胡歡歡 鐘志惟 寧克 王超 袁春暉 殷香保

南昌大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科（南昌330006）

近年來，胰體尾切除術成為胰腺體尾部良性疾病和低度惡性腫瘤的標準化手術方式[1]。由于胰腺位于腹膜后，血供豐富，術中暴露困難，無論是腹腔鏡胰體尾切除術（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP），還是開腹胰體尾切除術（open distal pancreatectomy，ODP），均具有較大難度，且容易出現(xiàn)術后并發(fā)癥。1996年CUSCHIERI等[2]首次報道腹腔鏡胰腺遠端切除術后，LDP以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢深受胰腺外科醫(yī)生及患者的青睞。隨著腹腔鏡器械和技術的發(fā)展，LDP已被外科醫(yī)生廣泛接受，但與ODP的對比研究相對較少。本研究通過比較同時期本科室22例LDP與20例ODP的臨床病理資料，分析LDP與ODP的臨床療效，總結LDP的優(yōu)缺點和手術經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性隊列研究方法。選取2014年1月至2018年4月南昌大學第二附屬醫(yī)院肝膽外科行LDP患者22例和行ODP患者20例。LDP組和ODP組在性別占比、年齡、BMI、既往上腹部手術史、疾病良惡性比等方面差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。所有患者術前均簽署知情同意書。

表1 一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data

1.2 手術適應證和方法

1.2.1 LDP適應證（1）患者無嚴重心、肺等器官功能障礙，能耐受二氧化碳氣腹；（2）胰腺體尾部良性腫瘤或無遠處轉移和局部浸潤的惡性腫瘤；（3）胰腺外傷等良性疾病。

1.2.2 脾臟切除的指征（1）惡性腫瘤侵犯脾動靜脈；（2）腫瘤累及脾門，與脾臟粘連緊密；（3）合并脾臟占位性病變。

1.2.3 惡性腫瘤的淋巴結清掃所選擇的病例中，惡性腫瘤均未侵犯腸系膜上動、靜脈等大血管，未侵犯周圍胃、腸等組織器官，無遠處轉移，惡性腫瘤清掃脾門淋巴結、脾動脈周圍淋巴結及胰腺下緣淋巴結。

1.2.4 腹腔鏡胰體尾切除術麻醉成功后，患者取仰臥位，切口與Trocar的位置采用五孔法（圖1），在臍下做一弧形切口，Veress針建造人工氣腹壓12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），依次置入5個Trocar。腹腔鏡探查腹腔，確認腫瘤是否有轉移跡象或者腹腔種植，用超聲刀或Ligasure打開胃結腸韌帶，游離脾胃韌帶及脾結腸韌帶，游離過程中應避免損傷胃短血管，充分暴露胰腺及腫瘤（圖2A）。用Ligasure游離胰腺上下緣，隨后游離并充分暴露脾動、靜脈與胰腺實質的位置關系（圖2B），在胰腺腫瘤近端貫通胰腺上下緣并懸吊，隨后用切割閉合器60 mm Endo-GIA離斷。如果手術中需行脾臟切除者，則在胰腺擬切斷處，首先游離出一部分脾動脈并夾閉，隨后用60 mm Endo-GIA直線切割閉合器一并閉合、離斷胰腺和脾動、靜脈（圖2C）。假如離斷胰腺過程中遇到胰管，可予以縫扎處理。聯(lián)合脾臟切除者可將脾臟鉗碎后取出，脾臟體積較小也可以整體從擴開的臍部切口處完整取出（圖2D）。惡性腫瘤清掃脾門淋巴結、脾動脈周圍淋巴結及胰腺下緣淋巴結。探查腹腔內無活動性出血后，可根據(jù)情況于創(chuàng)面填塞可吸收止血紗或于胰腺斷面噴灑生物蛋白膠預防術后出血及胰漏，隨后將引流管置入在脾窩和胰腺殘端處。

圖1 腹腔鏡胰體尾切除術Trocar孔示意圖Fig.1 Schematic diagram of Trocar hole in laparoscopic pancreatic tail resection

