陳鈺儀 鄧美蓮 鄧燕紅
廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科門診(廣州 510150)
流行病學研究證實,妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM)產(chǎn)婦患2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的風險可超過373~593/1萬左右[1],臨床上GDM產(chǎn)婦罹患T2DM能夠?qū)е略挟a(chǎn)婦遠期微血管并發(fā)癥的發(fā)生,增加了產(chǎn)婦遠期不良臨床結(jié)局的發(fā)生風險[2-3]?,F(xiàn)階段臨床上主要通過常規(guī)的隨訪進行GDM出院后的指導工作,這雖然能夠指導GDM的一般性產(chǎn)后隨訪工作和孕產(chǎn)婦的血糖的檢測,但長期的臨床隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn),采用常規(guī)隨訪方式進行孕產(chǎn)婦出院隨訪后,GDM孕產(chǎn)婦罹患T2DM比例仍然超過了4%以上,特別是在發(fā)病孕周較早或者空腹糖耐量水平受損較為嚴重的孕產(chǎn)婦中,GDM罹患T2DM的風險可進一步的上升[4]。75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)監(jiān)測能夠及時評估孕產(chǎn)婦的空腹血糖情況,評估孕產(chǎn)婦胰島素抵抗或者血糖波動程度;及早進行行為措施的干預能夠指導孕產(chǎn)婦在生活習慣、飲食方式或者體育鍛煉等方面進行調(diào)整,進而有效控制血糖的波動,改善體內(nèi)胰島素抵抗水平,從而降低T2DM的發(fā)生風險[5-6]。為了指導臨床上GDM孕產(chǎn)婦出院后的隨訪和干預工作,本次研究選取2017年1月至2018年1月在我院就診的妊娠期糖尿病患者,探討了OGTT聯(lián)合出院后行為措施干預的臨床效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料選取2017年1月至2018年1月在我院就診的GDM產(chǎn)婦110例,納入標準:(1)GDM診斷符合美國糖尿病協(xié)會(American diabetes association,ADA)推薦的診斷標準;(2)單胎妊娠;(3)產(chǎn)婦及家屬知情同意,能配合隨訪者。排除標準:(1)妊娠前已診斷為T2DM;(2)有肝腎功能障礙、急慢性傳染性疾病、內(nèi)分泌疾病、冠心病等;(3)合并妊娠期高血壓、多胎妊娠。采用隨機數(shù)字表法,將患者隨機分為觀察組(n=56)和對照組(n=54)。
1.2 干預及隨訪方法對照組:常規(guī)給予產(chǎn)后血糖的定期檢測,在產(chǎn)后6~8周進行婦產(chǎn)科超聲檢測、陰道分泌物檢查及婦產(chǎn)科專科檢查,同時給予完善空腹、餐后1 h及餐后2 h的血糖檢測,給予糖尿病相關的健康宣教。觀察組:在產(chǎn)后6~8周進行產(chǎn)后的首次回訪,詢問有無多飲多食多尿等癥狀,血壓及血糖檢測情況,并進行OGTT檢測:檢查者檢查前12 h內(nèi)禁止飲食,將75 g無水葡萄糖溶于300 mL溫水中,囑患者5 min內(nèi)飲完,從喝第一口開始計時,抽取服糖后2 h的靜脈血液進行血清葡萄糖檢測。同時采用相關措施進行干預:(1)調(diào)整并改善生活方式,戒煙戒酒、保證睡眠;(2)合理搭配飲食攝入,降低脂肪和蛋白質(zhì)的攝入量,提高維生素或者蔬菜的攝入量,控制食物總熱量;(3)根據(jù)產(chǎn)婦的自身情況選擇合適的體育鍛煉方式,包括游泳、慢跑和瑜伽等,每次鍛煉時間不短于30 min,每周不少于3次。隨訪頻率:每2周電話隨訪1次,共24次;每月門診復診1次,共12次。
1.3 檢查方法采集靜脈血,1 000 r/min離心5 min,離心半徑10 cm,離心后收集上清液,采用全自動生化法檢測2 h OGTT血糖、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglycerides,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)值,加入檢測試劑盒,配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司,微型離心機HITETIC購自上海精密儀器有限公司。
1.4 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0軟件,計量資料采用(±s)表示,組間比較使用t檢驗,計數(shù)資料比較使用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組基線資料的比較兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組孕期一般資料比較Tab.1 Characteristics of the two groups at entry into the study ±s
