湯衍斌，陸 軍，林增海，羅 捷

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭，515041)

我國(guó)肝膽管結(jié)石發(fā)病率高，此病多伴有不同程度的肝膽管系統(tǒng)與肝細(xì)胞損傷，容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肝臟切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石最有效、徹底的方法[1]。然而，由于肝膽管結(jié)石分布的復(fù)雜性與廣泛性，目前手術(shù)治療策略仍不能完全解決肝膽管殘石率；國(guó)內(nèi)術(shù)后殘石率仍在5.0%～19.5%[2]。肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治療原則是“去除病灶，取盡結(jié)石，通暢引流，矯正狹窄及防止膽道感染”。傳統(tǒng)膽管結(jié)石術(shù)后殘石率可達(dá)23%～34%，二次手術(shù)率為56.4%，即使使用纖維膽道鏡，殘石率仍可達(dá)19.5%，療效不甚理想[3]。經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡取石術(shù)(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL)可進(jìn)行膽道內(nèi)碎石、取活檢、狹窄段擴(kuò)張、放置支架及引流管，符合微創(chuàng)要求。而且PTCSL處理復(fù)雜肝膽管結(jié)石安全、可靠，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，適于部分肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)的結(jié)石及伴隨的膽道狹窄、阻塞性黃疸的診斷與治療，還可用于肝膽管惡性腫瘤及其引起的膽道狹窄的診斷與治療。因此，近年P(guān)TCSL逐漸應(yīng)用于復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療中[4]。本研究通過(guò)探討PTCSL治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石的療效及復(fù)發(fā)率，旨在為臨床治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石提供有效依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年10月至2017年10月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治且符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的96例復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者。復(fù)雜肝膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年《中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[5]。按照手術(shù)方式分為PTCSL組(n=49)與開(kāi)腹組(n=47)。開(kāi)腹組中6例患者有輕微肝萎縮，予以保肝治療。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床經(jīng)肝膽胰彩超、上腹部CT及核磁共振檢查診斷為復(fù)雜肝膽管結(jié)石；(2)有1次或以上膽道手術(shù)史、膽腸吻合史；(3)結(jié)石分布于兩側(cè)肝葉；(4)未出現(xiàn)中毒性休克、敗血癥；(5)無(wú)手術(shù)禁忌證；(6)無(wú)膽管出血及癌變；(7)結(jié)石導(dǎo)致膽總管直徑≥1 cm；(8)患者知情并簽署知情同意書(shū)；(9)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心腎功能?chē)?yán)重不全等；(2)合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等疾?。?3)精神異?；蛞庾R(shí)障礙；(4)肝內(nèi)膽管結(jié)石癌變；(5)不能接受隨訪(fǎng)；(6)妊娠或哺乳期女性；(7)需切肝才能治愈的明顯肝萎縮。

組別性別(n)男女年齡(歲)體重(kg)病程(年)反復(fù)腹痛(n)發(fā)熱(n)皮膚黃染(n)PTCSL組242549.02±5.0761.93±4.217.28±1.3828165開(kāi)腹組232449.27±5.1662.01±4.467.26±1.4526156t/χ2值0.0000.2120.8760.3690.0320.0060.155P值0.9970.5930.8400.4560.1120.5680.764

