裴 磊，李春明，黃 濤，李大偉，王 非，王永高

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州，310018)

脾臟是人體中樞免疫器官，同時(shí)也是最大的淋巴器官，位于腹腔左上部，表面呈暗紅色，脾臟中的巨噬細(xì)胞通過吞噬衰老的血小板、白細(xì)胞而發(fā)揮濾血功能[1-2]。脾臟生理解剖位置特殊，是腹腔臟器中最容易受到創(chuàng)傷的器官[1,3]。研究表明[3-5]，創(chuàng)傷性脾損傷在腹部創(chuàng)傷中占比接近50%，其中脾破裂是常見的腹部閉合性損傷，多合并臟器損傷、胃穿孔、失血性休克及多處骨折等，死亡率超過60%。一旦脾臟發(fā)生破裂后，出現(xiàn)大出血，需要切除脾臟進(jìn)行治療，以往對(duì)于脾臟功能的認(rèn)識(shí)不足，多采用傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)，但由于脾臟解剖位置特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需在肋緣或腹直肌做較大切口，出血量較多，破壞機(jī)體腹壁結(jié)構(gòu)，患者預(yù)后較差[6-7]。近年隨著對(duì)脾臟功能的深入認(rèn)識(shí)及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于創(chuàng)傷性脾破裂的治療中[1,7]。本研究通過對(duì)比兩種術(shù)式治療創(chuàng)傷性脾破裂患者的術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)、免疫、血液系統(tǒng)功能及安全性，旨在為選擇合適的臨床術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年6月至2018年5月我院普通外科收治的創(chuàng)傷性脾破裂患者76例，均經(jīng)CT或B超等影像學(xué)檢查確診為創(chuàng)傷性脾破裂，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合脾切除適應(yīng)證；(2)患者生命體征穩(wěn)定，能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)；(3)患者各項(xiàng)基本資料完整，且臨床依從性高；(4)經(jīng)患者及其家屬同意，并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腹內(nèi)其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷；(2)腹腔內(nèi)巨大良性及惡性腫塊；(3)合并嚴(yán)重低血壓；(4)有腹部手術(shù)史；(5)凝血功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為對(duì)照組(行傳統(tǒng)開腹手術(shù))與研究組(行腹腔鏡脾切除術(shù))，每組38例，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。研究過程符合相關(guān)倫理準(zhǔn)則。

組別性別(n)男女年齡(歲)受傷原因(n)鈍器打傷高處墜落交通事故擠壓傷損傷分級(jí)(n)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)對(duì)照組231543.24±5.62101297161210研究組221643.17±5.531110107151310t/χ2值0.055-0.0550.2820.072P值0.8150.9570.9630.965

1.2 手術(shù)方法 患者入院確診后進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，包括擴(kuò)容補(bǔ)液、胃腸減壓、備血、建立輸液通道等，均行氣管插管全身麻醉。研究組：患者取平臥位，兩腿分開，頭低足高位30°，向右傾斜30°，術(shù)者立于患者右側(cè)，四孔法施術(shù)。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，臍上緣做10 mm切口作為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下3 cm處為主操作孔，分別于左腋前線肋緣下5 mm、左腋前線平臍交點(diǎn)處做切口，作為第一與第二輔助操作孔。置入30°腹腔鏡，探查腹腔，吸除腹腔內(nèi)積血，明確脾臟損傷位置、程度及是否合并其他臟器損傷等，根據(jù)脾臟損傷程度決定手術(shù)方式。將脾臟向上托起，充分顯露脾下極，將脾臟翻向內(nèi)側(cè)，用超聲刀切斷脾結(jié)腸韌帶及部分脾下極血管。將脾臟向內(nèi)側(cè)牽拉，脾腎韌帶形成張力，超聲刀依次離斷脾腎韌帶與脾膈韌帶，接著將脾臟向外側(cè)牽拉，顯露脾胃韌帶，用超聲刀離斷、血管夾止血。將脾臟向上托起，露出脾蒂，評(píng)估脾蒂分級(jí)情況，采用一級(jí)或二級(jí)離斷法切除脾蒂，完成脾切除，見圖1～圖3。將完整的脾臟放入無菌標(biāo)本袋內(nèi)，將其剪成條塊狀，適當(dāng)擴(kuò)大主操作孔，將脾臟取出送檢病理。重新建立氣腹，沖洗腹盆腔，觀察有無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)手術(shù)器械與紗布無誤后，于脾窩放置腹腔引流管，逐層縫合各操作孔，手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組：行傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)，麻醉方式、體位同研究組，左上腹肋緣下做15 cm切口，逐層暴露脾臟，使用負(fù)壓吸引器吸凈腹腔內(nèi)積血，觀察腹腔內(nèi)臟器損傷情況及脾臟出血情況，向右牽拉胃，用超聲刀離斷脾胃韌帶，分離后充分暴露胃后壁、胰體尾部，結(jié)扎脾動(dòng)脈，并向上牽拉脾臟，依次離斷脾結(jié)腸韌帶、脾膈韌帶，鈍性分離脾腎韌帶，充分暴露脾蒂，切斷脾蒂后移除脾臟。

