李 娟, 劉月紅, 顧 萍, 朱夢(mèng)甜, 馬小玲, 劉銀梅

(1.江蘇省昆山市婦幼保健所 婦女保健科, 江蘇 蘇州, 215300;2.上海第十人民醫(yī)院 感染與疾病控制處, 上海, 200072)

宮頸癌是危及婦女健康的第2位婦科惡性腫瘤，早診斷、早治療可以大大提高宮頸癌的治愈率和患者的生存質(zhì)量。宮頸癌篩查流程是“宮頸脫落細(xì)胞檢查-陰道鏡檢查-活檢病理檢查三階梯”篩查方式，活檢病理是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。本研究分析了婦科門診130例宮頸活檢患者的臨床病理資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—2018年6月1日在江蘇省昆山市婦幼保健所婦科門診陰道鏡下宮頸活檢的婦女130例，年齡23～65歲，均在陰道鏡下宮頸活檢前常規(guī)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)+人乳頭瘤病毒(HPV)檢測(cè)。

1.2 方法

陰道鏡檢查采用金科威電子陰道鏡SLC-2000B, 由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的副主任醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行檢查。鏡下指導(dǎo)取宮頸活檢組織，用10%福爾馬林液體固定送迪安公司病理檢查。轉(zhuǎn)陰道鏡檢查的人群為TCT結(jié)果為不明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)及以上或者HPV16或HPV18陽(yáng)性，將宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Ⅱ級(jí)(CINⅡ)及以上定義為高級(jí)別病變, CINⅠ定義為低級(jí)別病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.13統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 宮頸TCT檢查結(jié)果

130例宮頸TCT檢查結(jié)果: 正常38例, ASCUS 54例[包括不典型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變(ASC-H)4例]，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)32例，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)6例，其病理高級(jí)別病變陽(yáng)性率分別為15.8%、22.2%、43.8%、100.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); TCT結(jié)果以ASCUS及以上為陽(yáng)性篩查宮頸高級(jí)別病變的敏感性為84.2%(32/38), 特異性為34.8%。見(jiàn)表1。

表1 TCT篩查結(jié)果與宮頸活檢組織病理的關(guān)系[n(%)]

TCT: 液基細(xì)胞學(xué)檢查; ASCUS: 不明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞; LSIL: 低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變; HSIL: 高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。

2.2 HPV檢測(cè)結(jié)果

130例病例中，除未查HPV的6例, 124例HPV檢測(cè)結(jié)果為陰性30例、HPV陽(yáng)性94例，其高級(jí)別病變的陽(yáng)性率分別是6.7%、34.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); HPV篩查高級(jí)別病變的敏感性為94.1%(32/34), 特異性為31.1%。見(jiàn)表2。

表2 HPV檢測(cè)結(jié)果與宮頸活檢組織病理的關(guān)系[n(%)]

HPV: 人乳頭瘤病毒。

2.3 TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)結(jié)果

130例病例中, TCT+HPV均陰性(雙陰)18例，宮頸TCT+HPV任一項(xiàng)異常(單陽(yáng))36例, TCT+HPV均異常(雙陽(yáng))76例，高級(jí)別病變的陽(yáng)性率分別為0%、16.7%、42.1%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); TCT聯(lián)合HPV篩查高級(jí)別病變，雙陽(yáng)的敏感性為84.2%(32/38), 特異性為52.2%。見(jiàn)表3。

2.4 HPV亞型在不同病理類型中的分布

130例病例中，感染的HPV亞型有16、52、18、66、81、82、51、53、58、59、31、33、35、39、42、43、56、68、83、6、11, 共21個(gè)亞型, 122株病毒; 宮頸炎、挖空細(xì)胞、低級(jí)別病變、高級(jí)別病變占比分別為8.2%、23.0%、31.1%、37.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 高級(jí)別病變中, HPV16感染最多(47.8%)。見(jiàn)表4。

2.5 不同病理類型中HPV感染方式及類型

130例病例中，高級(jí)別病變、低級(jí)別病變、見(jiàn)挖空細(xì)胞、宮頸炎的HPV單獨(dú)感染和多重感染的比例分別為1∶1、3.7∶1、5.5∶1、3∶1, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表5。

表3 TCT聯(lián)合HPV篩查結(jié)果與宮頸活檢組織病理的關(guān)系[n(%)]

TCT: 液基細(xì)胞學(xué)檢查; HPV: 人乳頭瘤病毒。

表4 HPV感染類型與宮頸病變的關(guān)系[n(%)]

HPV: 人乳頭瘤病毒。

表5 HPV感染方式與宮頸病變的關(guān)系

HPV: 人乳頭瘤病毒。

3 討 論

宮頸癌篩查的目的是篩查出宮頸癌前病變和早期宮頸癌人群，及時(shí)干預(yù)，阻止進(jìn)展到浸潤(rùn)性宮頸癌階段，從而提高宮頸癌的治愈率和患者的生存質(zhì)量。宮頸癌前病變包括宮頸低級(jí)別病變和高級(jí)別病變，低級(jí)別病變根據(jù)宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展情況，可選擇干預(yù)或隨訪，而高級(jí)別病變需及時(shí)處理，本研究主要分析了TCT、HPV檢查結(jié)果與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系，旨在為宮頸癌的篩查提供一定參考。