1.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行全身檢查，了解膽管結(jié)石嚴(yán)重程度及實(shí)際分布情況，進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。開(kāi)腹組行常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，于劍突下右側(cè)肋弓下緣做切口，切開(kāi)膽管取石，沖洗膽道后放置T管、引流管，縫合切口，術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d。PTCSL組：術(shù)前先行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流，全麻后經(jīng)超聲引導(dǎo)選擇前外側(cè)入路穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管或右側(cè)肋間入路穿刺右側(cè)肝內(nèi)膽管，成功將穿刺針刺入膽管內(nèi)，待有膽汁引流后置入導(dǎo)絲，用8～16 F系列擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲經(jīng)皮入肝緩慢擴(kuò)張瘺道至16F，將16F鞘管套于擴(kuò)張器上送入膽管，拔出擴(kuò)張器，將鞘套一端置于肝膽管內(nèi)，形成肝膽管與外界相通[6]，完成膽道造瘺。然后將膽道鏡經(jīng)鞘管插入目標(biāo)膽管，另一端接生理鹽水，找到結(jié)石后用氣壓彈道碎石機(jī)或液電碎石機(jī)碎石，用取石網(wǎng)籃、取石鉗鉗夾取出結(jié)石，或通過(guò)水流的沖吸作用將碎石沖出體外，B超觀(guān)察，未完全取出結(jié)石的患者，可于2 d后重復(fù)取石。術(shù)后造瘺口留置引流管3周以上，經(jīng)膽道造影觀(guān)察膽道是否通暢，并確定拔管時(shí)間。PTCSL一次完成，從穿刺到手術(shù)的時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)24 h?；颊呷∈螖?shù)最少1次，最多4次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄兩組患者結(jié)石取凈率及優(yōu)良率。參照黃志強(qiáng)院士肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后療效[7]進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：膽道癥狀完全消失，可正常工作、勞動(dòng)；良：術(shù)后偶有癥狀發(fā)作，但藥物可治愈；差：結(jié)石復(fù)發(fā)頻繁且對(duì)生活有嚴(yán)重影響。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總?cè)藬?shù)×100%。(2)圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、恢復(fù)肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(3)對(duì)比兩組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、36 h切口疼痛程度。采用面部表情疼痛量表(face pain scale-revised，F(xiàn)PS-R)[8]評(píng)估疼痛程度，用0～10個(gè)數(shù)字表示疼痛等級(jí)，“0”表示無(wú)痛，“10”表示疼痛最劇烈，分值越高說(shuō)明疼痛越劇烈。(4)對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后第1天、第3天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)、白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、白蛋白(albumin，ALB)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。采用全自動(dòng)生化分析儀分析檢測(cè)ALT、AST、WBC、ALB水平；采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)CRP水平。(5)對(duì)比兩組患者術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、過(guò)氧化氫酶(catalase，CAT)及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平。(6)術(shù)后隨訪(fǎng)1～3年，記錄結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況。隨訪(fǎng)主要通過(guò)門(mén)診或電話(huà)方式進(jìn)行，隨訪(fǎng)率100%。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后結(jié)石取凈率及優(yōu)良率 兩組患者均在術(shù)后第2天接受肝膽B(tài)超檢查，PTCSL組結(jié)石取凈率及優(yōu)良率高于開(kāi)腹組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) PTCSL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均少于開(kāi)腹組(P<0.05)，切口長(zhǎng)度短于開(kāi)腹組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 FPS-R評(píng)分 術(shù)后4 h、12 h、24 h、36 h，PTCSL組患者FPS-R評(píng)分均明顯低于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 ALT、AST、WBC、ALB、CRP水平 術(shù)后第1天、第3天，PTCSL組患者ALT、AST水平低于術(shù)前(P<0.05)；ALB水平及術(shù)后第1天WBC、CRP水平高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后第3天，WBC、CRP水平低于術(shù)前(P<0.05)；PTCSL組患者術(shù)后第1天、第3天ALT、AST、WBC、CRP水平明顯低于開(kāi)腹組(P<0.05)，ALB水平高于開(kāi)腹組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.5 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)后6 h、24 h，PTCSL組患者SOD、CAT、GSH-Px水平較術(shù)前降低(P<0.05)，且高于開(kāi)腹組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表2 兩組患者結(jié)石取凈率及優(yōu)良率的比較

組別取凈率[n(%)]取凈級(jí)別(n)優(yōu)良差優(yōu)良率(%)PTCSL組42(85.71)407295.92開(kāi)腹組25(53.19)18151470.21χ2值12.0369.638P值0.0360.012