1.3 術(shù)后處理 補(bǔ)液，觀察引流情況，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)患者體征變化進(jìn)行對(duì)癥治療。保證敷料干燥；選擇二代頭孢菌素類抗生素，對(duì)頭孢過敏可選用其他抗生素，術(shù)中使用一次，術(shù)后再使用2～3 d；通常情況下不使用生長(zhǎng)抑素或胰酶抑制劑，當(dāng)腹腔引流液中淀粉酶水平升高，并符合胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，使用加貝酯、奧曲肽等藥物；術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早下床，對(duì)于不能下床的患者，可在床上做翻身或抬臀等動(dòng)作，第一次下床活動(dòng)時(shí)間多集中于術(shù)后1～3 d；此外，應(yīng)注意腹腔引流管的管理及拔管時(shí)機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)：對(duì)比兩組術(shù)中(術(shù)中出血量、自體血使用量、脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間及手術(shù)時(shí)間)及術(shù)后(術(shù)后引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、禁食時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間)相關(guān)指標(biāo)；(2)免疫功能檢測(cè)：采用免疫透射比濁法檢測(cè)兩組患者手術(shù)前后IgG、IgM、IgA水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作；(3)血液指標(biāo)變化：比較兩組患者血液指標(biāo)變化(白蛋白、血紅蛋白、血小板)，檢測(cè)時(shí)間為術(shù)后第1天、第5天，排除術(shù)后使用白蛋白、輸血的患者；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 置入腹腔鏡后探查

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 研究組術(shù)中出血量、術(shù)中自體血使用量、脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間及住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組禁食時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。此外，兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果顯示，因腹腔鏡氣腹的建立，手術(shù)結(jié)束不可能完全釋放，存在膈下游離氣體，見圖4。

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白指標(biāo)的變化 兩組患者術(shù)前免疫球蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后IgG、IgM、IgA水平均高于術(shù)前，同時(shí)研究組患者術(shù)后免疫球蛋白水平均高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

圖2 分離脾動(dòng)脈

圖3 分離脾靜脈

2.3 兩組患者手術(shù)后血液指標(biāo)的變化 術(shù)后第1天，兩組患者血液指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天，兩組患者血液中白蛋白、血紅蛋白及血小板水平均高于術(shù)后第1天，且研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，經(jīng)治療后臨床癥狀得到明顯改善。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%(8/38)，研究組為5.26%(2/38)。對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于研究組(P<0.05)，見表5。

3 討 論

脾臟自身脆軟，發(fā)生創(chuàng)傷后容易導(dǎo)致致命性出血，如果不能得到及時(shí)有效治療，會(huì)危及患者生命[4,8]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)脾功能與脾臟外科學(xué)組發(fā)布的《脾臟損傷治療方式的專家共識(shí)(2014版)》明確指出“搶救生命第一，保留脾臟第二”、“損傷控制”的原則，即首先確?；颊呱】担浯伪Ａ羝⑴K，充分評(píng)估患者病情后選擇合適術(shù)式[3,9]。腹腔鏡脾切除術(shù)最早由Delaitre于1991年完成[10]，此后，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，在國(guó)內(nèi)外臨床手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，并且腹腔鏡脾切除術(shù)的臨床療效及安全性已得到循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的支持[4]。

組別術(shù)中出血量(mL)術(shù)中自體血使用量(mL)脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后引流量(mL)對(duì)照組223.54±61.381 189.46±206.5423.05±1.57184.36±31.061 204.27±25.16研究組109.56±32.341 309.14±287.5119.86±1.61132.45±37.62839.15±21.23t/χ2值-10.1272.084-8.745-6.559-68.370P值<0.0010.041<0.001<0.001<0.001

續(xù)表2

組別術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率[n(%)]術(shù)后肛門排氣時(shí)間(h)發(fā)熱時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)禁食時(shí)間(d)對(duì)照組17(44.74)79.04±6.182.57±0.629.04±1.871.49±0.46研究組3(7.89)61.03±5.031.82±0.436.53±1.831.42±0.41t/χ2值13.300-13.933-6.127-5.914-0.762P值 <0.001<0.001<0.001<0.0010.448

圖4 左圖為術(shù)前影像圖，右圖為術(shù)后影像圖。

組別 IgG術(shù)前術(shù)后IgM術(shù)前術(shù)后IgA術(shù)前術(shù)后對(duì)照組3.69±0.578.02±0.38?0.54±0.110.97±0.23?0.98±0.231.53±0.31?研究組3.71±0.6111.96±0.53?,#0.56±0.132.31±0.25?,#0.97±0.242.56±0.52?,#

