徐 垚，安東均，王 羊，王金濤，楊 林，韓 立，趙寶國(guó)，張 成

(咸陽市中心醫(yī)院，陜西 咸陽，712000)

膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石是常見病，發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1]。隨著內(nèi)鏡與腹腔鏡技術(shù)的不斷提高，傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐步被微創(chuàng)手術(shù)取代[2]。目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式分為兩種：腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)、先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)或內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取出膽總管結(jié)石，再行LC。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，哪種治療方式更優(yōu)一直存有爭(zhēng)議[3]。探索膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療方式具有臨床指導(dǎo)意義。本研究回顧分析2016年11月至2018年11月咸陽市中心醫(yī)院分別采用LC+LCBDE及ERCP/EST+LC治療的320例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式的安全性及療效，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2016年11月至2018年11月咸陽市中心醫(yī)院收治的320例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書，充分了解參加此次研究的利弊。按照手術(shù)方式分為L(zhǎng)CBDE+LC組(n=156)與ERCP/EST+LC組(n=164)，統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、性別、合并癥、膽總管結(jié)石直徑及數(shù)量、肝功能等一般基線資料，兩組患者的治療均由肝膽外科完成。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～75歲；(2)術(shù)前ASA分級(jí)<Ⅲ級(jí)；(3)結(jié)合腹部B超及MRCP等輔助檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；(4)膽總管直徑≥8 mm，膽總管結(jié)石最大直徑<15 mm；(5)手術(shù)指征明確，無嚴(yán)重心肺疾病等手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石直徑>15 mm；(2)影像學(xué)提示合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管腫瘤、十二指腸腫瘤；(3)伴有嚴(yán)重梗阻性化膿性膽管炎、重癥胰腺炎；(4)有上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)嚴(yán)重粘連，不宜行腹腔鏡手術(shù)；(5)對(duì)造影劑過敏；(6)有胃部手術(shù)或幽門梗阻不宜行ERCP。

1.3 手術(shù)方法 LC+LCBDE組：一步完成法。完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者取平臥位，在全身麻醉下行四孔法，進(jìn)入腹腔后，先行腹腔探查，游離膽囊周圍組織，充分暴露膽囊三角處解剖結(jié)構(gòu)，用生物夾夾閉膽囊動(dòng)脈并凝斷，再用生物夾夾閉膽囊管但不離斷，方便膽總管探查時(shí)提拉。明確膽總管解剖位置后，縱行切開膽總管約1 cm，用膽道鏡依次探查肝內(nèi)膽管至膽總管遠(yuǎn)端，并用網(wǎng)籃取石，確認(rèn)膽總管無結(jié)石殘留后，放置T管引流并固定，最后切除膽囊。術(shù)后3周行膽道造影，膽管無異常后拔除。如有膽管結(jié)石殘留，留置T管至術(shù)后3個(gè)月時(shí)接受術(shù)后再次膽道檢查。ERCP/EST+LC組：兩步完成法。患者左側(cè)臥位，將十二指腸鏡送達(dá)十二指腸乳頭部位，經(jīng)乳頭開口置入造影管，注入造影劑行膽管造影，利用造影明確膽管粗細(xì)、狹窄部位，膽管結(jié)石部位、數(shù)量等。造影明確后，行EST，用網(wǎng)籃取出結(jié)石，較大結(jié)石可碎石后取出，結(jié)石取干凈后放置鼻膽管引流，術(shù)后2 d復(fù)查膽道造影。術(shù)后3～7 d患者病情穩(wěn)定，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、血淀粉酶基本正常后行LC。行ERCP手術(shù)不成功的患者，行LC+LCBDE或開腹手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)前一般資料、結(jié)石直徑與數(shù)量、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中放置引流管例數(shù)、手術(shù)成功率、結(jié)石殘余率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)(并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、胰腺炎、膽漏、膽道出血等)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料的比較 兩組患者一般資料、術(shù)前合并癥、膽總管直徑、結(jié)石大小、數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中放置引流管例數(shù)、術(shù)后發(fā)生高淀粉酶血癥例數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、結(jié)石殘余率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，依據(jù)實(shí)際病情擇期再次行ERCP取石。本研究篩選入組病例，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥分級(jí)均為Clavien-Dindo分級(jí)Ⅱ級(jí)以下，屬于輕-中度并發(fā)癥。LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組術(shù)后分別有3例、5例出現(xiàn)引流管新鮮血染合并血紅蛋白下降，考慮膽道創(chuàng)面或Oddi括約肌滲血，予以適當(dāng)補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物、輸入濃縮紅細(xì)胞后治愈。LC+LCBDE組1例老年患者因牽拉不慎將T管拔除，術(shù)后出現(xiàn)輕微膽漏，經(jīng)ERCP放置鼻膽管引流，充分腹腔引流后痊愈。ERCP/EST+LC組中5例患者出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎表現(xiàn)，10例患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥，予以禁食、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)充液體、腸外營(yíng)養(yǎng)等治療后痊愈。兩組患者術(shù)后部分發(fā)生發(fā)熱、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥，予以對(duì)癥處理后均痊愈出院。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女術(shù)前合并癥(n)上腹痛黃疸糖尿病心腦血管疾病LC+LCBDE組15647.7±7.181751561231315ERCP/EST+LC組16449.2±7.990741641151117t/χ2值1.7790.281-0.4960.2620.041P值0.0760.596-0.4930.6090.84

