周巒，祝丹妮，劉艷屏

武漢市第五醫(yī)院1康復(fù)科，2腫瘤科，武漢430050

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，發(fā)病率較高。目前，手術(shù)是治療乳腺癌的重要手段之一，但手術(shù)切除范圍大，破壞了患側(cè)正常的淋巴和血液循環(huán)，可出現(xiàn)上肢水腫、疼痛和麻痹等并發(fā)癥，術(shù)后易出現(xiàn)上肢功能障礙，甚至可能引起永久性活動障礙，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1-2]。術(shù)后早期進行規(guī)范化的功能鍛煉，可明顯改善患者的上肢靜脈回流情況，降低術(shù)后積液、上肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患側(cè)上肢功能恢復(fù)，但乳腺癌患者普遍存在術(shù)后功能鍛煉依從性差的問題[3-4]。思維導(dǎo)圖可以將多個發(fā)散、繁瑣的知識點以不同顏色、線條的結(jié)構(gòu)圖形式簡要地展現(xiàn)出來，幫助患者建立記憶鏈接，并達到一定程度的可視化。思維導(dǎo)圖是一種革命性思維工具，其可將主題關(guān)鍵詞與彩色的、高組織性的圖像建立記憶鏈接，幫助患者更加直觀的理解和記憶，有助于提高患者的鍛煉依從性[5-6]。本研究將思維導(dǎo)圖聯(lián)合標準化上肢運動操應(yīng)用于乳腺癌患者的術(shù)后功能鍛煉中，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2018年8月武漢市第五醫(yī)院收治的90例乳腺癌患者。納入標準：①均符合《腫瘤放射治療學(xué)》[7]診斷標準，均為女性，且病理學(xué)檢查證實為Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌；②均接受了乳腺癌改良根治術(shù)治療；③無精神疾病或理解溝通障礙，具有一定溝通理解能力；④術(shù)前患肢功能正常。排除標準：①繼發(fā)性乳腺癌；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并遠處轉(zhuǎn)移；④不能按期完成隨訪。采用隨機數(shù)字表法將90例乳腺癌患者分為觀察組、對照1組和對照2組，每組30例，對照1組患者術(shù)后接受常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)，對照2組患者術(shù)后接受思維導(dǎo)圖功能鍛煉，觀察組患者術(shù)后接受思維導(dǎo)圖功能鍛煉聯(lián)合上肢運動操。對照1組患者年齡45～60歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期21例，Ⅲ期9例；文化程度：初中及以下13例，高中及大專10例，本科及以上7例；接受術(shù)后放療8例，未接受術(shù)后放療22例；有合并癥7例，無合并癥23例。對照2組患者年齡44～62歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中及以下12例，高中及大專9例，本科及以上9例；接受術(shù)后放療9例，未接受術(shù)后放療21例；有合并癥8例，無合并癥22例。觀察組患者年齡45～63歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；文化程度：初中及以下12例，高中及大專11例，本科及以上7例；接受術(shù)后放療7例，未接受術(shù)后放療23例；有合并癥9例，無合并癥21例。3組患者年齡、臨床分期和文化程度等基線特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 功能鍛煉方法

1.2.1 常規(guī)功能鍛煉對照1組患者術(shù)后接受常規(guī)功能鍛煉指導(dǎo)，具體包括以下3個方面：①術(shù)后1～3天，患者半坐臥位或端坐位，做好患肢保護，進行患肢功能鍛煉（握拳、轉(zhuǎn)腕、曲肘），踝泵運動（腳尖下勾和下壓，堅持10 s）；②術(shù)后4～8天，進行摸耳、饒肩、上舉、爬墻等功能鍛煉；③術(shù)后9～14天，健肢拉患肢，進行自上而下的抬高鍛煉，患肢水平伸直自前向后外展。每天1～3次。

1.2.2 思維導(dǎo)圖功能鍛煉對照2組患者在常規(guī)功能鍛煉的基礎(chǔ)上將健康教育內(nèi)容繪制成思維導(dǎo)圖，利用思維導(dǎo)圖進行術(shù)后功能鍛煉，具體包括以下3個方面：①成立思維導(dǎo)圖健康教育小組，由腫瘤科主任、3名主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師成立質(zhì)量控制小組，由腫瘤科主任帶領(lǐng)小組成員負責全科理論培訓(xùn)，并組織考核。②確定教育內(nèi)容并設(shè)計思維導(dǎo)圖，在腫瘤科主任的帶領(lǐng)下查閱相關(guān)文獻，總結(jié)術(shù)后功能鍛煉健康教育內(nèi)容，用X-Mind 8軟件將需要進行健康宣教的重點、難點，以不同顏色、線條繪制思維導(dǎo)圖。思維導(dǎo)圖中將“乳腺癌術(shù)后功能鍛煉”作為關(guān)鍵詞發(fā)散出一級分支，以“手術(shù)當日”“術(shù)后1～14天功能鍛煉”“術(shù)后14天～3個月上肢運動操”為二級分支，并繼續(xù)延伸細化為三、四、五級分支，以及上下級隸屬關(guān)系分支。將制作好的思維導(dǎo)圖打印后放置于病房的患者教育盒內(nèi)，方便其隨時查看。③思維導(dǎo)圖的實施，將思維導(dǎo)圖健康教育內(nèi)容制作成圖文并茂的PPT，對護理人員進行培訓(xùn)，要求其掌握思維導(dǎo)圖的術(shù)后功能鍛煉內(nèi)容并可熟練對患者進行健康宣教。同時，質(zhì)控小組每周以集體統(tǒng)一授課的方式對乳腺癌術(shù)后患者及家屬進行功能鍛煉教育，使患者在短時間內(nèi)掌握并熟練術(shù)后功能鍛煉的相關(guān)知識，醫(yī)護人員依據(jù)思維導(dǎo)圖，現(xiàn)場為患者演示術(shù)后功能鍛煉方法，每周授課1次，每次40 min。

