魯國(guó)軍，李榮梅，吳長(zhǎng)勤，孫淑媛，毛佳佳，金明新，王曉陽(yáng)

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012；2.樂(lè)陵市人民醫(yī)院)

胃癌在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率、發(fā)病人數(shù)均呈逐年增高趨勢(shì)，其中以胃竇部腺癌最為常見[1-2]；日本胃癌治療指南推薦遠(yuǎn)端胃癌應(yīng)采用畢Ⅰ式、畢Ⅱ式及Roux-en-Y式吻合進(jìn)行消化道重建[3]。而不同消化道重建方式均存在自身優(yōu)缺點(diǎn)，尚無(wú)完美的消化道重建方式可避免術(shù)后全部并發(fā)癥[4]。因此，對(duì)于遠(yuǎn)端胃癌術(shù)后消化道重建方式的選擇仍是胃腸外科學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。本研究將2017年1月至2018年12月本手術(shù)團(tuán)隊(duì)收治的154例行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，探討畢Ⅰ式與畢Ⅱ式吻合對(duì)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后患者恢復(fù)情況的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2018年12月收治的154例行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中68例行畢Ⅰ式吻合(畢Ⅰ式組)，86例行畢Ⅱ式吻合(畢Ⅱ式組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡病理活檢及腹部增強(qiáng)CT掃描確診腫瘤位于胃竇部或胃角部；(2)術(shù)后病理活檢符合R0切除；(3)行D2淋巴結(jié)清掃；(4)TNM分期Ⅰ～Ⅲ期[4]；(5)未合并其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)有上腹部手術(shù)史；(3)術(shù)前已行規(guī)范化療；(4)精神系統(tǒng)疾??；(5)出血性疾?。?6)重要臟器功能障礙；(7)臨床資料不全。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 兩組均行腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，完成腹腔鏡下游離清掃后，取上腹6 cm左右切口輔助完成吻合；畢Ⅰ式吻合，即將十二指腸與殘胃后壁吻合；畢Ⅱ式吻合加Braun吻合，即距Treitz韌帶15～25 cm于結(jié)腸前上提空腸行胃空腸吻合，再距胃腸吻合口10～15 cm處行輸入袢輸出袢之間的吻合。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括肛門排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間；(2)記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口漏、切口感染及胃癱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，均采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、腫瘤TNM分期及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 畢Ⅰ式組肛門排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均較畢Ⅱ式組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2；兩組患者術(shù)后腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口漏、切口感染發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，畢Ⅱ式組胃癱發(fā)生率高于畢Ⅰ式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)腫瘤分化程度(n)高中低腫瘤直徑(cm)TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手術(shù)時(shí)間(min)畢Ⅰ式組383062.3±7.824.4±3.2434303.60±1.87272318229.5±41.4畢Ⅱ式組523460.5±9.524.7±3.51044323.80±1.74252338238.2±37.7t/χ2值0.3281.2620.5481.8390.7435.1871.362P值0.5670.2090.5840.3990.4580.0750.175

組別肛門排氣時(shí)間(h)胃管拔除時(shí)間(d)進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間(d)引流管拔除時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)畢Ⅰ式組36.4±1.23.1±1.83.9±1.95.9±1.712.5±2.2畢Ⅱ式組40.3±1.04.0±2.14.9±1.37.0±2.014.4±2.7t值21.9902.8103.8693.6184.698P值<0.0010.006<0.001<0.001<0.001

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

組別腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)出血吻合口漏切口感染胃癱總計(jì)畢Ⅰ式組2(2.9)01(1.5)3(4.4)06(8.8)畢Ⅱ式組1(1.2)1(1.2)02(2.3)5(5.8)9(10.5)χ2值0.6290.7961.2730.5264.0860.116P值0.4280.3720.2590.4520.0430.733