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長(zhǎng)度(cm)術(shù)后排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)PTCSL組98.93±20.8598.29±18.361.28±0.251.02±0.177.46±0.72開(kāi)腹組150.37±21.26235.82±41.936.83±0.971.83±0.329.65±0.91t值11.96820.96438.74015.57713.105P值0.008<0.0010.0090.009<0.001

組別術(shù)后4 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后36 h組間F值P值時(shí)點(diǎn)F值P值交互F值P值PTCSL組2.84±0.472.76±0.352.65±0.362.58±0.24392.3850.006287.2390.005387.0280.002開(kāi)腹組3.92±0.684.47±0.535.13±0.725.79±0.83

組別時(shí)間ALT(U/L)AST(U/L) WBC(×109/L)ALB(g/L)CRP(mg/L)PTCSL組術(shù)前102.56±18.8794.15±10.468.27±2.7932.42±0.8320.24±2.97術(shù)后第1天80.25±12.6477.83±10.149.86±1.7434.68±1.0225.67±3.51術(shù)后第3天56.58±9.4345.37±7.937.34±1.0337.42±1.3210.45±2.42開(kāi)腹組術(shù)前102.34±18.3594.24±10.828.35±2.8132.02±0.7620.35±2.94術(shù)后第1天91.37±12.7685.74±10.3511.56±2.0233.09±0.8829.16±3.96術(shù)后第3天77.35±9.8265.23±8.129.02±1.6335.83±1.1713.59±2.57F值57.397102.38478.28795.397120.386P值0.0020.0020.001<0.0010.006

組別時(shí)間SOD(U/mL)CAT(U/mL)GSH-Px(U)PTCSL組術(shù)前106.38±10.1581.82±9.28195.73±11.54術(shù)后6 h82.85±9.1568.03±7.39155.35±10.27術(shù)后24 h97.29±8.5877.62±7.98171.56±9.49開(kāi)腹組術(shù)前107.02±10.4381.75±9.93195.02±11.23術(shù)后6 h76.45±9.2354.62±7.98140.31±10.74術(shù)后24 h88.36±8.9169.16±7.34157.67±9.86F值68.39779.97296.281P值<0.0010.001<0.001

2.6 結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后隨訪(fǎng)1～3年，PTCSL組結(jié)石復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率2.04%；發(fā)生并發(fā)癥3例，其中急性膽管炎1例，膽漏1例，胸腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%(3/49)。開(kāi)腹組結(jié)石復(fù)發(fā)8例，復(fù)發(fā)率17.02%；11例發(fā)生并發(fā)癥，其中急性膽管炎4例，胸腔積液3例，切口感染2例，膽汁性腹膜炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.40%(11/47)。PTCSL組結(jié)石復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于開(kāi)腹組(P<0.05)。

3 討 論

復(fù)雜肝膽管結(jié)石起病隱匿，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病情較嚴(yán)重，是肝膽管良性疾病中導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，準(zhǔn)確判斷肝膽管結(jié)石病變，取盡結(jié)石是治療的關(guān)鍵。在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的協(xié)助下PTCSL經(jīng)引流管建立肝內(nèi)膽管與體外的直接通道，取石成功率較高，殘留結(jié)石率較低，并可有效避免膽汁淤積、預(yù)防感染、解決梗阻等。文獻(xiàn)指出，PTCSL治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可有效清除結(jié)石，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率[9]。因此，PTCSL治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石具有安全、有效、微創(chuàng)、易重復(fù)且取凈率高的優(yōu)勢(shì)。

