馮凱，楊瑜玲，孫溯，廖琰彬

西寧市第二人民醫(yī)院放射科，西寧 810003

肺癌是臨床常見(jiàn)的一種胸部惡性腫瘤，其發(fā)病率較高，且呈逐年增高趨勢(shì)[1]。肺癌的誘發(fā)因素較多，其中吸煙、放射物接觸史等均可能導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。目前，手術(shù)治療是唯一根治肺癌的方法，但由于多數(shù)肺癌患者在確診時(shí)便已處于中晚期，失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，因此導(dǎo)致患者的預(yù)后較差[2]。早期診斷對(duì)于肺癌患者的預(yù)后至關(guān)重要，患者盡早確診能夠?yàn)獒t(yī)師合理選擇治療方法提供依據(jù)，但是肺癌的早期診斷對(duì)臨床診斷方法有較高的要求，目前隨著各種檢查方法的廣泛應(yīng)用，早期肺癌檢查的常用方法主要為磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），該兩種方法各有優(yōu)劣，臨床報(bào)道對(duì)于選擇何種方式尚未統(tǒng)一[3-4]。本研究對(duì)MRI聯(lián)合CT影像學(xué)檢查在肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，以期為臨床提供指導(dǎo)和參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月于西寧市第二人民醫(yī)院就診的初診疑似肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)切除、支氣管鏡活檢或穿刺活檢病理結(jié)果；②檢查前均未行放療、化療等抗腫瘤治療；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心肺功能不全、先天性心臟病者；②合并其他部位惡性腫瘤者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入初診疑似肺癌患者88例，其中男46例，女42例；年齡32～73歲，平均（51.18±8.20）歲。

1.2 檢查方法

MRI檢查：患者取仰臥位，所有患者行軸位T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，T1WI）和T2加權(quán)成像（T2-weighted imaging，T2WI）掃描，儀器為西門子公司生產(chǎn)的3.0 T核磁共振掃描儀，掃描參數(shù)：層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)2～4次。彌散加權(quán)成像采用心電門控、自由呼吸觸發(fā)或非屏氣自旋平面回波成像等方法降噪處理，用計(jì)算機(jī)軟件獲取表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像，對(duì)感興趣區(qū)選取后測(cè)量ADC值。CT檢查：所有患者取平臥位，均行平掃加強(qiáng)化掃描，儀器為日立Prima型單排螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 mA，層厚和層距5 mm。進(jìn)行增強(qiáng)掃描檢查前在肘靜脈注射碘帕醇注射液100 ml，流速3～4 ml/s。

1.3 圖像分析

采用雙盲法進(jìn)行閱片，由影像科主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師進(jìn)行分析，對(duì)腫瘤的原發(fā)病灶、侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，并詳細(xì)記錄，存在意見(jiàn)分歧時(shí)2名醫(yī)師進(jìn)行討論獲取一致意見(jiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

對(duì)MRI、CT單獨(dú)和聯(lián)合檢查診斷肺癌的效能進(jìn)行分析，并對(duì)不同臨床特征肺癌患者的ADC值進(jìn)行比較。診斷效能采用靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行分析，靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)（/真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)（/真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；真陽(yáng)性為影像學(xué)檢查診斷為肺癌，最終確診為肺癌；真陰性為影像學(xué)檢查診斷為非肺癌，最終確診為非肺癌；假陽(yáng)性為影像學(xué)檢查診斷為肺癌，最終診斷為非肺癌；假陰性為影像學(xué)檢查診斷為非肺癌，最終診斷為肺癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

88例疑似肺癌患者中，最終確診肺癌患者51例，其中鱗癌20例，腺癌17例，小細(xì)胞癌14例；高分化11例，中分化24例，低分化16例；其余37例患者中，29例為肺結(jié)核，8例為肺隱球菌病。（圖1）

圖1 典型肺癌患者的CT圖像

2.2 CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查診斷肺癌的效能分析

CT、MRI、MRI聯(lián)合CT檢查診斷肺癌的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，MRI聯(lián)合CT檢查診斷肺癌的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均高于MRI檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MRI聯(lián)合CT檢查診斷肺癌的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于CT檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 CT、MRI單獨(dú)及聯(lián)合檢查對(duì)肺癌診斷效能的比較（%）

2.3 不同臨床特征肺癌患者ADC值的比較

不同病理類型、分化程度肺癌患者的ADC值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=24.003、10.556，P＜0.01）。小細(xì)胞癌患者的ADC值明顯低于鱗癌和腺癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；鱗癌和腺癌患者的ADC值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低分化肺癌患者的ADC值明顯低于高分化和中分化肺癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；高分化和中分化肺癌患者的ADC值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 不同臨床特征肺癌患者ADC值的比較（n=51）

3 討論

近年來(lái)，隨著環(huán)境污染加劇及吸煙人群增多，肺癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，且已位居惡性腫瘤死亡原因的首位，嚴(yán)重危及患者的生命安全。因此，對(duì)肺癌的早期診斷、精確分期和合理治療至關(guān)重要。肺癌早期臨床癥狀不明顯，因此容易出現(xiàn)誤診和漏診。目前，臨床診斷肺癌的方法較多，其中病理學(xué)檢查為肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是多數(shù)患者進(jìn)行病理檢查時(shí)已處于中晚期，對(duì)早期確定患者治療方案產(chǎn)生不利影響[5-6]。傳統(tǒng)的X線檢查方法由于組織結(jié)構(gòu)相互重疊，誤診和漏診較為常見(jiàn)。近年來(lái)，隨著CT和MRI技術(shù)的飛速發(fā)展，該兩種檢查手段在早期肺癌的檢查中發(fā)揮了重要作用，但是這兩種方式各有優(yōu)劣，而目前臨床對(duì)于降低肺癌的病死率方面既要尋找有效的肺癌治療方案，同時(shí)還要重視肺癌的早期診斷，盡早確診從而有利于早期開(kāi)展治療[7-8]。

