周桂榮，蘇國(guó)森，湛建偉，黃國(guó)興，程少萍

乳腺癌是女性發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1]。我國(guó)每年乳腺癌新發(fā)病例和死亡病例約占全球的12.2%和9.6%[2]。根據(jù)乳腺癌的高度異質(zhì)性以及目前的臨床診治需求，找到準(zhǔn)確反映及預(yù)測(cè)乳腺癌化療療效及預(yù)后的指標(biāo)具有重要意義[3]。隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展，根據(jù)基因表達(dá)譜把乳腺癌分為不同的分子亞型：正常乳腺樣型、基底樣型、Luminal A型、Luminal B型和HER-2過(guò)表達(dá)型[4-5]。研究結(jié)果顯示Luminal A型、Luminal B型和正常乳腺樣型的預(yù)后較HER-2過(guò)表達(dá)型和基底樣型更好[6]。乳腺癌分子分型得到廣泛認(rèn)可[7]，但關(guān)于不同分子亞型乳腺癌新輔助化療的預(yù)后及影響因素國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，現(xiàn)將筆者研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2012年7月—2015年7月高州市人民醫(yī)院乳腺病科收治的浸潤(rùn)性乳腺癌患者180例作為研究對(duì)象。180例患者均為女性， 年齡38～55(46.3±7.6)歲。所有患者均接受表阿霉素聯(lián)合多西他賽新輔助化療以及手術(shù)切除治療。根據(jù)腫瘤組織中標(biāo)志物表達(dá)情況，將乳腺癌分為4種不同的分子亞型，Luminal A型[ER(+)和/或PR(+)、HER-2(-)]58例，Luminal B型 [ER(+)和/或PR(+)、HER-2(+)]52例，HER-2過(guò)表達(dá)型[ER(-)、PR(-)、HER-2(+)]37例和Basal-like型 [ER(-)、PR(-)、HER-2(-)]33例。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者/家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)為乳腺癌，臨床資料完整；②術(shù)前沒(méi)有乳腺炎病史及乳腺相關(guān)手術(shù)史，且為非妊娠及哺乳期患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)病理證實(shí)的病例；②伴有心、肝、腎嚴(yán)重疾病或其他惡性腫瘤者；③近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)手術(shù)治療或放化療者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 腫瘤組織ER、PR、HER-2受體檢測(cè)： 將乳腺腫瘤組織標(biāo)本于手術(shù)結(jié)束后30 min內(nèi)送至病理科，常規(guī)石蠟包埋，采用ER、PR、HER-2單克隆抗體，以全自動(dòng)免疫組化染色系統(tǒng)(Leica BOND-MAX)檢測(cè)腫瘤組織中雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)的表達(dá)，HER-2表達(dá)按照Hofmann等[8]提出的HER-2蛋白的免疫組織化學(xué)判定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)腫瘤組織激素受體表達(dá)>10%時(shí)判定為ER、PR陽(yáng)性表達(dá)。

1.3.2 乳腺癌超聲造影檢查： 所有患者于術(shù)前進(jìn)行超聲造影檢查。檢查儀器使用Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～12 MHz，患者取平臥位或半側(cè)臥位，以乳頭為中心放射狀對(duì)乳腺各象限作多切面掃查，仔細(xì)觀察腫塊的數(shù)量、大小、形態(tài)、邊緣、回聲、鈣化、腋窩淋巴結(jié)等；對(duì)疑似病灶進(jìn)行超聲造影，同步存儲(chǔ)3 min 的連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像于超聲儀器內(nèi)，使用QLAB軟件進(jìn)行脫機(jī)分析。

1.3.3 預(yù)后隨訪：采用門(mén)診復(fù)查和電話聯(lián)系對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄患者是否局部復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)時(shí)間，如胸壁淋巴結(jié)是否復(fù)發(fā)，同側(cè)腋下、胸骨旁以及胸壁是否出現(xiàn)癌結(jié)節(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。隨訪截至2018年7月30日，本組有170例患者獲得隨訪，隨訪率為94.4%，分析總生存率(OS)和無(wú)病生存期(DFS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行預(yù)后分析，并繪制生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 不同分子亞型乳腺癌患者在年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HER-2過(guò)表達(dá)型、Basal-like型組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)占比明顯高于Luminal A型、Luminal B型,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 各亞型乳腺癌影像及病理分析 Luminal B亞型腫瘤邊緣僅3.8%表現(xiàn)為光滑，而44.2%表現(xiàn)模糊；Luminal A亞型腫瘤邊緣38.0%表現(xiàn)為模糊；HER-2過(guò)表達(dá)亞型腫瘤邊緣光滑(16.2%)、模糊(83.8%)；Basal-like型光滑(27.3%)、模糊(15.1%)。不同亞型乳腺癌患者腫塊邊緣表現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而腫塊形態(tài)、直徑、內(nèi)部鈣化、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、圖1。

2.3 Kaplan-Meier法分析不同分子亞型乳腺癌預(yù)后情況 170例獲得隨訪患者中局部復(fù)發(fā)8例(4.7%)，不同分子亞型乳腺癌患者的局部復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14例(8.2%)，HER-2過(guò)表達(dá)型患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯高于其他亞型(P=0.002)，見(jiàn)表3。Kaplan-Meier法分析不同分子亞型乳腺癌患者DFS和OS結(jié)果顯示，HER-2過(guò)表達(dá)型患者的3年DFS和OS最低，預(yù)后最差，見(jiàn)圖2。

2.4 COX回歸分析結(jié)果 預(yù)后影響因素采用COX回歸模型進(jìn)行分析，以是否死亡為因變量，納入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分子分型分析。結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及乳腺癌分子亞型是影響患者DFS和OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。以HER-2過(guò)表達(dá)型作為參考，發(fā)現(xiàn)Luminal A型患者的DFS和OS均優(yōu)于HER-2過(guò)表達(dá)型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4、5。

