童彬浚 鄭煒宏 桑莉莉 吳 洪 吳宇峰 高大偉 唐劍邦

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬湛江市第一中醫(yī)院，廣東省湛江市 510405，電子郵箱：ppwan120120@126.com；2 廣東省中山市中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，中山市 528400)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是骨科領(lǐng)域中常見(jiàn)的關(guān)節(jié)重建手術(shù)，術(shù)中需要進(jìn)行廣泛的軟組織剝離和骨贅切除，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹和失血性貧血，影響功能康復(fù)[1]。Munk等[2]的研究證明減少術(shù)后出血和避免關(guān)節(jié)腫脹對(duì)術(shù)后股四頭肌及步態(tài)功能康復(fù)有促進(jìn)作用。常見(jiàn)的減少出血、提高患膝術(shù)后活動(dòng)度的圍術(shù)期管理措施有：營(yíng)養(yǎng)支持、抗纖溶酶藥物的使用、自體引流血回輸、術(shù)后術(shù)肢體位、彈力繃帶使用及冷凍療法等[3-5]。術(shù)后患肢體位管理作為一種簡(jiǎn)單有效的術(shù)后管理方式，可以最大限度地改善患者的預(yù)后，且不同的體位方案對(duì)TKA術(shù)后功能恢復(fù)的影響不同[6-8]。本研究探討患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲30°與伸直位對(duì)初次行單側(cè)TKA患者圍術(shù)期出血、術(shù)后活動(dòng)度、術(shù)后腫脹率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2018年5月在中山市中醫(yī)院初次行單側(cè)TKA的90例原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，男9例，女81例，年齡53～83(67.73±6.20)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為Ⅲ期或Ⅳ期膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎[9]并初次行單側(cè)TKA的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心腦肝腎功能損害或精神疾病者；(2)合并凝血功能障礙者；(3)不能配合治療方案者；(4)患惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為屈曲組和伸直組，各45例。兩組患者的年齡、性別、腿別、術(shù)前患膝活動(dòng)度、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前患肢周徑等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并得到患者的知情同意。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法 兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。手術(shù)過(guò)程使用止血帶，采用髕旁內(nèi)側(cè)入路，清除部分滑膜及脂肪墊，切除多余的骨贅及骨表面，必要時(shí)進(jìn)行軟組織剝離松解。采用骨水泥固定后交叉韌帶替代型膝關(guān)節(jié)假體(施樂(lè)輝公司，型號(hào)：Legion PS)，對(duì)髕骨進(jìn)行必要的修整以匹配股骨滑車(chē)。用切除的骨塊封堵股骨髓腔定位口，術(shù)畢采用彈力繃帶包扎，放置引流球并于術(shù)后48 h拔除。所有患者術(shù)后24 h開(kāi)始予皮下注射5 000 U低分子肝素鈣注射液預(yù)防血栓，血紅蛋白水平低于70 g/L時(shí)予輸血處理，并進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高及屈膝鍛煉。術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用長(zhǎng)達(dá)48 h的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和肌注非甾體消炎藥。屈曲組術(shù)后立即采用下肢墊將患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)均屈曲30°，小腿抬高15 cm，共使用3 d，術(shù)后3～5 d術(shù)膝采用伸直位，患者進(jìn)行功能鍛煉2 h內(nèi)可不使用下肢墊，其余時(shí)間均采用下肢抬高體位；伸直組術(shù)后采用伸直位放置患肢。見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)后患肢體位

注：1A為伸直組正面觀，1B為伸直組側(cè)面觀，1C為屈曲組正面觀，1D為屈曲組側(cè)面觀。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后第5天活動(dòng)度：于術(shù)后第5天使用量角器測(cè)量患側(cè)下肢近端軸線(股骨外側(cè)髁與股骨大粗隆的連線)與遠(yuǎn)端軸線(股骨外側(cè)髁與腓骨外踝的連線)夾角度數(shù)，在患者自主屈曲及伸直患膝關(guān)節(jié)達(dá)極限時(shí)，分別測(cè)量?jī)奢S線夾角，連續(xù)測(cè)量3次后取平均值。(2)術(shù)后第3天腫脹率：分別于術(shù)前、術(shù)后第3天用軟尺在患肢距髕骨上極10 cm處測(cè)量小腿周徑，注意測(cè)量平面垂直于肢體縱軸，測(cè)量3次后取平均值，計(jì)算術(shù)后第3天腫脹率，術(shù)后第3天腫脹率=(術(shù)后第3天周徑-術(shù)前周徑)/術(shù)前周徑×100%；(3)術(shù)后48 h總失血量：術(shù)后48 h總失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)前血細(xì)胞比容-術(shù)后48 h血細(xì)胞比容)+48 h內(nèi)輸血量，其中術(shù)前血容量=k1×身高(m3)+k2×體重(kg)+k3 (男性患者：k1=0.3669，k2=0.03308，k3=0.6041，女性患者：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)[10-11]；(4)術(shù)后48 h隱性失血量：術(shù)后48 h隱性失血量=術(shù)后48 h總失血量-術(shù)后48 h顯性失血量，其中術(shù)后48 h顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后可見(jiàn)失血量，術(shù)中失血量為吸引器瓶中液體減去術(shù)中沖洗液體量與紗塊敷料等稱量增加的重量之和，術(shù)后可見(jiàn)失血量為負(fù)壓球引流量與紗塊敷料等稱量增加的重量之和；(5)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察術(shù)后48 h內(nèi)患者頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生頭暈、頭痛或嘔吐例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