CT又稱X線計(jì)算機(jī)體層攝影技術(shù)，利用X線對(duì)人體的特定厚度層面進(jìn)行掃描，通過(guò)探測(cè)器接受X射線，轉(zhuǎn)化為可見(jiàn)光并轉(zhuǎn)變成電信號(hào)后，經(jīng)過(guò)模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，其優(yōu)點(diǎn)是具有較高的密度分辨能力，圖像優(yōu)質(zhì)，一直是肺癌檢查的重要手段[8-9]。在CT圖像上惡性腫瘤的邊緣切跡明顯，具有明顯的分葉征，惡性腫瘤細(xì)胞不斷增殖會(huì)導(dǎo)致深分葉結(jié)節(jié)變?yōu)闇\分葉腫塊；同時(shí)惡性腫瘤還表現(xiàn)出腫塊邊緣呈現(xiàn)毛刺樣凸起，一般在腫塊和肺臟實(shí)質(zhì)交界面最為常見(jiàn)[10]。增強(qiáng)CT則是利用更高的時(shí)間分辨率和空間分辨率短時(shí)間對(duì)胸部進(jìn)行掃描，通過(guò)薄層重建即可獲得高分辨率圖像，對(duì)于現(xiàn)實(shí)血管集束征和胸膜牽拉的情況具有重要意義。增強(qiáng)CT可以顯示心包、心室腔內(nèi)的腫物，同時(shí)還可以觀察肺部腫物間的關(guān)系，對(duì)于肺門、縱隔淋巴結(jié)與心包腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移病變具有分辨意義，因此對(duì)于確診肺癌患者病理分期至關(guān)重要。但是心肌組織、血液及其他軟組織的CT相近，一般CT不能分辨，而且由于CT具有相當(dāng)水平的離子輻射，造影劑存在腎毒性，使得其在臨床開(kāi)展早期篩查也受到了一定的限制[11-12]。

MRI技術(shù)是通過(guò)原子核在磁場(chǎng)內(nèi)發(fā)生共振產(chǎn)生信號(hào)并進(jìn)行重建的成像技術(shù)，且近年來(lái)發(fā)展迅速，該方法具有良好的軟組織對(duì)比特點(diǎn)，因此在區(qū)分肺門、縱隔區(qū)的大血管和軟組織結(jié)構(gòu)上具有優(yōu)越性，同時(shí)MRI無(wú)射線輻射，應(yīng)用更為安全[13]。近年來(lái)，彌散加權(quán)成像的使用使得MRI技術(shù)優(yōu)勢(shì)更為明顯，其對(duì)組織水分子橫向彌散運(yùn)動(dòng)具有特殊的敏感性，可以利用分子熱能產(chǎn)生的微觀平移運(yùn)動(dòng)觀察體內(nèi)水分子彌散情況，反映人體不同組織的情況，進(jìn)而早期明確組織的病理改變。彌散加權(quán)成像可以通過(guò)多種方法如單次激發(fā)回波平面成像等降噪處理避免圖像質(zhì)量被影響，進(jìn)而利用ADC值和體積開(kāi)展定量測(cè)量[14]。研究發(fā)現(xiàn)，肺癌等惡性病變?cè)贛RI上呈現(xiàn)高信號(hào)，主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞增殖迅速，細(xì)胞外的水分子運(yùn)動(dòng)被限制，因此細(xì)胞內(nèi)的水分子運(yùn)動(dòng)變慢，這使得惡性腫瘤細(xì)胞排列以及細(xì)胞密度存在明顯的差異，有助于對(duì)良惡性病變進(jìn)行鑒別[15]。但是MRI技術(shù)由于肺部低的質(zhì)子密度造成信噪比低，廣泛的氣體-組織界面影響了磁敏感性而出現(xiàn)偽影也會(huì)對(duì)成像質(zhì)量產(chǎn)生一定的影響。

本研究結(jié)果顯示，MRI聯(lián)合CT檢查診斷肺癌的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值均高于MRI檢查，特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于CT檢查（P＜0.05），表明聯(lián)合檢查診斷肺癌的靈敏度和特異度均較高，有助于肺癌的早期診斷。本研究結(jié)果還顯示，小細(xì)胞癌的ADC值明顯低于鱗癌和腺癌，低分化肺癌的ADC值明顯低于高分化和中分化肺癌（P＜0.01），表明MRI彌散加權(quán)成像檢查有助于對(duì)肺癌的病理類型和分化程度進(jìn)行輔助判斷。本研究的優(yōu)勢(shì)在于證實(shí)了MRI和CT聯(lián)合檢查能夠?yàn)榕R床診斷肺癌提供早期診斷參考，有助于為臨床開(kāi)展治療提供重要參考依據(jù)，聯(lián)合檢查可以達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的目的，提升診斷準(zhǔn)確率。但是本研究屬于回顧性分析，納入病例數(shù)有限，受專業(yè)限制符合條件的病例較難收集，而且少見(jiàn)的病理類型由于病例數(shù)目太少未能列入研究，對(duì)于胸部良惡性腫瘤的鑒別也未能進(jìn)行深入研究，故仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，MRI聯(lián)合CT在肺癌中具有較高的診斷價(jià)值，其中MRI彌散加權(quán)成像ADC值與肺癌患者的病理類型及分化程度有一定關(guān)系。