TCT與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系: 根據(jù)“三階梯”宮頸癌篩查原則, TCT結(jié)果ASCUS以上病變、腺細(xì)胞異?；蚩梢砂?，需轉(zhuǎn)診陰道鏡，陰道鏡檢查異常做組織活檢病理檢查。表1可見(jiàn), TCT結(jié)果以ASCUS及以上為陽(yáng)性篩查宮頸高級(jí)別病變的敏感性為84.2%, 特異性34.8%, 敏感性低于晏燕等[2]報(bào)道的93.0%, 特異性則稍高(34.8% vs.32.2%), 原因除了可能與取樣和檢測(cè)水平有關(guān)外，還可能與陰道鏡指導(dǎo)下活檢檢出率有關(guān)，增加樣本量可能縮小差距。隨著TCT結(jié)果鱗狀細(xì)胞異常程度升高，高級(jí)別病變陽(yáng)性率逐漸升高, HSIL甚至達(dá)到100.0%, 因此TCT結(jié)果與組織病理檢查結(jié)果呈正相關(guān)，與報(bào)道[3-4]相符。表1還可見(jiàn), TCT正常人群存在15.8%的高級(jí)別病變，提示TCT假陰性可能，需警惕漏診。

HPV與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系: 38例高級(jí)別病變中，因4例未查(其是否有HPV感染不詳)，其余34例見(jiàn)表2, 32例(94.1%)為HPV陽(yáng)性; HPV陰性人群和陽(yáng)性人群的高級(jí)別病變的陽(yáng)性率分別是6.7%、34.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 驗(yàn)證了HPV與宮頸癌的相關(guān)性。HPV篩查高級(jí)別病變的敏感性為94.1%, 與晏燕[2]報(bào)道的93.9%相似，但特異性梢高(31.1% vs.18.7%)。HPV敏感性較TCT篩查提高，但是特異性降低，與高穎[5]研究結(jié)果相符，也提示HPV作為篩查手段，要避免過(guò)度醫(yī)療，以免造成患者恐慌。表2還顯示, HPV陽(yáng)性人群中，不同程度的宮頸病變均可見(jiàn)，這提示HPV感染可以引起不同程度的宮頸病理改變，因此需要管理高危人群，避免進(jìn)展到高級(jí)別病變，但又不能過(guò)度治療[4]。

TCT聯(lián)合HPV檢測(cè)和宮頸組織病理關(guān)系: 表3可見(jiàn), TCT聯(lián)合HPV篩查的雙陰、單陽(yáng)、雙陽(yáng)的高級(jí)別病變的陽(yáng)性率分別是0%、16.7%、42.1%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TCT聯(lián)合HPV篩查高級(jí)別病變的雙陽(yáng)的敏感性為84.2%、特異性為52.2%, 高于吐?tīng)栠d古麗·海木都拉等[6]報(bào)道的敏感性48.8%、特異性28.6%。與TCT、HPV單獨(dú)檢測(cè)相比，聯(lián)合檢測(cè)的敏感性未提高，但是特異性增高，與報(bào)道[7]相符; 但趙君等[8]、李日紅等[9]報(bào)道二者聯(lián)合篩查的敏感性、特異性均提高。而二者聯(lián)合篩查結(jié)果均陰性，宮頸高級(jí)別病變風(fēng)險(xiǎn)是0%, 這意味著雙陰性對(duì)宮頸高級(jí)別病變的陰性預(yù)測(cè)值是100%, 當(dāng)然該高級(jí)別病變可能僅限于鱗狀上皮和腺上皮。

HPV感染類型與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系: 表4可見(jiàn)，隨宮頸活檢組織病理改變程度的減輕，檢測(cè)出的HPV病毒株逐漸減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 宮頸高級(jí)別病變中HPV的病毒株最多占37.7%, 其中HPV16的占比最多占47.8%, 再一次驗(yàn)證了HPV感染尤其HPV16感染與宮頸癌的關(guān)系，與報(bào)道[10-13]相符。

HPV感染方式與宮頸高級(jí)別病變的關(guān)系: 表5可見(jiàn)，高級(jí)別病變中單獨(dú)感染和多重感染各占50%, 即1∶1, 與相關(guān)報(bào)道[14]的宮頸高級(jí)別病變中主要是單獨(dú)感染(68.85%)的結(jié)論稍有差異，也有報(bào)道[15-16]稱宮頸高級(jí)別病變主要是單一高危HPV持續(xù)感染，與多重感染無(wú)關(guān)，多重感染僅增高細(xì)胞學(xué)異常的概率[5], 與宮頸病變程度無(wú)相關(guān)，不增加宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生[17-20]。表5還顯示，低級(jí)別病變、見(jiàn)挖空細(xì)胞、宮頸炎中主要是單獨(dú)感染，多重感染占小部分，比例分別是3.7∶1、5.5∶1、3∶1, 但與高級(jí)別病變的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 尚需擴(kuò)大樣本一步驗(yàn)證。

綜上所述, TCT、HPV對(duì)于宮頸高級(jí)別病變的篩查都具有很高的敏感性，但是特異性很低，聯(lián)合篩查可以提高特異性。TCT結(jié)果鱗狀上皮異常程度越重，宮頸活檢病理高級(jí)別病變可能性越大, HPV病毒感染尤其HPV16感染與宮頸鱗狀上皮高級(jí)別病變有關(guān)。