表1 兩組孕期一般資料比較Tab.1 Characteristics of the two groups at entry into the study ±s
組別觀察組對照組t/χ2值P值例數(shù)56 54年齡(歲)29.38±4.32 30.10±5.00-0.809 0.420分娩孕周(周)39.02±1.82 39.13±1.90-0.310 0.757孕 期 BMI(kg/m2)22.39±2.10 22.69±1.89-0.787 0.433產(chǎn)后 BMI(kg/m2)25.82±1.89 25.90±1.90-0.221 0.825 DM家族史(%)6(10.71)5(9.26)0.065 0.799
2.2 兩組產(chǎn)后1年糖代謝情況比較觀察組產(chǎn)后1年T2DM、IGT/IFG比例明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
2.3 兩組干預前后2h OGTT血糖值比較 干預后1年,觀察組2 h OGTT血糖值明顯低于產(chǎn)前以及對照組(P<0.05),見表3。
2.4 兩組干預前后TC、TG、HDL-C和LDL-C比較兩組干預后1年TC、TG及HDL-C明顯較產(chǎn)前改善(P<0.05);干預后1年,觀察組TG為(0.98±0.13)mmol/L,明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。
表2 兩組產(chǎn)后1年糖代謝情況比較Tab.2 Comparison of glucose metabolism between the two groups 例(%)
表3 兩組干預前后2 h OGTT血糖值比較Tab.3 Comparison of blood glucose values for 2 h in OGTT before and after intervention between the two groups ±s
表3 兩組干預前后2 h OGTT血糖值比較Tab.3 Comparison of blood glucose values for 2 h in OGTT before and after intervention between the two groups ±s
注:與產(chǎn)前比較,*P<0.05
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)56 54產(chǎn)前(mmol/L)10.47±1.82 10.57±1.90-0.282 0.779干預后1年(mmol/L)9.01±1.81*10.32±1.90-3.703<0.001
家族糖尿病病史、遺傳易感基因的攜帶或者長期的不良飲食習慣,均能夠促進GDM的發(fā)生,特別是在肥胖或者體質(zhì)量指數(shù)大于28 kg/m2的孕產(chǎn)婦中,GDM的發(fā)生率可進一步的上升[7]。GDM孕產(chǎn)婦產(chǎn)后的血糖波動及T2DM的發(fā)生問題已經(jīng)越來越受到臨床醫(yī)師的關注,長期的臨床隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)GDM孕產(chǎn)婦最終進展為T2DM患者的比例可超過3.5%~4.0%以上,特別是在空腹血糖水平>6.0 mmol/L的GDM孕產(chǎn)婦中,其遠期發(fā)生T2DM的風險可進一步的上升[8-9]。目前國內(nèi)常規(guī)的產(chǎn)后隨訪和指導工作因出于患者依從性的問題,往往只注重對于孕產(chǎn)婦出院后空腹血糖的監(jiān)測,或者通過一般性的健康教育宣傳進而指導孕產(chǎn)婦的血糖控制,實際上,國外對所有的GDM孕婦分娩后均進行營養(yǎng)咨詢、血糖監(jiān)測、增加運動以及OGTT評估[10]。而本次研究對于GDM孕產(chǎn)婦出院后不同隨訪和行為方式干預的研究,能夠為臨床上GDM臨床結(jié)局的改善提供參考。
表4 兩組干預前后TC、TG、HDL-C和LDL-C比較Tab.4 Comparison of TC,TG,HDL-C and LDL-C before and after intervention between the two groups ±s
表4 兩組干預前后TC、TG、HDL-C和LDL-C比較Tab.4 Comparison of TC,TG,HDL-C and LDL-C before and after intervention between the two groups ±s
注:與產(chǎn)前比較,*P<0.05
組別觀察組對照組t值P值例數(shù)56 54 TC(mmol/L)產(chǎn)前6.23±0.56 6.30±0.70-0.580 0.563干預后1年4.10±0.33*4.18±0.41*-1.129 0.261 TG(mmol/L)產(chǎn)前4.20±0.51 4.14±0.67 0.530 0.597干預后1年0.98±0.13*1.30±0.24*-8.738<0.001 HDL-C(mmol/L)產(chǎn)前1.81±0.43 1.78±0.51 0.334 0.739干預后1年1.77±0.32 1.71±0.46 0.797 0.427 LDL-C(mmol/L)產(chǎn)前3.30±0.39 3.39±0.43-1.151 0.252干預后1年2.30±0.41*2.27±0.37*0.402 0.688