圖2 手術相關圖片F(xiàn)ig.2 Images related to the surgical procedure

1.2.5 開腹胰體尾切除術手術步驟及淋巴結清掃與LDP基本相似，ODP取左上腹直肌切口（長約15 cm）。逐層切開腹壁進入腹腔，打開胃結腸韌帶，游離胰腺上下緣，充分暴露胰腺及腫瘤，顯露脾臟動、靜脈。在擬切除線處離斷胰腺，切除腫瘤，見胰管予以縫扎，胰腺斷端采用4-0 Prolene線褥式縫合，直至徹底關閉胰腺斷端。根據(jù)術中情況決定是否行脾臟切除及淋巴結清掃。

1.3 觀察指標主要為手術時間、術中出血量、術中輸血例數(shù)、術后肛門排氣時間、術后進食時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥和術后病理結果。其中術后并發(fā)癥主要是指術后胰瘺、腹腔感染、肺部感染、切口感染、圍手術期死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗，結果用±s表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher精確概率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成胰腺體尾部腫瘤切除術，LPD組手術均是腹腔鏡完成，無中轉開腹，未出現(xiàn)電流灼傷等。術后1～2 d拔除胃管，及時給予鎮(zhèn)痛，逐步恢復飲食，積極處理術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。術后3 d，開始監(jiān)測引流液中淀粉酶含量，對于生化瘺，不列入胰瘺統(tǒng)計之內[3]。兩組患者均恢復順利，無圍手術期死亡。在手術時間上，LDP組長于ODP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；術中出血量LDP組小于ODP組（P＜0.05）；LDP組的術后肛門排氣時間、進食時間、住院時間均短于ODP組（P＜0.05）。LDP組術后出現(xiàn)1例胰瘺，ODP組術后出現(xiàn)胰瘺1例，切口感染1例，腹腔感染1例，兩組術后整體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。LDP組和ODP組術后病理結果均顯示標本切緣為陰性，術后病理示LDP組22例中有14例惡性病變，8例是良性病變；ODP組20例中有12例惡性病變，8例是良性病變，術后病理結果如下（表3）。

3 討論

3.1 LDP與ODP治療胰腺良惡性疾病的療效比較ODP經過長期的研究，其手術技巧已被熟知。ODP相比LDP，術中修復受損的血管和組織等更加方便。LDP在鏡頭下具有更清晰的視野，能更好的辨認解剖關系，避免了術中對組織臟器的擠壓牽拉，有著更好的術后恢復效果[4]，但手術時間相對更長。隨著超聲刀、血管切割閉合系統(tǒng)等腔鏡下器械的改進以及外科醫(yī)生手術技巧和經驗的提高，LDP的安全性也越來越高。相關文獻[5]報道：LDP術后排氣時間、進食時間、住院時間均短于ODP，術中失血量顯著少于ODP組，這一觀點也被本回顧性研究分析所證實。

表2 兩組觀察指標比較Tab.2 Comparison of observation indicators between the two groups ±s

指標手術時間（min）術中出血（mL）保脾率（%）術中輸血數(shù)（例）術后排氣時間（d）術后進食時間（d）術后住院時間（d）術后并發(fā)癥（例）術后胰瘺腹腔感染肺部感染切口感染圍手術期死亡LDP組（n=22）258.32±42.52 155.63±39.26（4/22）6 2.26±0.73 4.21±0.92 9.27±3.68 ODP組（n=20）186.56±34.28 255.42±118.63（7/20）4 2.87±0.52 4.68±0.76 12.31±4.73 t/χ2值3.672-2.245-2.182-4.257-2.324 1 1 0 0 0 0 3 1 1 0 1 0 P值0.001 0.032 0.216 0.580 0.038 0.000 0.023 0.293 1.000 0.455 0.455