本研究采用電子膽道鏡取石，視野清晰，可準(zhǔn)確定位結(jié)石，且治療前預(yù)先植入導(dǎo)管引流一周，手術(shù)時(shí)瘺道穩(wěn)定擴(kuò)張至16F后再取石，大大提高了結(jié)石取凈率。此外，鞘管可對(duì)膽管、瘺道之間的部位適當(dāng)改變，縮短膽道鏡操作路徑，經(jīng)皮肝瘺道擴(kuò)張使操作更簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間。而且相關(guān)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜肝膽管結(jié)石采用PTCSL治療可顯著提高結(jié)石取凈率，術(shù)后恢復(fù)較好[10-11]。本研究結(jié)果同樣表明，PTCSL治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石取凈率及優(yōu)良率，而且術(shù)后恢復(fù)較好。

復(fù)雜肝膽管結(jié)石往往伴有嚴(yán)重的膽道系統(tǒng)感染及不同程度的肝功能損害。大量研究結(jié)果表明，PTCSL治療肝膽管結(jié)石可有效避免感染的發(fā)生，較快恢復(fù)肝功能[12-13]。CRP是機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中產(chǎn)生的急性蛋白，可間接反應(yīng)機(jī)體的炎癥程度。同樣，WBC及CRP水平的變化也標(biāo)志著機(jī)體炎癥的反應(yīng)程度[14]。ALB由肝臟合成，是檢測(cè)肝功能的關(guān)鍵指標(biāo)，其含量降低表明肝功能受到嚴(yán)重?fù)p害。血清ALT及AST水平可反映肝細(xì)胞損傷情況[15]。本研究中，與開(kāi)腹組相比，術(shù)后第1天、第3天，PTCSL組患者ALT、AST、WBC及CRP水平較低，ALB較高，表明PTCSL治療可有效減輕患者術(shù)后免疫炎癥反應(yīng)，利于術(shù)后肝功能恢復(fù)。而且PTCSL治療通過(guò)縮短手術(shù)時(shí)間、減小切口長(zhǎng)度，降低了組織細(xì)胞損傷，進(jìn)而有效避免肝功能不可逆性損傷，減少炎癥反應(yīng)。因此PTCSL治療可降低機(jī)體的損傷程度，提高患者免疫力，且利于患者的肝功能恢復(fù)。

SOD、CAT及GSH-Px屬于抗氧化酶系統(tǒng)，是機(jī)體生理保護(hù)系統(tǒng)的組成部分，當(dāng)機(jī)體受到有害刺激時(shí)，過(guò)多的高活性自由基會(huì)消耗患者體內(nèi)大量的抗氧化酶，從而延緩患者的康復(fù)進(jìn)程。較多研究證實(shí)，SOD、CAT、GSH-Px的活性降低不利于機(jī)體組織的恢復(fù)[16]。本研究中，PTCSL組患者SOD、CAT、GSH-Px水平較高，F(xiàn)PS-R評(píng)分較低，切口長(zhǎng)度較小，出血量少，恢復(fù)肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間縮短，表明PTCSL治療對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較小，可減少出血量及術(shù)后疼痛感，利于術(shù)后康復(fù)。使用鞘管支撐的膽道，出血量大大減少，而且因?yàn)椴僮髟谇使芘c擴(kuò)張的膽道中進(jìn)行，避免觸及瘺道壁，從而最大程度地減少機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛，這與符真等[17]的研究類(lèi)似。因此采用PTCSL治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石可有效減少機(jī)體損傷，縮短治療周期，術(shù)后更容易恢復(fù)。

研究表明，PTCSL治療肝膽管結(jié)石可降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，減少膽道出血等并發(fā)癥[18]。因?yàn)镻TCSL通過(guò)膽道鏡操作，可通暢膽道、解決梗阻等問(wèn)題，從而降低復(fù)發(fā)率。而且通過(guò)鞘管可避免膽道鏡接觸瘺管壁，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究術(shù)后隨訪(fǎng)1～3年，PTCSL組結(jié)石復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較低，表明PTCSL治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石可減少結(jié)石復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，PTCSL治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后康復(fù)快、結(jié)石取凈率較高、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，安全、有效。隨著PTCSL碎石取石方法的日益成熟與規(guī)范化，PTCSL會(huì)成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用手段，值得臨床推廣。