1.2.3 思維導(dǎo)圖功能鍛煉聯(lián)合上肢運動操觀察組患者術(shù)后在思維導(dǎo)圖功能鍛煉的基礎(chǔ)上聯(lián)合上肢運動操，具體方法包括以下7個方面：①第1節(jié)手指運動，五指張開，從大拇指依次將手指放于手心，將五指握成拳頭狀，再伸展鍛煉。②第2節(jié)拳腕運動，手持握力器用力摁于手心，然后松開，同時內(nèi)旋-外旋手腕。③第3節(jié)前臂運動，兩臂站立自然下垂，雙手合十，指尖向前使前臂外旋；再向后（近身側(cè)），使前臂內(nèi)旋；以腕關(guān)節(jié)為支點，右手助推左手下壓，同法左手壓右手。④第4節(jié)上肢運動，患者站立，兩臂自然下垂，上臂做向前45°、向后30°、遠離身體側(cè)45°的還原性動作。⑤第5節(jié)日常擴胸運動。⑥第6節(jié)肩部運動，肩部放松，雙肩上抬持續(xù)10 s，雙肩后拉伸10 s，然后雙肩部再依次向前、向后各轉(zhuǎn)動10次。⑦第7節(jié)擺臂運動，患者站立，兩臂自然下垂，拿一根繩索懸于支架上，兩手輪流向下拉動繩子。每節(jié)操4個8拍，整套運動時間一般15～20 min。上肢運動操鍛煉時間為術(shù)后14天～3個月。

1.3 觀察指標和評估標準

健康教育知識掌握情況：手術(shù)前后采用乳腺癌術(shù)后患者健康知識問卷評估3組患者的健康教育知識掌握程度，包括患者基本情況和術(shù)后健康知識兩部分，共21個條目，總分0～100分，問卷由3名醫(yī)療專家、3名護理專家獨立進行評價，取平均值作為最終評分，各條目內(nèi)容效度指數(shù)＞0.833，總內(nèi)容效度指數(shù)為 0.857，Cronbach’s α系數(shù)為 0.836[8-9]?；贾珀P(guān)節(jié)活動度：分別于術(shù)前1天，以及術(shù)后1、2、3個月評估3組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動度，通過專用量角器對患側(cè)的肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度進行測量，角度越大功能恢復(fù)越好。淋巴水腫：分別于術(shù)前1天，以及術(shù)后1、2、3個月評估3組患者的淋巴水腫情況，通過皮尺測量乳腺癌患者的患肢周長，以患者腕橫紋上5 cm，肱骨外側(cè)髁上10 cm為測量點，患側(cè)上肢最明顯的水腫部位周長較術(shù)前明顯增粗＜3 cm為輕度水腫；患側(cè)上肢最明顯的水腫部位周長較術(shù)前增粗3～5 cm為中度水腫，患側(cè)上肢最明顯的水腫部位周長較術(shù)前增粗＞5 cm為重度水腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康知識的掌握情況比較

術(shù)前，3組患者健康知識問卷評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，對照2組和觀察組患者健康知識問卷評分，均明顯高于對照1組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組與對照組2組患者健康知識問卷評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后兩組患者健康知識掌握情況比較（± s）

表1 手術(shù)前后兩組患者健康知識掌握情況比較（± s）

注：*與對照1組比較，P＜0.01

時間術(shù)前術(shù)后對照1組（n=30）73.22±10.15 79.71±10.58對照2組（n=30）72.97±10.17 92.97±10.02*觀察組（n=30）73.09±10.12 93.74±10.65*

2.2 患肢肩關(guān)節(jié)活動度的比較

術(shù)前1天，3組患者患肢肩關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、2、3個月，觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對照1組和對照2組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對照2組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對照1組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 淋巴水腫情況的比較

術(shù)后1、2個月，3組組患者淋巴水腫發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月，觀察組患者淋巴水腫發(fā)生率低于對照1組和對照2組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.317、4.300，P＜0.05）；對照1組患者淋巴水腫發(fā)生率高于本組術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.022，P＜0.05）。（表3）