表3 術后病理結果Tab.3 Postoperative pathological results例

盡管LDP手術適應證與ODP一致，但相關研究[6-7]多報道，LDP是胰體尾部良性或低度惡性腫瘤的規(guī)范術式，對胰腺惡性腫瘤的治療存在爭議。主要是擔心在腹腔鏡下不能完成對腫瘤的有效根治和淋巴結的清掃。但是仍有較多學者嘗試將腹腔鏡應用于胰體尾癌的治療。DOKMAK等[8]進行過歐洲最大的單中心包含300例腹腔鏡胰腺切除術的前瞻性研究，結果表明腹腔鏡胰腺切除術適用于惡性（46%）、低潛在惡性（44%）或良性（10%）胰腺疾病。KOOBY等[9]對美國9個大型醫(yī)療中心189例ODP治療的胰腺癌和23例LDP治療的胰腺癌進行回顧性分析，結果表明LDP與ODP近、遠期療效相當，總體生存率無明顯差異。相關研究[10]顯示，LDP可以獲得相似或更高的根治切除率，胰體尾癌手術安全性、微創(chuàng)優(yōu)勢也得到了認可。本回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，LDP與ODP均順利完成胰腺癌手術的R0切除，具有相近的根治切除率。筆者認為，具有先進腹腔鏡設備和豐富胰腺手術經驗的中心，選擇LDP治療胰體尾癌是安全可行的，可取得與ODP相似的臨床療效。

3.2 LDP與ODP保脾的比較與選擇由于腹腔鏡清晰的視野，使視野暴露更加充分，降低了保脾難度。但本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LDP與ODP具有相同的保脾率。保脾手術的關鍵在于保留脾臟的供應血管[11]。保脾方法通常有兩種：Kimura法和Warshaw法。（1）Kimura法：行胰體尾切除術時，保留脾臟動、靜脈。此方法雖然保留了脾臟的主要血供，但需要長距離的游離脾動、靜脈及其屬支，術中容易引起大出血[12]。（2）Warshaw 法：行胰體尾切除術時，離斷脾動、靜脈，保留胃短血管為脾臟供血。此方法操作相對簡單，但破壞了脾臟主要血供，術后容易發(fā)生脾梗死。筆者認為對于需要保脾的病人，應首選考慮行Kimura法，若分離脾血管失敗，則立即改為Warshaw法。

3.3 LDP與ODP胰瘺的比較和防治胰瘺的策略對于有關胰腺的手術，術后胰瘺一直是最主要的并發(fā)癥[13]。相關研究[14]認為胰瘺是器官特異性并發(fā)癥，不管是腹腔鏡手術，還是開腹手術，都有胰瘺發(fā)生的可能性。胰腺斷端是發(fā)生胰瘺最主要的部位，因此恰當處理胰腺斷端是降低胰瘺發(fā)生率的關鍵。有學者認為使用4-0 Prolene線[15]連續(xù)鎖邊縫合胰腺斷端，可以減少胰瘺發(fā)生。生長抑素是否可以降低胰瘺的發(fā)生率，目前還存在爭議[16]，生長抑素雖然可抑制胰液的分泌，但其可影響臟器的血供，對吻合口的愈合有不利影響。有研究[17]報道Endo-GIA在閉合離斷胰腺實質及脾動、靜脈是安全有效的，在預防術后出血、胰瘺等方面是安全可行的。根據(jù)目前的報道[18]，行LDP與ODP患者，術后胰漏發(fā)生率并無明顯差異。本研究中，ODP組中的胰瘺發(fā)生率為10.00%，LDP組手術胰瘺發(fā)生率為8.33%，兩組間胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。積極防治胰瘺與手術密切相關，筆者認為應注意以下幾點：（1）胰腺斷端縫合密度應該適中，過密或者過疏都容易發(fā)生胰瘺；（2）縫合、結扎力度適中，術中視野清晰，避免損傷胰管；（3）確保橫斷胰腺，避免角度偏斜。ODP組出現(xiàn)并發(fā)癥較多，可能與腹壁切口較大、腹腔臟器的牽拉擠壓等因素有關，同時ODP組術中腹腔臟器長時間暴露在外界也會影響術后的恢復[19]。

本研究顯示LDP是安全可行的，臨床療效與ODP相當，近期療效明顯優(yōu)于ODP。隨著腹腔鏡器械和技術的發(fā)展，外科醫(yī)師手術經驗和實力的不斷提高，LDP在臨床上的應用將會越來越廣泛。