續(xù)表1

組別TBIL(μmol/L)ALT(U/L)膽總管結(jié)石大小(mm)膽總管結(jié)石數(shù)量(n)膽總管直徑(mm)LC+LCBDE組81.2±35.4189.0±129.67.5±3.72.4±0.912.1±3.7ERCP/EST+LC組85.1±40.3176.0±133.56.8±3.42.5±0.811.9±2.5t/χ2值0.9180.8761.7631.0510.569P值0.3590.3810.0790.2940.570

組別手術(shù)總時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)腹腔引流管[n(%)]手術(shù)成功[n(%)]術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]LC+LCBDE組136.6±31.337.5±9.1156(100)143(91.7)13(8.3)ERCP/EST+LC組127.1±27.835.9±8.753(32.3)153(93.3)17(10.4)t/χ2值2.8741.60835.0300.0120.322P值0.0040.109<0.0010.9130.570

續(xù)表2

組別結(jié)石殘余[n(%)]高淀粉酶血癥[n(%)]首次下床活動(dòng)時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(元)LC+LCBDE組2(1.3)1(0.6)22.7±8.28.1±4.222 471.1±8 244.8ERCP/EST+LC組7(4.3)10(6.1)15.6±7.813.7±7.324 899.3±7 625.6t/χ2值1.5204.7917.9383.1992.737P值0.2180.026<0.0010.0020.007

3 討 論

成年人膽囊結(jié)石患病率為6%～10%，其中5%～29%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[4]。膽囊結(jié)石發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，61～70歲時(shí)達(dá)31%，71～80歲為48%[5]。如未及時(shí)治療，可導(dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎、急性胰腺炎，甚至多器官功能衰竭及死亡。文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，此病發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥后病死率高達(dá)20%～87.5%?，F(xiàn)階段治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的技術(shù)愈加成熟，一期LC+LCBDE一次性手術(shù)解決兩個(gè)問題，但需要放置T管；分期ERCP/EST+LC需行兩次手術(shù)，住院時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，對(duì)于上述兩種術(shù)式哪一種是最佳治療方法，尚未形成共識(shí)[8]。

自1974年至今，EST治療膽總管結(jié)石已有40余年，ERCP+LC也是微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Bansal等[9]報(bào)道，LC+LCBDE與ERCP/EST+LC成功率分別為88.1%與79.8%。Koc等[10]報(bào)道，LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組的手術(shù)成功率相似，分別為96.5%與94.4%。還有學(xué)者報(bào)道[11]，ERCP+LC的成功率為90%，而LC+LCBDE為97.1%。5篇高質(zhì)量pre-ERCP+LC與LCBDE+LC的RCT研究納入621例患者，數(shù)據(jù)顯示，兩種方案在手術(shù)成功率、手術(shù)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后結(jié)石殘余率、中轉(zhuǎn)開腹率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組手術(shù)成功率、結(jié)石殘余率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的報(bào)道基本一致。兩組分別有1.3%、4.3%的患者術(shù)后復(fù)查膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，但結(jié)石直徑較小。LC+LCBDE組患者已行膽總管切開，為減少膽總管二次損傷并降低膽總管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后行ERCP取石；ERCP/EST+LC組患者為避免二次行腹部手術(shù)及減少膽總管切開損傷，也行ERCP取石。

印度學(xué)者Bansal等[9]2017年報(bào)道了1篇高質(zhì)量的RCT研究，其LCBDE方式為膽總管切開，LCBDE組手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[(135.7±36.6)min vs. (72.44±27.6)min]，但總體住院時(shí)間縮短[(4.6±2.4)d vs. (5.3±6.2)d]，其研究還表明，LCBDE術(shù)后并發(fā)癥主要為膽漏、切口感染，ERCP主要為出血、胰腺炎、穿孔，術(shù)后總并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，ERCP/EST+LC組較LCBDE+LC組手術(shù)時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；LCBDE+LC組總住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果基本一致。筆者認(rèn)為，此研究結(jié)果與我院LCBDE+LC、ERCP/EST由肝膽外科開展，截至目前已成功完成7 000余例ERCP，手術(shù)嫻熟、團(tuán)隊(duì)配合默契有關(guān)。