相比于普通的空腹血糖檢測,OGTT檢查更能夠反應孕產(chǎn)婦的血糖波動和耐受情況,特別是在具有相關高危因素的孕產(chǎn)婦中,OGTT對于異常糖尿病發(fā)生風險的檢出能力更高[11];在OGTT監(jiān)測的同時進行孕產(chǎn)婦出院后的行為干預,能夠通過指導孕產(chǎn)婦的適度體育鍛煉,控制孕產(chǎn)婦的體重,進而穩(wěn)定孕產(chǎn)婦的胰島素抵抗水平;對于孕產(chǎn)婦生活方式和飲食習慣的調(diào)整,能夠避免總熱量攝入過度或者脂肪類食物攝入過多導致的肥胖、胰島素抵抗或者胰島素受體敏感性的改變[12]。本研究僅從血糖和血脂代謝的角度作為觀察點,評估OGTT監(jiān)測及行為干預對GDM患者發(fā)生糖尿病的影響,未能量化胰島β細胞功能,在將來的研究中,可以進一步監(jiān)測患者的C肽、血清胰島素水平,以及結(jié)合評估胰島β細胞功能的模型,例如HOMA-IR、HOMA-β具體評估患者的胰島功能。
本次研究中觀察組孕產(chǎn)婦采用OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施的干預,結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)觀察組孕產(chǎn)婦的T2DM、糖耐量減低(IGT)/空腹血糖受損(IFG)均明顯低于對照組孕產(chǎn)婦,差異較為明顯,提示了OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施干預的臨床效果。通過匯集不同的相關文獻筆者認為這主要由于OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施干預的下列幾個方面的作用有關[13-14]:(1)OGTT監(jiān)測的過程中能夠?qū)τ谠缙诳崭寡菗p害或者輕度的糖耐量異常進行識辨,從而為孕產(chǎn)婦早期血糖控制提供的契機;(2)出院后孕產(chǎn)婦的行為措施的干預,能夠指導孕產(chǎn)婦的生活和飲食方式的改善,提高了孕產(chǎn)婦的飲食健康程度,改善了飲食結(jié)構(gòu),避免不合理的生活習慣對于胰島素抵抗的影響。程靜等[15]研究者也認為,通過出院后針對性的干預措施進行指導,可以平均降低2%左右的遠期T2DM的發(fā)生率,同時可以降低IPG或者IGT的發(fā)生率,穩(wěn)定孕產(chǎn)婦的空腹血糖水平。干預之后,可以發(fā)現(xiàn)觀察組2 h OGTT血糖值明顯低于產(chǎn)前以及對照組,差異較為明顯,提示了OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施干預對于孕產(chǎn)婦血糖代謝的穩(wěn)定作用,這主要由于OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施干預能夠提高對于血糖干預的科學性,指導孕產(chǎn)婦控制體重、改善飲食搭配比例,進而降低了體重指數(shù),降低了胰島素抵抗水平,進一步提高了血糖的控制效果[16-18]。兩組孕產(chǎn)婦TC、HDL-C、LDL-C和TG均較產(chǎn)前明顯的下降,其中觀察組孕產(chǎn)婦的TG明顯低于對照組孕產(chǎn)婦,提示了OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施干預對于血脂代謝水平的改善作用,這主要由于效果措施能夠控制脂肪類食物的攝入,同時聯(lián)合適度體育鍛煉能夠促進血脂的代謝利用,穩(wěn)定血脂水平[19]。既往研究證實:脂代謝紊亂與高血糖互為因果、互相影響,在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。脂毒性與胰島β細胞的凋亡密切相關[20]。糖尿病典型的血脂譜表現(xiàn)為高甘油三酯血癥,因為在2型糖尿病患者中,甘油三酯代謝酶脂蛋白脂酶的合成和分泌不僅取決于基因的表達,還依賴于胰島素的作用。糖尿病患者體內(nèi)胰島素抵抗和胰島素缺乏,胰島素作用減弱,使脂蛋白脂酶活性下降,甘油三酯的水解減慢,導致高甘油三酯血癥。觀察組對GDM患者進行行為干預,能夠改善胰島素抵抗,從而恢復脂蛋白脂酶活性,降低血甘油三酯的水平。
本次研究的創(chuàng)新性在于探討了OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施干預后孕產(chǎn)婦血脂代謝相關水平的改善作用。綜上所述,OGTT監(jiān)測聯(lián)合行為措施干預能夠有效控制GDM孕產(chǎn)婦出院后血糖,降低T2DM的發(fā)生率,同時改善TG代謝水平。