白志勇，劉 芳，欒好梅，張華斌*

(1.清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院超聲科 清華大學臨床醫(yī)學院，2.疼痛科，北京 102218)

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block， SGB)臨床應用廣泛[1]。超聲引導下經(jīng)前斜角肌實施SGB效果較好，但部分患者頸靜脈與C6橫突前結節(jié)之間的間隙狹窄，限制了該方法的應用，且有一定并發(fā)癥[2-3]。臨床上亦常于超聲引導下穿刺針經(jīng)頸靜脈行SGB，簡便易行，但關于此路徑的研究[4]較少。本研究對比分析超聲引導下穿過前斜角肌與穿透頸靜脈行SGB的有效性及安全性。

圖1 患者女，47歲，超聲引導下經(jīng)前斜角肌SGB， 左頸外側區(qū)C7橫突水平橫斷面聲像圖，*示星狀神經(jīng)節(jié)(即穿刺目標)，箭示穿刺針尖 (IJV：頸靜脈；F：阻滯液；LCM:頸長?。籚A:椎動脈；VV:椎靜脈；AM:前斜角??；N7：第7頸神經(jīng)根) 圖2 患者男，56歲，超聲引導下經(jīng)頸靜脈SGB， 左頸外側區(qū)C6橫突水平橫斷面聲像圖，*示星狀神經(jīng)節(jié)(即穿刺目標)，箭示穿刺針尖 (SCM：胸鎖乳突?。籆CA：頸動脈；IJV：頸靜脈；F：阻滯液；LCM:頸長??；AT：C6橫突前結節(jié)；N6：第6頸神經(jīng)根)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2019年5月因頸源性頭痛于我院接受SGB的171例患者，男78例，女93例，年齡33～87歲，平均(58.5±13.6)歲；其中左側頭痛84例、右側87例，均符合頸源性頭痛國際研究會診斷標準[5]，排除心肺功能不全、嚴重肝腎疾病、凝血障礙患者。本研究獲我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Toshia Aplio300彩色多普勒超聲診斷儀，8～12 MHz高頻線陣探頭。

1.2.1 術前評估及分組 囑患者平臥，頭略后仰，向健側轉15°。分別于患側C6和C7橫突水平頸外側區(qū)行橫斷面掃查，以椎前筋膜深方、頸長肌橫斷中點偏外側為穿刺區(qū)域，即星狀神經(jīng)節(jié)位置[2,6]。超聲觀察穿刺路徑有無頸動脈、頸靜脈、椎動脈、椎靜脈、甲狀腺下動脈、膈神經(jīng)或頸神經(jīng)根等。首先于患側C6橫突水平掃查，若C6橫突水平不宜穿刺，則掃查C7橫突水平，如C6、C7橫突水平均不宜穿刺，則判斷為不宜行SGB。判斷標準：C6橫突水平前結節(jié)與頸動脈、頸靜脈之間的間隙寬度<5 mm，C7橫突水平椎動脈、椎靜脈與頸動脈、頸靜脈之間的間隙寬度<5 mm，不宜行經(jīng)前斜角肌SGB[2]；頸動脈位于穿刺路徑不宜行經(jīng)頸靜脈SGB。排除不宜行SGB患者后，將同時滿足上述2種穿刺標準的患者隨機分為2組，分別行超聲引導下經(jīng)前斜角肌SGB(前斜角肌組)及超聲引導下經(jīng)頸靜脈SGB(頸靜脈組)。

1.2.2 SGB方法 常規(guī)消毒穿刺部位，于實時超聲引導下由頸外側進針(22G、5 cm阻滯針，外徑0.71 mm)。前斜角肌組經(jīng)前斜角肌穿刺至目標點[2,6](圖1)；頸靜脈組探頭加壓，壓閉頸靜脈，經(jīng)胸鎖乳突肌、頸靜脈穿刺至目標點(圖2)。回抽無血、無腦脊液后，緩慢注射阻滯液5 ml(利多卡因40 mg+甲鈷胺0.5 mg+生理鹽水稀釋至5 ml)。阻滯過程中，以心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率，并注意患者呼吸及意識情況。阻滯后輕壓穿刺點2 min，并囑患者平臥1 h，觀察是否出現(xiàn)霍納征(阻滯側瞳孔縮小、眼瞼下垂、鼻塞、眼結膜充血等)并記錄其出現(xiàn)時間。以出現(xiàn)霍納征作為阻滯成功的標志。觀察患者術中有無心悸、呼吸困難、頭暈、疼痛、聲音嘶啞及局部腫脹等不良反應。術后1 h復查頸部超聲，觀察穿刺區(qū)域有無血腫。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。2組間年齡、霍納征出現(xiàn)時間比較采用t檢驗，性別、頭痛側別、阻滯成功率、不良反應比較采用校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

171例中，15例(15/177，8.47%)不宜行經(jīng)前斜角肌穿刺SGB，其中10例C6、C7橫突水平均存在穿刺間隙狹窄，3例C6橫突水平穿刺間隙狹窄而C7橫突水平存在甲狀腺下動脈，2例存在頸升動脈；12例(12/177，6.78%)在經(jīng)頸靜脈穿刺SGB路徑上無法避開頸動脈。最終144例納入研究。其中前斜角肌組72例，男30例，女42例，年齡33～85歲，平均(58.0±13.9)歲，左側頭痛34例、右側38例；頸靜脈組72例，男35例，女37例，年齡34～86歲，平均(58.9±13.3)歲，左側頭痛31例、右側41例。2組間性別(χ2=0.70，P=0.40)、年齡(t=0.43，P=0.67)及頭痛側別(χ2=0.11，P=0.74)比較差異均無統(tǒng)計學意義。

