葉祖揚(yáng) 尹友生 畢慧欣 歐俊 潘罅 冷斌 王函
桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(廣西桂林541001)
血液透析是終末期腎病的重要替代治療方式,自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析首選的血管通路。中國血管通路專家共識在對自體內(nèi)瘺的優(yōu)先次序中建議,首選腕部自體內(nèi)瘺,次選前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺,最后選擇肘部自體內(nèi)瘺[1]。隨著透析質(zhì)量的提高及醫(yī)療保險的普及,血液透析患者的透析齡逐漸延長,首選的腕部自體內(nèi)瘺不可避免面臨失功-重建-失功的局面,最終導(dǎo)致頭靜脈耗竭;另外,高齡、糖尿病、靜脈反復(fù)留置針等因素可引起頭靜脈纖細(xì)、血栓、閉塞。前臂貴要靜脈作為次選方案,可行直橋式轉(zhuǎn)位與橈動脈吻合,或行U形轉(zhuǎn)位與肱動脈末段或橈尺動脈起始段吻合。目前國內(nèi)外尚未見貴要靜脈直橋式和U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的對比性研究報道,本文將對兩者的臨床效果進(jìn)行比較分析。
1.1 一般資料選擇2015年3月至2018年6月在我院行前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺術(shù)患者38例為研究對象,男 22例,女 16例,年齡 32~73歲,平均(56.5±9.5)歲,透析齡1~125個月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腎小球濾過率<15 mL/min,診斷慢性腎臟病5期;(2)前臂頭靜脈內(nèi)徑小于1 mm或先天閉鎖,或內(nèi)瘺術(shù)后頭靜脈耗竭;(3)貴要靜脈內(nèi)徑>1 mm,血管通暢,無狹窄及血栓;(4)動脈內(nèi)徑>1.5 mm,峰值流速>40 cm/s。術(shù)者均為本文第一作者。前臂橈動脈內(nèi)徑>1.5 mm患者行貴要靜脈直橋式轉(zhuǎn)位手術(shù)共21例(A組),前臂橈動脈內(nèi)徑<1.5 mm患者行貴要靜脈U形轉(zhuǎn)位手術(shù)共17例(B組)。A組腎衰竭的病因:慢性腎小球腎炎8例(38.1%),梗阻性腎病7例(33.3%),高血壓腎病4例(19%),糖尿病腎病1例(4.8%),多囊腎1例(4.8%)。B組腎衰竭的病因:慢性腎小球腎炎7例(41.2%),梗阻性腎病5例(29.4%),高血壓腎病4例(23.5%),糖尿病腎病1例(5.9%)。A組動脈內(nèi)徑1.5~3.8 mm,B組動脈內(nèi)徑2.5~4.5 mm,A組平均動脈內(nèi)徑比B組小,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組靜脈內(nèi)徑1.0~2.5 mm,其中17例<2 mm(81%),4例≥ 2 mm(19%);B組靜脈內(nèi)徑1.3~2.6 mm,其中13例<2 mm(77%),4例≥ 2 mm(23%)。兩組患者性別、年齡、透析齡、轉(zhuǎn)位原因、平均靜脈內(nèi)徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)前情況比較Tab.1 Comparison of preoperative conditions between the two groups±s
表1 兩組手術(shù)前情況比較Tab.1 Comparison of preoperative conditions between the two groups±s
觀察指標(biāo)男/女(例)年齡(歲)透析齡(月)轉(zhuǎn)位原因(頭靜脈纖細(xì)/頭靜脈耗竭,例)動脈內(nèi)徑(mm)靜脈內(nèi)徑(mm)A組12/9 56.2±9.1 36.1±31.9 6/15 2.3±0.6 1.7±0.3 B組10/7 56.7±10.2 33.6±28.2 5/12 3.8±0.5 1.8±0.4 t或χ2值0.011-0.168 0.258 0.003-8.252-0.847 P值0.917 0.868 0.798 0.955 0.000 0.403
1.2 術(shù)前準(zhǔn)備血管評估及手術(shù)方案的設(shè)計:ALLEN試驗評估行內(nèi)瘺肢體的橈、尺動脈血供,全部病例均為陰性。肘上束縛壓脈帶,待貴要靜脈充盈,用食指和中指指腹感受血管彈性、充盈度及走行情況,并用記號筆標(biāo)記其走行及主要的分支。用彩超測量貴要靜脈和動脈的內(nèi)徑、流速,了解有無血栓、狹窄、閉塞段。
全身狀態(tài)的準(zhǔn)備:控制患者的血壓、血糖,充分透析減輕機(jī)體水負(fù)荷,充分進(jìn)行醫(yī)患溝通,告知手術(shù)方案的選擇及手術(shù)風(fēng)險等。