*P<0.001 vs. 術(shù)前；#P<0.05 vs. 對(duì)照組

組別白蛋白(g/L)術(shù)后第1天術(shù)后第5天血紅蛋白(g/L)術(shù)后第1天術(shù)后第5天血小板(×109/L)術(shù)后第1天術(shù)后第5天對(duì)照組27.62±2.8931.69±3.82?96.86±12.64109.62±22.01?82.14±13.5496.57±8.24?研究組27.59±2.7845.38±3.74?,#97.01±12.73138.52±25.72?,#81.97±12.98136.24±15.14?,#

*P<0.001 vs.術(shù)前；#P<0.05 vs.對(duì)照組

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

組別腹腔出血切口感染脾熱靜脈血栓發(fā)生率[n(%)]對(duì)照組24118(21.05)研究組00112(5.26)χ2值4.146P值0.042

本研究中，研究組相關(guān)指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與國(guó)內(nèi)研究基本一致[4-5,7,11-12]。傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)難以精確辨認(rèn)脾門血管，容易撕裂血管，對(duì)于患者的脾蒂血管及胰尾極易造成損傷，加重脾出血，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[7]。腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹內(nèi)臟器的干擾較小，手術(shù)應(yīng)激輕，患者可早期下床活動(dòng)，肛門排氣早，能盡早恢復(fù)進(jìn)食[11]。腹腔鏡視野可清晰暴露脾動(dòng)脈，超聲刀等手術(shù)器械的配合使用，利于脾動(dòng)脈的處理，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)腹快，因此脾動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)間短；此外，腹腔鏡手術(shù)在相對(duì)密閉的空間中操作，能徹底回收積血，提高自體血使用量，降低過敏反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，加速患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[12]。脾臟作為機(jī)體重要的免疫器官，脾發(fā)生破裂后，免疫功能受損，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后免疫球蛋白水平明顯高于術(shù)前，研究組患者術(shù)后免疫球蛋白水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明兩組患者術(shù)后免疫功能均有所改善，而腹腔鏡手術(shù)改善效果更明顯，這與廖方等[7]的研究結(jié)果基本一致，傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法準(zhǔn)確辨認(rèn)脾門血管，加重了脾臟的損傷，脾臟作為重要的免疫器官，影響免疫指標(biāo)的變化。由于研究組沖洗徹底，術(shù)后引流量少，患者可更快恢復(fù)，使得術(shù)后血液系統(tǒng)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)[12]。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，推測(cè)原因可能為腹腔鏡可清晰顯示脾門分支血管解剖結(jié)構(gòu)，徹底結(jié)扎、止血、分離，減少腹腔積液積血、出血等并發(fā)癥[13]；此外，傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)切口大，術(shù)中出血量多，患者腹腔組織暴露時(shí)間長(zhǎng)，容易發(fā)生術(shù)后繼發(fā)性感染等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[14]。

我們行腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：(1)術(shù)前應(yīng)了解患者生命體征、疾病嚴(yán)重程度，充分掌握脾切除的適應(yīng)證。(2)合理選擇手術(shù)體位，右側(cè)斜臥位更適合手術(shù)操作。(3)術(shù)前做好準(zhǔn)備，備好血液，建立靜脈通道，清理腹腔積血時(shí)先清理殘留血液，探查腹腔，確定無其他創(chuàng)面出血后暴露脾臟。(4)全面腹腔探查，觀察有無積血、是否合并其他臟器損傷。(5)仔細(xì)離斷脾動(dòng)脈、脾靜脈、胰腺、脾蒂等組織，用超聲刀分離解剖脾門應(yīng)有效剝離血管周圍脂肪組織后再進(jìn)行，避免損傷血管，離斷過程中盡量采用銳性分離，避免撕裂脾包膜導(dǎo)致出血。(6)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，針對(duì)不同的并發(fā)癥，提前做好準(zhǔn)備，予以處理，如：①電刀具有熱效應(yīng)，如果術(shù)野不能充分暴露，會(huì)損傷胰腺、胃部等，導(dǎo)致胃腸穿孔，因此術(shù)中處理韌帶時(shí)需確保一定張力，盡量靠近脾臟，避免發(fā)生胃穿孔；②如果脾門解剖不完全，直接使用切割閉合器離斷脾門，可能導(dǎo)致胰尾部受損，從而發(fā)生胰瘺，因此處理脾門時(shí)應(yīng)用蛇形拉鉤，固定脾蒂，避免脾臟抬起過程中晃動(dòng)，同時(shí)充分暴露脾蒂，一次性隔斷并閉合脾蒂。(7)如果術(shù)中出血難以控制，術(shù)野暴露程度不足，或循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)更改為手助式腹腔鏡脾切除術(shù)或開腹。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂具有創(chuàng)傷小、出血量少、預(yù)后效果好及安全性高等特點(diǎn)，可積極改善患者免疫、血液系統(tǒng)功能，臨床可結(jié)合脾破裂程度選擇合適的手術(shù)方式。