡患者，術(shù)前應(yīng)積極行內(nèi)科治療穩(wěn)定病情，術(shù)后注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽，必要時(shí)應(yīng)用止咳化痰藥物，增加高膳食纖維食物，預(yù)防便秘，如果患者同時(shí)合并前列腺增生，則術(shù)前留置尿管、應(yīng)用治療前列腺增生的藥物；(5)于髂恥束外下方區(qū)域操作輕柔，合理使用夾釘，避免刺激神經(jīng)纖維導(dǎo)致暫時(shí)性皮膚感覺異常。

綜上所述，LIHR術(shù)后常見并發(fā)癥包括漿液腫及血清腫、急性尿潴留、慢性疼痛、暫時(shí)性皮膚感覺異常等，其中BMI≥24 kg/m2、疝內(nèi)容物不能完全回納、COPD是LIHR術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵守LIHR的基本原則，掌握術(shù)中操作技巧，圍手術(shù)期予以合理措施預(yù)防LIHR術(shù)后并發(fā)癥。