1.3 手術(shù)方法A組:沿貴要靜脈走行處,用1%利多卡因局部浸潤麻醉,沿術(shù)前標(biāo)識的貴要靜脈主干作間斷的縱切口,每個切口長度3~4 cm,每個切口間隔2~3 cm,鈍性分離皮下組織,4-0絲線結(jié)扎貴要靜脈屬支,分離出貴要靜脈18~23 cm。結(jié)扎離斷貴要靜脈遠(yuǎn)心端,用肝素鹽水緩慢沖洗分離出來的貴要靜脈近心端,并行液性擴(kuò)張。將分離出的貴要靜脈擺放至原設(shè)計的轉(zhuǎn)位路徑,再次評估決定前臂遠(yuǎn)心端動脈的皮膚切口,作2~3 cm縱形切口,分離出約2 cm的橈動脈備用。在設(shè)計好的皮下隧道走行處用1%利多卡因局部浸潤麻醉,根據(jù)原貴要靜脈的屬支方向捋順靜脈,避免扭轉(zhuǎn),用專用皮下隧道針末端與貴要靜脈遠(yuǎn)心端固定,將隧道針穿過皮下,牽引貴要靜脈轉(zhuǎn)位至分離出的橈動脈處,再次予肝素鹽水沖洗貴要靜脈,可觸及明顯水流震顫,判斷靜脈無扭轉(zhuǎn)。修剪靜脈血管口,橈動脈側(cè)切7~8 mm,用7-0血管縫線連續(xù)外翻做端側(cè)吻合貴要靜脈與橈動脈,縫合間距及邊距均為1 mm左右??p合后,開放血流,可見內(nèi)瘺血管充盈,血管走行處觸及明顯血管震顫。
B組:除以下操作有區(qū)別外,余操作同直行轉(zhuǎn)位組:當(dāng)貴要靜脈分離處理后,用隧道針建立U形皮下隧道,將貴要靜脈轉(zhuǎn)位至肘下肱動脈末段或橈動脈起始段,兩者行端側(cè)吻合。
1.4 手術(shù)注意事項(1)靜脈分支結(jié)扎處離主干1 mm以上,避免術(shù)后血管擴(kuò)張受限導(dǎo)致相對狹窄。(2)結(jié)扎的屬支方向做好記錄或者用記號筆標(biāo)記,避免轉(zhuǎn)位時血管扭轉(zhuǎn)。(3)鈍性分離貴要靜脈時,注意保留貴要靜脈周圍結(jié)締組織,避免破壞原血管外膜的血供,防止術(shù)后血管壁缺血導(dǎo)致的狹窄。(4)貴要靜脈分離后要用肝素生理鹽水沖洗,觀察是否有管腔破損滲漏,如發(fā)現(xiàn)管腔破損滲漏,用7-0血管縫線修補(bǔ),避免轉(zhuǎn)位術(shù)后出現(xiàn)皮下血腫,嚴(yán)重時壓迫可導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。(5)貴要靜脈要用肝素生理鹽水逐步做均勻的液性擴(kuò)張后再通過皮下隧道,避免有局限性的狹窄,但應(yīng)注意避免過度擴(kuò)張。(6)貴要靜脈穿過皮下隧道時,要注意深淺適中,避免張力過大,并使靜脈盡可能多地轉(zhuǎn)位至掌面,以方便成熟后穿刺使用。(7)注意松解靠近肱骨內(nèi)上髁處的貴要靜脈,避免其受壓及轉(zhuǎn)角過大。(8)U形轉(zhuǎn)位時,在保證轉(zhuǎn)彎處不打折的情況下,減小轉(zhuǎn)彎的距離,以盡可能多地增加術(shù)后穿刺長度。
1.5 觀察指標(biāo)觀察兩組患者(1)手術(shù)成功率及術(shù)后1個月、6個月、1年、2年的通暢率。(2)手術(shù)時間、成熟時間、血透流量、可穿刺長度、平均使用時間、并發(fā)癥。(3)COX風(fēng)險比例回歸模型對內(nèi)瘺使用時間的影響因素進(jìn)行分析,以明確哪些因素可能對內(nèi)瘺遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響。
1.6 評價標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)后內(nèi)瘺可觸及震顫、聞及血管雜音評價為手術(shù)成功。(2)彩超提示內(nèi)瘺自然血流量>500 mL/min,能成功穿刺行血液透析,血透泵控流量>200 mL/min為內(nèi)瘺成熟。(3)兩組患者轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺成熟后每周透析3次,每次透析4 h。隨訪時間8~47個月,觀察終點(diǎn)為2019年2月28日。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,連續(xù)變量數(shù)據(jù)均以表示,比較差異性用χ2檢驗或t檢驗。使用Kaplan-Meire法繪制內(nèi)瘺使用時間的生存曲線來比較兩種手術(shù)方式的通暢率。采用COX風(fēng)險比例回歸模型對患者內(nèi)瘺使用時間的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 手術(shù)成功率及通暢率兩組全部取得手術(shù)成功,成功率達(dá)100%。兩組內(nèi)瘺均能成熟使用,術(shù)后1個月、6個月、1年通暢率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組2年通暢率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組術(shù)后不同時期通暢率比較Tab.2 Comparison of patency rates in different periods after operation between the two groups 例(%)