前斜角肌組SGB成功率為97.22%(70/72)，頸靜脈組為98.61%(71/72)，組間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.35，P=0.56)。前斜角肌組霍納征出現(xiàn)時間為術后(2.18±0.96)min，頸靜脈組為術后(1.96±0.87)min，組間差異無統(tǒng)計學意義(t=0.29，P=0.77)。前斜角肌組患者穿刺時出現(xiàn)穿刺點局部疼痛8例，局部疼痛且放射至肩部3例，術后24 h疼痛消失；穿刺部位局部腫脹2例，超聲示前斜角肌內(nèi)回聲不均勻增強，考慮為肌肉內(nèi)血腫，壓迫1 h后未加重，術后24 h腫脹減輕；聲音嘶啞1例，術后1 h消失。頸靜脈組患者穿刺時局部疼痛2例，術后24 h疼痛消失；聲音嘶啞1例，術后1 h消失。2組患者均未出現(xiàn)呼吸困難、心悸等嚴重不良反應。前斜角肌組不良反應發(fā)生率為19.44%(14/72)，頸靜脈組為4.17%(3/72)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.67，P=0.01)。

3 討論

SGB常用于治療頭、頸、上肢區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛，對復雜性區(qū)域性疼痛綜合征、皰疹后神經(jīng)痛等療效良好[1]。無影像引導時，SGB出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，主要包括臂叢神經(jīng)損傷、出血、食管及氣管損傷等，甚至出現(xiàn)心臟搏動和呼吸停止等嚴重并發(fā)癥[7]。高頻彩色多普勒超聲對頸部軟組織具有較高的空間分辨率，不僅可清晰顯示頸動脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、食道等組織，也可顯示椎動脈、椎靜脈、甲狀腺下動脈、臂叢神經(jīng)，甚至膈神經(jīng)等，于超聲引導下行SGB可顯著減少并發(fā)癥[6-7]。

超聲引導下SGB最常用的方法是在C6或C7水平自頸外側進針，阻滯針穿過前斜角肌，到達椎前筋膜深方、頸長肌淺方的間隙，星狀神經(jīng)節(jié)即位于此間隙內(nèi)。經(jīng)前斜角肌路徑在C6水平阻滯時，阻滯針需通過C6橫突前結節(jié)與頸靜脈之間的間隙；若在C7水平阻滯，則阻滯針需通過椎動脈、椎靜脈和頸靜脈之間的間隙。既往研究[2]發(fā)現(xiàn)，約6.3%患者C6水平間隙過于狹窄，影響阻滯針通過。本研究中10例(10/171，5.85%)C6、C7橫突水平上述間隙同時存在狹窄，故無法采用前斜角肌路徑行SGB。超聲引導下SGB的優(yōu)勢之一是可以顯示內(nèi)徑較細小的血管，如甲狀腺下動脈、頸升動脈、頸橫動脈等，從而避免穿刺致血管損傷[8-9]。采用經(jīng)前斜角肌路徑時，應注意識別和觀察上述動脈。本研究中5例(5/177，2.82%)患者因穿刺路徑存在甲狀腺下動脈、頸升動脈而被排除。

采用阻滯針經(jīng)頸靜脈行SGB的優(yōu)點是可避開除頸靜脈之外的其他血管，且穿刺路徑短，簡便易行；其主要問題是穿透頸靜脈可能增加出血概率，但頸靜脈位置表淺、血流壓力低，易于壓迫止血。研究[10]報道超聲引導下細針經(jīng)頸靜脈行淋巴結針吸細胞學檢查的出血率<3%，且均可壓迫止血，未導致明顯血腫。既往報道[4]的超聲引導下阻滯針經(jīng)頸靜脈阻滯星狀神經(jīng)節(jié)均未發(fā)現(xiàn)血腫，但缺乏前瞻性對比研究。本研究采用22G細針在超聲引導下經(jīng)頸靜脈行SGB，結果顯示72例患者均未發(fā)現(xiàn)出血，提示該方法較安全。既往研究[7-9]認為造成SGB出現(xiàn)較大血腫的原因主要是穿刺損傷動脈，尤其是甲狀腺下動脈、頸升動脈及椎動脈等。經(jīng)頸靜脈SGB易于避開上述動脈，增加穿刺安全性。經(jīng)頸靜脈SGB穿刺時，應注意頸動脈與頸靜脈之間的位置關系。在靠近鎖骨上窩附近，頸靜脈常位于頸動脈的正前方，穿刺頸靜脈損傷頸動脈的概率增加[11]。本研究中12例患者術前評估發(fā)現(xiàn)在經(jīng)頸靜脈穿刺SGB路徑上無法避開頸動脈。經(jīng)頸靜脈SGB不通過前斜角肌，且遠離臂叢神經(jīng)，可能減少對臂叢神經(jīng)及其分支的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，采用此路徑的患者較少感覺疼痛，未發(fā)現(xiàn)放射至肩部、肩胛區(qū)等非穿刺部位的疼痛，提高了患者的舒適度和耐受性；但考慮到臨床中SGB常需多個療程才能起效，疼痛感低的優(yōu)勢還有待觀察。

本研究存在的不足：僅以出現(xiàn)霍納征作為阻滯成功的標志，未采用更為嚴格的評價頸交感神經(jīng)阻滯成功的指標，也未評價遠期治療效果；病例數(shù)較少。

總之，超聲引導下經(jīng)前斜角肌路徑與超聲引導下經(jīng)頸靜脈路徑行SGB均安全有效，當其中一種路徑存在危險因素時，可換用另一路徑實施阻滯。