屈曲組的術(shù)后第5天活動(dòng)度大于伸直組，術(shù)后第3天腫脹率、術(shù)后48 h總失血量、術(shù)后48 h隱性失血量低于或少于伸直組(均P<0.05)，但兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)觀察指標(biāo)比較

3 討 論

快速康復(fù)外科理念在骨科中應(yīng)用廣泛，既往多種圍術(shù)期血液管理措施均可有效促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)和提高患者的手術(shù)滿意度[4,12]。Sehat等[13]于2000年提出隱性失血的概念，表明圍術(shù)期的失血不僅包括顯性失血，還包括不可見(jiàn)的隱性失血。TKA會(huì)造成組織及微循環(huán)的破壞，外滲的血液及壞死組織可引起炎癥反應(yīng)、組織內(nèi)外環(huán)境失衡、組織間液增加，從而導(dǎo)致組織腫脹，加劇循環(huán)障礙，使血液循環(huán)阻力及靜脈內(nèi)壓增大，進(jìn)一步增加組織潴留液體量。TKA圍術(shù)期的隱性失血主要指損傷組織及微循環(huán)內(nèi)未能引出體外的血液，術(shù)后術(shù)口周?chē)M織積聚大量血液，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周?chē)M織的嚴(yán)重腫脹和皮膚瘀斑[14]。TKA術(shù)后失血是影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的主要因素[15]。大量失血會(huì)導(dǎo)致患者貧血、免疫力下降、電解質(zhì)紊亂，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的術(shù)后康復(fù)[16]。因此，在TKA患者的圍術(shù)期管理中，血液管理具有非常重要的臨床意義，而術(shù)后體位管理能起到與血液管理相似的積極作用，并且方式便利簡(jiǎn)捷[17]。單純的膝關(guān)節(jié)屈曲可能會(huì)由于股靜脈和腘靜脈彎曲而阻礙靜脈回流[18]。在本研究中，屈曲組患肢采取下肢屈曲放置于下肢墊上，使下肢高于心臟平面，能降低腘靜脈及周?chē)艿膲毫Γ龠M(jìn)靜脈回流，減少血液向術(shù)區(qū)滲出形成隱性失血，同時(shí)避免了患肢遠(yuǎn)端因重力因素而腫脹加劇。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度是評(píng)估膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況的重要指標(biāo)。Holm等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸功能的下降與術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)腫脹有關(guān)，而膝關(guān)節(jié)疼痛在TKA術(shù)后早期并不影響膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)。采取有效的干預(yù)措施，減少TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹的程度，有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。在日常生活中不同的活動(dòng)需要不同的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，Jergesen[20]的研究顯示正常的步態(tài)需要屈膝67°，上、下樓梯分別需要屈膝83°和90°，從椅子起立至少需要93°的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后隱性失血的血液可占總失血量的50%～56%，主要進(jìn)入關(guān)節(jié)腔和組織間隙，通過(guò)增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和關(guān)節(jié)周?chē)鷱埩Χ璧K膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍[18]。本研究中屈曲組術(shù)后48 h隱性失血量少于伸直組，術(shù)后第5天活動(dòng)度大于伸直組(P<0.05)，提示屈曲位可減少隱性失血量，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。De Fine[21]的研究也發(fā)現(xiàn)對(duì)TKA患者術(shù)后采取30°和70°膝關(guān)節(jié)屈曲位，均對(duì)術(shù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)有促進(jìn)作用，但膝關(guān)節(jié)屈曲30°患者主觀滿意度更高，疼痛刺激較少。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)過(guò)度的屈曲狀態(tài)可能會(huì)使患者感覺(jué)疼痛加劇，這是由于伸膝肌群和傷口的牽張所致[22]。本研究中屈曲組患者采取髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲抬高位，對(duì)傷口并未造成過(guò)度牽拉和疼痛感。術(shù)膝過(guò)度腫脹影響后期康復(fù)及主觀滿意度，而術(shù)后早期采取微屈體位能減輕術(shù)后腫脹，促進(jìn)患者進(jìn)行功能鍛煉。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)后第3天屈曲組腫脹率低于伸直組(P<0.05)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示屈曲位未增加患者術(shù)后不良反應(yīng)。

綜上所述，微屈抬高患膝可減少TKA術(shù)后總失血量及隱性失血量，減輕患肢腫脹程度，促進(jìn)患肢功能活動(dòng)的恢復(fù)，同時(shí)不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，利于TKA術(shù)后患者的快速康復(fù)。