2.2 手術(shù)及內(nèi)瘺使用情況A組手術(shù)時間明顯短于B組(P<0.05),A組內(nèi)瘺可穿刺長度大于B組(P<0.05),內(nèi)瘺的成熟時間、血透流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組內(nèi)瘺最長使用時間47個月(仍在隨訪中),B組內(nèi)瘺最長使用時間26個月(仍在隨訪中),A組平均使用時間較B組長(P<0.05),見表3、圖1。兩組手術(shù)后均未發(fā)生皮下血腫、術(shù)口感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征、肢端淤血、心功能不全等并發(fā)癥。
表3 兩組術(shù)后指標(biāo)觀察比較Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups±s
表3 兩組術(shù)后指標(biāo)觀察比較Tab.3 Comparison of postoperative indexes between the two groups±s
觀察指標(biāo)手術(shù)時間(min)內(nèi)瘺成熟時間(周)術(shù)后3個月血透流量(mL/min)術(shù)后3個月可穿刺長度(cm)平均使用時間(月)A組93.6±12.9 8.9±2.1 253.1±19.6 16.8±1.2 24.1±11.4 B組114.4±10.0 8.7±1.7 241.5±19.9 12.4±1.7 16.8±7.5 t值-5.449 0.413 1.806 9.433 2.269 P值0.000 0.682 0.079 0.000 0.029
圖1 直橋式與U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺Kaplan-Meire生存曲線Fig.1 Kaplan-Meire survival curve of direct transposition andlooped transposition arteriovenous fistula
2.3 多因素COX風(fēng)險回歸分析結(jié)果以內(nèi)瘺使用時間>2年為標(biāo)準(zhǔn)對前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺術(shù)后使用時間的影響進(jìn)行多因素COX風(fēng)險回歸分析,以內(nèi)瘺功能為因變量(賦值:通暢=0,失功=1),以性別(賦值:男=0,女=1)、年齡、動脈內(nèi)徑、靜脈內(nèi)徑、內(nèi)瘺可穿刺長度、不同手術(shù)方式(賦值:直橋式內(nèi)瘺=0,U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺=1)為自變量。結(jié)果顯示,不同手術(shù)方式是影響患者內(nèi)瘺遠(yuǎn)期使用的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05),見表4。
貴要靜脈在前臂位于尺背側(cè),由于其特殊的解剖位置,很少用于靜脈穿刺或靜脈輸注,靜脈狀況良好,對于頭靜脈先天纖細(xì)的患者,貴要靜脈可與尺動脈建立動靜脈內(nèi)瘺,但使用起來很不方便。如果患者曾建立橈動脈-頭靜脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺,為了避免手部缺血,不建議在這種情況下使用尺動脈與貴要靜脈建立內(nèi)瘺,所以貴要靜脈的使用受到了限制。貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)耗時長,對手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)要求高,所以當(dāng)腕部標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺失功后,更多臨床醫(yī)生選擇高位重建內(nèi)瘺,但其高輸出量心力衰竭及竊血綜合征的問題成了爭論的焦點(diǎn)[2]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺作為血液透析的替代通路效果顯著[3-4],有研究[5]表明,上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺比人造血管內(nèi)瘺具有更好的通暢性、更少的并發(fā)癥。前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺和上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺均能取得滿意的通暢性[6]。本研究中術(shù)后兩組患者即刻成功率均為100%,說明本中心手術(shù)者成熟掌握了復(fù)雜疑難內(nèi)瘺手術(shù)的技術(shù)。手術(shù)后1個月兩組保持100%通暢,內(nèi)瘺術(shù)后早期均能成熟使用,術(shù)前存在動脈差異的情況并未影響內(nèi)瘺的成熟。