3 討 論

胃癌的最好發(fā)部位為遠(yuǎn)端胃1/3處，其治療方式臨床首選根治性遠(yuǎn)端胃切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，而遠(yuǎn)端胃組織切除后消化道解剖結(jié)構(gòu)改變及繼發(fā)癥狀使得完善消化道重建成為手術(shù)成功的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。目前應(yīng)用較普遍的消化道重建方式為畢Ⅰ式、畢Ⅱ式及Roux-en-Y式吻合。其中畢I式、畢Ⅱ式吻合的選擇方面并無(wú)固定標(biāo)準(zhǔn)，畢I式吻合更符合消化道生理解剖結(jié)構(gòu)，可降低殘胃及吻合口潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但畢I式吻合存在胃切除量不足，吻合口存在張力的風(fēng)險(xiǎn)；相較畢Ⅰ式，畢Ⅱ式吻合可切除更多的胃，并可減輕胃切除后吻合口張力，臨床應(yīng)用亦較為廣泛，但畢Ⅱ式吻合后輸入袢膽汁可直接經(jīng)吻合口進(jìn)入輸出袢，造成十二指腸堿性反流、盲袢綜合征等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量、治療依從性[6-7]。因此畢Ⅰ式、畢Ⅱ式吻合的選擇方面并無(wú)固定標(biāo)準(zhǔn)，多由外科醫(yī)師根據(jù)術(shù)中探查情況決定，具有較大的隨機(jī)性。近年有學(xué)者認(rèn)為，與經(jīng)典的畢Ⅰ式、畢Ⅱ式吻合相比，Roux-en-Y式吻合具有良好的術(shù)后膽汁反流、殘胃炎預(yù)防優(yōu)勢(shì)，但Roux-en-Y式吻合的缺點(diǎn)在于破壞了腸道的完整性，導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)、神經(jīng)功能完整性喪失[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，畢Ⅰ式組肛門排氣時(shí)間、胃管拔除時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間均較畢Ⅱ式組短，表明畢Ⅰ式吻合有助于加快遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)后病情康復(fù)進(jìn)程，我們認(rèn)為，這可能與畢Ⅰ式吻合的重建方式更貼近人體生理解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中切除胃組織較少、手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷較小有關(guān)。近期，張維漢等[10]分析60例D2遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料，比較畢Ⅰ式與畢Ⅱ式重建患者的臨床病理特征、術(shù)后近期療效，研究結(jié)果與本研究一致。

此外，國(guó)內(nèi)外對(duì)于畢Ⅰ式吻合、畢Ⅱ吻合的安全性進(jìn)行了大量的臨床研究。Sah等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，畢Ⅱ式吻合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約是畢Ⅰ式的2倍，且更嚴(yán)重，住院時(shí)間較畢Ⅰ式組長(zhǎng)，花費(fèi)高。Matsuhisa等[12]發(fā)現(xiàn)，畢Ⅱ式吻合術(shù)后，輸入袢膽汁經(jīng)胃空腸吻合口反流入胃，導(dǎo)致患者反流癥狀較畢Ⅰ式吻合更嚴(yán)重，反流性胃炎發(fā)生率更高。但Zong等[6]的meta分析研究發(fā)現(xiàn)，兩組膽汁反流、反流性胃炎差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[13]、張楠等[14]的研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年，畢Ⅰ式組與畢Ⅱ式組患者均行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)兩組殘胃炎、膽汁反流方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉震團(tuán)隊(duì)[15]在對(duì)遠(yuǎn)端胃癌患者行畢Ⅰ式與畢Ⅱ式吻合術(shù)后的并發(fā)癥及遠(yuǎn)期生存率的對(duì)比中發(fā)現(xiàn)，兩種吻合方式無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，畢Ⅰ與畢Ⅱ吻合組患者術(shù)后腹腔內(nèi)感染、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、切口感染發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明畢Ⅰ式、畢Ⅱ式吻合均具有較高的手術(shù)安全性。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，畢Ⅱ式吻合組胃癱發(fā)生率高于畢Ⅰ式吻合組。作者認(rèn)為一方面可能因畢Ⅰ式較畢Ⅱ式吻合更符合人體的生理結(jié)構(gòu)，即畢Ⅰ式行端端吻合，畢Ⅱ式行端側(cè)吻合，畢Ⅰ式吻合可使胃腸動(dòng)力更快地恢復(fù)正常，而畢Ⅱ式吻合影響了小腸壁的完整性，使其出現(xiàn)麻痹、痙攣，加重了胃動(dòng)力的不協(xié)調(diào)性，更容易出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙[16]。另一方面，畢Ⅱ式吻合術(shù)后，輸入袢膽汁經(jīng)胃空腸吻合口反流入胃，導(dǎo)致患者反流癥狀較畢Ⅰ式吻合更嚴(yán)重，吻合口水腫較畢Ⅰ式明顯，從而增加胃癱綜合征的發(fā)生率[12,17]。

綜上所述，在腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)吻合方式的選擇上，畢Ⅰ式與畢Ⅱ式吻合均具有較高的安全性。其中畢Ⅰ式吻合操作簡(jiǎn)便，術(shù)后康復(fù)快。本研究的不足之處在于，未對(duì)納入研究的患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，缺少相應(yīng)的臨床資料，僅對(duì)比兩種術(shù)式重建對(duì)近期療效的研究，未能對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行研究；另一不足之處在于，對(duì)Roux-en-Y式吻合患者的樣本量收集較少，未能將Roux-en-Y吻合納入研究。