Noble等[12]報(bào)道證實(shí)，LC+LCBDE組與ERCP/EST+LC組術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ding等[13]隨訪221例患者8～10年的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，ERCP/EST+LC術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高于LC+LCBDE。筆者認(rèn)為，由于對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨訪難度較大，目前遠(yuǎn)期并發(fā)癥的定義及隨訪時(shí)間尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于兩種術(shù)式遠(yuǎn)期并發(fā)癥的研究較少，而且術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的“嚴(yán)重程度”也未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于目前已有的研究數(shù)據(jù)無法統(tǒng)一分析是否存在差異，因此對(duì)于兩種術(shù)式遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的差異還需更多臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。

ERCP/EST+LC作為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，優(yōu)勢(shì)十分顯著：(1)ERCP取石成功率高，根據(jù)Kim等[14]大宗病例報(bào)道手術(shù)成功率高達(dá)95%以上。此外結(jié)合柱狀球囊擴(kuò)張、碎石等技術(shù)可處理1.5～2.0 cm的膽管結(jié)石。(2)中華醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)也將ERCP/EST作為膽管結(jié)石合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎的一線治療方案[15-16]。(3)ERCP/EST+LC手術(shù)雖然分為兩步，但將整體治療階段化，無需放置T管，僅部分患者需術(shù)后放置腹腔引流管。本研究可發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，放置引流管例數(shù)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間與LC+LCBDE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)ERCP/EST+LC手術(shù)總體損傷小、術(shù)后康復(fù)快，更適合臨床治療。(4)ERCP可提前了解膽囊管及膽道情況，為后續(xù)LC提供參考，降低后續(xù)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[17]。但ERCP/EST+LC需進(jìn)行兩次手術(shù)，同時(shí)Oddi括約肌被破壞存在以下缺點(diǎn)：(1)不可避免地出現(xiàn)ERCP相關(guān)并發(fā)癥，如胰腺炎、出血、穿孔等。本研究中ERCP+LC組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率為6.1%，近期并發(fā)癥發(fā)生率為10.4%，總體略高于LC+LCBDE組。與王中魁等報(bào)道的EST術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率(8%～10%)基本一致[18]。Parikh等[19]報(bào)道，ERCP術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥(結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、Oddi括約肌狹窄、腸液反流)發(fā)生率為9.7%～24%。(2)有可能增加患者膽管癌發(fā)病率。Hakamada等[20]報(bào)道，7.4%的患者在乳頭括約肌成形術(shù)后10～20年發(fā)生膽管癌。但Sugiyama等[21]于EST術(shù)后隨訪10年以上，未見膽管癌發(fā)病率升高。鑒于此，青年患者應(yīng)注意保護(hù)Oddi括約肌功能，行ERCP/EST+LC時(shí)應(yīng)慎重考量。(3)ERCP/EST取石具有一定局限性。參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石直徑<15 mm時(shí)，取石成功率高；結(jié)石直徑>15 mm時(shí)，取石耗時(shí)長(zhǎng)且難度大。

LC+LCBDE作為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主流術(shù)式，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)保留了Oddi括約肌結(jié)構(gòu)與功能，保證了膽道正常的開閉功能，減少了膽腸反流的機(jī)會(huì)。減少了術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，也避免了Oddi括約肌切開后遠(yuǎn)期對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的影響。(2)一次手術(shù)可同時(shí)處理膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石，防止ERCP/EST+LC行膽囊切除時(shí)膽囊結(jié)石再一次掉入膽囊管。(3)LC+LCBDE可借用膽道鏡對(duì)膽管內(nèi)部情況進(jìn)一步探查，確認(rèn)細(xì)小結(jié)石及膽管其他病變，避免誤診及漏診情況出現(xiàn)。LC+LCBDE也有其缺點(diǎn)：(1)腹腔鏡手術(shù)操作繁雜，不同醫(yī)院外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)與設(shè)備參差不齊，導(dǎo)致部分患者無法完成膽總管的一期縫合，術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間留置T管。T管膽汁外流，可導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，有意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)，生活質(zhì)量受到較大影響，給患者造成生理與心理上的雙重負(fù)擔(dān)。(2)術(shù)中常需切開膽總管，離斷相關(guān)血管，增加了膽管黏膜損傷及Oddi括約肌撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致膽道損傷或出血。

綜上所述，一期LC+LCBDE與分期ERCP/EST+LC是目前治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的主流術(shù)式，均是安全、可行的，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[22]。本研究結(jié)果顯示，LC+LCBDE能減少住院總費(fèi)用，降低術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間；ERCP/EST+LC可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，加速術(shù)后下床活動(dòng)。同時(shí)，手術(shù)選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，因人而異，并結(jié)合自身醫(yī)院條件才能真正提高治療成功率。對(duì)于病情嚴(yán)重,合并黃疸、凝血功能異常、膽源性胰腺炎及心肺功能差的老年患者，ERCP/EST+LC是更好的選擇。