直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺6個月、1年通暢率高于U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組均低于本中心腕部標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺的通暢率[7],這可能與轉(zhuǎn)位手術(shù)要分離的靜脈較長有關(guān)。分離的靜脈越長,其外膜的滋養(yǎng)血管破壞得越多,且皮下隧道愈合過程會出現(xiàn)疤痕粘連,導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張受到一定程度的限制,最終導(dǎo)致狹窄閉塞。直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺2年通暢率明顯高于U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺有更長遠(yuǎn)的通暢率。
表4 內(nèi)瘺遠(yuǎn)期使用影響因素的多因素COX風(fēng)險回歸分析Tab.4 Multifactor COX risk regression analysis of influencing factors of long-term use of arteriovenous fistula
回顧國內(nèi)外的研究報道,前臂貴要靜脈直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的1年通暢率79.1% ~ 90%[3,8-9],U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺1年通暢率75% ~77%[10-11],從這些不同研究中心的數(shù)據(jù)看,直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的1年通暢率比U形轉(zhuǎn)位高,這與本研究的結(jié)果相吻合。但是上述研究的1年通暢率均比本中心的高,分析其原因,考慮與靜脈條件有關(guān)。國外的研究貴要靜脈內(nèi)徑全部>2.5 mm,國內(nèi)的研究貴要靜脈內(nèi)徑至少>2 mm,本研究直橋式轉(zhuǎn)位組貴要靜脈內(nèi)徑>2 mm僅占19%,U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺組占23%,而全部患者貴要靜脈內(nèi)徑>2.5 mm的僅有1例(2.3%)。從上述數(shù)據(jù)可以看出,本中心患者靜脈內(nèi)徑普遍偏小,考慮與所處的地理位置及人種特點(diǎn)有關(guān),有研究提示,廣西成年人身高和體重均排在全國后列[12],本中心所處的廣西桂北地區(qū)比廣西沿海地區(qū)人種更矮小,血管更細(xì)小。所以本研究中對靜脈的選擇只能放寬標(biāo)準(zhǔn),在內(nèi)徑>1 mm的患者均嘗試建立內(nèi)瘺,術(shù)后通暢率受到一定的影響。雖然受靜脈條件的限制,轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的術(shù)后通暢率會有所下降,但貴要靜脈直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺仍在隨訪中的患者最長使用時間47個月,平均使用時間24.1個月,表現(xiàn)出很好的臨床應(yīng)用價值,從充分利用血管的角度選擇,其應(yīng)優(yōu)先于人工血管內(nèi)瘺及高位內(nèi)瘺。
本研究表明,直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺比U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺平均使用時間長。按正常解剖學(xué)關(guān)系,肱動脈末段或橈尺動脈起始段比腕部橈尺動脈有更大的內(nèi)徑、更高的流速[13]。本中心觀察兩組患者的動脈內(nèi)徑符合上述規(guī)律,U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺所使用的動脈比直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的大,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前觀察對比兩組患者性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、選擇貴要靜脈轉(zhuǎn)位的原因、貴要靜脈內(nèi)徑,這些因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在上述條件下,貴要靜脈U形轉(zhuǎn)位與內(nèi)徑更大的肘部動脈吻合,理論上效果應(yīng)該更好,內(nèi)瘺使用時間和通暢率應(yīng)該比直橋式轉(zhuǎn)位高。但研究結(jié)果卻相反,雖然肘部動脈內(nèi)徑更大,U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的平均使用時間和長遠(yuǎn)通暢率卻更低,差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。