表2 3組患者肩關(guān)節(jié)活動度的比較（°，± s）

表2 3組患者肩關(guān)節(jié)活動度的比較（°，± s）

注：a與對照1組比較，P＜0.05；b與對照2組比較，P＜0.05

動作外展前屈后伸時間術(shù)前1天術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月術(shù)前1天術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月術(shù)前1天術(shù)后1個月術(shù)后2個月術(shù)后3個月對照1組（n=30）173.02±10.25 110.75±10.09 123.09±10.26 150.56±10.69 173.26±10.17 101.43±10.19 132.46±10.95 147.80±10.11 53.11±4.88 30.46±4.51 38.25±4.69 43.33±4.78對照2組（n=30）171.37±10.31 116.43±10.40a 132.10±10.52a 158.13±10.66a 172.21±10.45 112.16±10.47a 139.78±10.60a 153.21±10.70a 53.05±4.67 36.78±4.60a 43.46±4.72a 46.24±4.65a觀察組（n=30）170.35±10.32 131.41±10.35a b 152.02±10.50a b 167.78±10.64a b 175.68±10.50 132.56±10.52a b 153.25±10.62a b 173.65±10.76a b 53.02±4.65 42.75±4.54a b 48.86±4.70a b 51.56±4.72a b

表3 術(shù)后不同時間點 3組患者淋巴水腫情況的比較[ n（%）]

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是臨床治療乳腺癌的主要手段，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引起肩關(guān)節(jié)功能障礙及上肢水腫，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[10]。因此，乳腺癌根治術(shù)后積極改善上肢運動障礙情況及淋巴水腫情況是功能鍛煉的重要內(nèi)容。研究顯示，乳腺癌根治術(shù)術(shù)后患者早期進行功能鍛煉可明顯改善肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸的活動度及手指靈活性，有利于術(shù)后康復(fù)[11]。研究表明，多數(shù)乳腺癌患者對自身疾病的認知水平較低，對術(shù)后功能鍛煉知識所知甚少，術(shù)后康復(fù)效果并不理想[12-13]。傳統(tǒng)的乳腺癌術(shù)后功能鍛煉內(nèi)容深度不夠、口頭宣教隨機性大、教育形式單一、缺乏計劃性及可視性、受醫(yī)護人員經(jīng)驗影響較大等，且缺乏量化指標，不易于患者掌握。如何將乳腺癌術(shù)后功能鍛煉進行可視化和量化，便于患者理解和掌握，從而提高其術(shù)后功能鍛煉的依從性和降低并發(fā)癥發(fā)生率一直是臨床研究的重點難題[14]。

相關(guān)研究表明，思維導(dǎo)圖可高效、準確的幫助患者記憶，特別是對老年患者及文化程度較低的患者[15-16]；同時，思維導(dǎo)圖還可加深護理人員對教育內(nèi)容的理解記憶，使其在進行健康宣教時的表述更具層次感、簡明扼要，避免遺漏。思維導(dǎo)圖中將“乳腺癌術(shù)后功能鍛煉”作為關(guān)鍵詞發(fā)散出一級分支，以“手術(shù)當日”“術(shù)后1～14天功能鍛煉”“術(shù)后14天～3個月上肢運動操”為二級分支，并繼續(xù)延伸細化為三、四、五級分支，使乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉知識的層次架構(gòu)更清晰，一目了然，便于記憶。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，對照2組和觀察組患者健康知識問卷評分均高于對照1組患者。王虹等[17]研究結(jié)果顯示，思維導(dǎo)圖可明顯改善乳腺癌術(shù)后患者的焦慮、抑郁等負性情緒，提高健康知識掌握水平。楊瑛和紀曉娟[18]研究結(jié)果顯示，接受思維導(dǎo)圖患肢功能鍛煉的觀察組患者對健康教育的滿意度及功能鍛煉知識的掌握率，優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

單純進行功能鍛煉，部分乳腺癌術(shù)后患者淋巴水腫發(fā)生率依然較高，且隨著時間的延長，淋巴水腫發(fā)生率會逐步升高[19]。本研究參考相關(guān)文獻設(shè)計上肢運動操，第一節(jié)通過手指運動加強上肢遠端手指靈活性鍛煉；隨后各小節(jié)由遠端至近端連續(xù)進行腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)運動，從而改善關(guān)節(jié)僵硬、增強肌肉強度等；肩關(guān)節(jié)運動緩解了手術(shù)部位瘢痕攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動度下降問題，有利于肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋、外旋活動。術(shù)后1、2、3個月，觀察組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對照1組和對照2組患者，且對照2組患者患肢肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸角度均大于對照1組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明思維導(dǎo)圖聯(lián)合上肢運動操可促進患肢術(shù)后功能鍛煉效果。此外，上肢運動操中也融入了呼吸鍛煉，可增加乳腺癌術(shù)后患者呼吸肌肌力，改善協(xié)調(diào)性，結(jié)合被動淋巴液引導(dǎo)，可進一步提升患者上肢的淋巴流量，有利于減輕淋巴水腫[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，觀察組淋巴水腫發(fā)生率均低于對照1組和對照2組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，思維導(dǎo)圖可明顯提高乳腺癌術(shù)后功能鍛煉患者健康教育知識的掌握程度，聯(lián)合上肢運動操可提高患肢術(shù)后功能鍛煉的康復(fù)效果，降低淋巴水腫的發(fā)生率。