表1 不同分子亞型乳腺癌患者的臨床資料比較 [例(%)]

表2 各亞型乳腺癌影像及病理特征表現(xiàn)比較 [例(%)]

表3 不同分子亞型乳腺癌患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 [例(%)]

注：A.Luminal A型； B.Luminal B型；C.HER-2過(guò)表達(dá)型;D.Basal-like型

3 討 論

乳腺癌嚴(yán)重危害婦女健康，且發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈不斷上升趨勢(shì)[9]。隨著醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)的快速發(fā)展，乳腺癌治療手段越來(lái)越多，檢出率和治愈率也不斷提高[10]。組織病理檢查一直是腫瘤診斷和治療的重要參考標(biāo)準(zhǔn)，但臨床病理資料相近的腫瘤采用相同方案進(jìn)行治療，患者的療效和預(yù)后并不一致[11]。乳腺癌具有高度異質(zhì)性，從分子遺傳學(xué)角度而言，不同分子分型的乳腺癌，治療反應(yīng)和預(yù)后情況可能存在較大的差別[12]。傳統(tǒng)模式已不能適應(yīng)醫(yī)療需求，不同分子分型腺癌輔助化療預(yù)后的準(zhǔn)確評(píng)估及相關(guān)影響因素的研究，對(duì)于個(gè)體化治療和改善預(yù)后具有重要意義。

本研究納入確診的浸潤(rùn)性乳腺癌患者共180例進(jìn)行研究。臨床病理特征比較結(jié)果顯示，不同分子亞型乳腺癌患者組織學(xué)分級(jí)指標(biāo)上存在差異。乳腺癌發(fā)病年齡多集中于35～60歲，與李飛等[13]研究結(jié)果一致，本研究各亞型患者年齡無(wú)顯著差異。而與國(guó)外研究結(jié)果不一致，考慮西方國(guó)家發(fā)病高峰在60～70歲之間，與我國(guó)存在差異，導(dǎo)致分布結(jié)果不同[14]。研究顯示月經(jīng)狀態(tài)在各分子亞型中分布無(wú)差異性[15]，與本文一致。原發(fā)腫瘤大小及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的重要因素，在本研究中分布無(wú)顯著差異，與國(guó)內(nèi)外部分研究結(jié)果一致[16-18]。不同亞型乳腺癌患者腫塊邊緣具有差異，形態(tài)、直徑、內(nèi)部鈣化、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Luminal B亞型腫瘤邊緣僅3.8%表現(xiàn)為光滑，HER-2過(guò)表達(dá)亞型16.2%為光滑，Basal-like型27.3%為光滑。有報(bào)道指出，接受新輔助化療治療的腫瘤中，組織學(xué)改變與患者預(yù)后具有相關(guān)性，新輔助化療能在短期內(nèi)縮小腫塊、控制轉(zhuǎn)移擴(kuò)散、穩(wěn)定病情、有效控制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。與本研究一致，但個(gè)別研究樣本量少、隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果不一致。

注：A.患者無(wú)病生存期；B.患者總生存率

表4 COX回歸分析DFS結(jié)果

表5 COX回歸分析OS結(jié)果

Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果顯示，170例隨訪患者中局部復(fù)發(fā)8例(4.7%)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移14例(8.2%)，HER-2過(guò)表達(dá)型患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率(17.1%)明顯高于其他亞型。不同分子亞型患者DFS和OS比較結(jié)果顯示，HER-2過(guò)表達(dá)型患者的3年DFS和OS最低，預(yù)后最差。國(guó)內(nèi)外其他研究表明HER-2過(guò)表達(dá)型惡性程度較高，易產(chǎn)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和耐藥，預(yù)后較差。Luminal A型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，對(duì)化療敏感，預(yù)后良好。Luminal B型多為早期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比Luminal A亞型高。Basal-like型腫瘤體積偏大，分期較晚，生物學(xué)行為較差，目前沒(méi)有較好的治療方案。NSABP B-31和NCCTG N9831試驗(yàn)[19-20]結(jié)果顯示，赫賽汀用于新輔助治療，可以提高HER-2陽(yáng)性表達(dá)乳腺癌緩解率和總有效率。何偉麗等[21]認(rèn)為Basal-like型預(yù)后最差，5年生存率低于其他亞型乳腺癌。COX回歸模型分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及乳腺癌分子亞型是影響患者DFS和OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Luminal A型患者的DFS和OS均優(yōu)于HER-2過(guò)表達(dá)型。研究報(bào)道Luminal A型和HER-2過(guò)表達(dá)型5年OS分別為90.3%和78.8%，5年DFS分別為86.8%和73.5%[22-23]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[24]Luminal亞型5年DFS和OS最高，HER-2過(guò)表達(dá)型和Basal-like亞型最差。Hess等[25]的報(bào)道認(rèn)為 HER-2 陽(yáng)性增加了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移，HER-2陽(yáng)性是患者預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究得到了相似結(jié)果。

腫瘤形態(tài)學(xué)結(jié)合基因表達(dá)特征的分子分型應(yīng)用于乳腺癌診斷及治療中已得到廣泛認(rèn)可，在此基礎(chǔ)上的乳腺癌治療及預(yù)后分析更具針對(duì)性[26-27]。根據(jù)不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及乳腺癌分子亞型來(lái)選擇合適的輔助化療方式，對(duì)提高患者DFS、OS以及生活質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

周桂榮：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；蘇國(guó)森：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;湛建偉、黃國(guó)興：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改;程少萍：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析