出現(xiàn)這種結(jié)果考慮與以下因素有關(guān):(1)U形轉(zhuǎn)位更復(fù)雜:雖然術(shù)中已做好血管走向標(biāo)記,但自體血管質(zhì)軟,由于貴要靜脈行U形轉(zhuǎn)位皮下隧道操作的復(fù)雜性,其比直橋式轉(zhuǎn)位更容易出現(xiàn)血管不同程度扭轉(zhuǎn)或打折的可能,扭轉(zhuǎn)或打折處會表現(xiàn)為相對狹窄,影響內(nèi)瘺的使用壽命。(2)穿刺長度較短:本研究證實了U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的穿刺長度較短,相比直橋式內(nèi)瘺差異有統(tǒng)計學(xué)意義,因為U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺轉(zhuǎn)彎處血管彎曲,不方便穿刺,導(dǎo)致穿刺長度縮短。穿刺長度縮短導(dǎo)致穿刺點(diǎn)減少,每個穿刺點(diǎn)達(dá)不到2~3周的間隔修復(fù)時間,頻繁穿刺容易出現(xiàn)穿刺部位狹窄導(dǎo)致閉塞。(3)血流動力學(xué)影響:動脈血流入靜脈后,U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺在經(jīng)過一段直行血流后突然轉(zhuǎn)彎,彎型內(nèi)瘺血管壁承受的剪切力比直行大,另外肘部動脈壓力較大,相應(yīng)的剪切力更大,所以內(nèi)膜增生明顯,更容易出現(xiàn)狹窄[14]。
U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺因為要處理環(huán)形轉(zhuǎn)位時的角度和評估檢測避免血管扭轉(zhuǎn),需要耗費(fèi)更多的時間。本研究表明,U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的手術(shù)時間明顯長于直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺,兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義,說明U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺的操作難度更大,對手術(shù)醫(yī)生的要求更高,必須掌握熟練的顯微外科技術(shù),并有足夠的耐心,更要細(xì)心地操作才能成功地完成手術(shù)。雖然兩組手術(shù)時間存在差異,但兩種方式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺在手術(shù)后的成熟時間在9周左右,不存在差異,血透時均能滿足透析流量,血透流量>200 mL/min。并發(fā)癥方面,有研究提示[15],上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位會出現(xiàn)假性動脈瘤、出血或血腫。本研究中前臂貴要靜脈兩種方式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥,且未出現(xiàn)竊血綜合征、肢端淤血、高輸出量心力衰竭等并發(fā)癥,與JAIRATH等[16]報道無明顯差異。
多因素COX風(fēng)險回歸分析結(jié)果顯示,雖然兩組患者術(shù)前動脈內(nèi)徑、術(shù)后可穿刺長度存在差異,但并不是影響內(nèi)瘺遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立因素,前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位動靜脈內(nèi)瘺術(shù)不同的手術(shù)方式才是內(nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢的獨(dú)立預(yù)后因素。
綜上所述,貴要靜脈直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺較U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺手術(shù)時間更短,并有更長的使用時間及更長遠(yuǎn)的通暢率,在前臂動脈條件尚可的情況下,雖然肘部動脈更好,也建議優(yōu)先選擇直橋式轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺。不能否認(rèn),貴要靜脈U形轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺平均使用時間也較高,并發(fā)癥少,在前臂動脈條件不佳時,仍是一個很好的替代。前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位動靜脈內(nèi)瘺在血液透析中值得大力推廣應(yīng)用。