常成成,袁國(guó)強(qiáng),魏聰,賈振華,常麗萍,吳以嶺
脈絡(luò)學(xué)說是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》血脈理論的傳承和發(fā)展,營(yíng)衛(wèi)理論為其核心內(nèi)容,當(dāng)前脈絡(luò)學(xué)說的研究以“血管”為主要載體,并賦予其中醫(yī)氣血相關(guān)概念,研究范疇涵蓋了血液循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng),其中心血管疾病是該學(xué)說研究的重要內(nèi)容之一[1-2]。脈絡(luò)學(xué)說以“營(yíng)行脈中”“衛(wèi)行脈外”的傳統(tǒng)理論為切入點(diǎn),結(jié)合現(xiàn)代研究提出的在血管病變中營(yíng)氣與血管內(nèi)皮、衛(wèi)氣與血管外膜具有明顯的相關(guān)性,即血管病變的發(fā)生不僅存在“Inside-out”機(jī)制,也存在著“Outside-in”機(jī)制[3-6]。營(yíng)衛(wèi)二者與血管內(nèi)外的密切相關(guān)性,為以脈絡(luò)學(xué)說營(yíng)衛(wèi)理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的治療提供了可能。
營(yíng)衛(wèi)是脈絡(luò)學(xué)說構(gòu)建的最基本要素,該學(xué)說依據(jù)“營(yíng)行脈中”“衛(wèi)行脈外”→“營(yíng)衛(wèi)不通,血凝不流”(《傷寒論·辨脈法》)→“血脈相傳,壅塞不通”(《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》)→“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”(《難經(jīng)·十四難》)等論述構(gòu)建起脈絡(luò)學(xué)說論述人體生理、病理、傳變及疾病治療規(guī)律的理論基礎(chǔ)[7]?!盃I(yíng)行脈中”“衛(wèi)行脈外”,營(yíng)主血屬陰,衛(wèi)主氣屬陽。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)二者以氣血之體,作流通之用,是維持人體陰陽平衡的重要基礎(chǔ)。營(yíng)衛(wèi)異常,陰陽失衡,則易導(dǎo)致疾病的發(fā)生,所謂“血榮氣衛(wèi),常相流通,何病之有,一窒礙焉,則百病由此而生”(《壽世保元》)是也。脈絡(luò)學(xué)說依據(jù)“營(yíng)衛(wèi)不通,血凝不流”“血脈相傳,壅塞不通”等論述認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失于正常運(yùn)行,脈道運(yùn)血無力,可致血液凝而為滯,留滯日久則滋生痰濁瘀毒,壅塞脈道,從而形成由壅到塞的病理傳變過程,最終導(dǎo)致脈絡(luò)不通,形成脈絡(luò)病變的病理實(shí)質(zhì)。脈絡(luò)學(xué)說基于“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的傳統(tǒng)論述,并結(jié)合廣義的“心主血脈”“血脈虛少,不能榮于五臟六腑”之概念,提出通過調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)氣血,以通脈絡(luò),使?fàn)I衛(wèi)相通,氣血相和,繼而恢復(fù)“心(肺)—血—脈”循環(huán)系統(tǒng)之正常功能。這也是脈絡(luò)學(xué)說營(yíng)衛(wèi)理論能夠指導(dǎo)冠心病心絞痛治療的理論基礎(chǔ)[8-9]。
本文所述冠心病心絞痛以慢性冠狀動(dòng)脈疾病(穩(wěn)定型心絞痛)所致為主,另外尚包括血管痙攣性心絞痛及X綜合征,癥狀表現(xiàn)均以不同程度的胸痛為主;另有急性冠狀動(dòng)脈綜合征如不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型急性心肌梗死及非ST段抬高型急性心肌梗死所致胸痛,往往病情危急,需急行冠狀動(dòng)脈支架或溶栓治療,故不在本文所述范圍之列,避免貽誤病情。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所引起的心之脈絡(luò)瘀阻或絀急是形成心痛胸痹發(fā)作的關(guān)鍵因素[10]。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為外感六淫衛(wèi)陽郁閉,內(nèi)傷七情營(yíng)血暗耗,陰陽失調(diào)臟腑氣機(jī)紊亂均可引發(fā)營(yíng)衛(wèi)不通而致脈絡(luò)阻滯不通[11]。 “營(yíng)衛(wèi)不通,血凝不流”,衛(wèi)主氣屬陽,衛(wèi)陽不足則胸陽不振,血液失去陽氣推動(dòng)而阻滯心絡(luò)導(dǎo)致心痛陣作。營(yíng)主血屬陰,發(fā)揮著“和調(diào)五臟”“灑陳六腑”的調(diào)控作用,而若“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中,則血澀而不行”(《靈樞·癰疽》),指出營(yíng)氣稽留不行可引起血澀不流的病理變化。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)之氣在脈絡(luò)末端進(jìn)行交會(huì)生化,滲灌氣血濡養(yǎng)臟腑的同時(shí)進(jìn)行新陳代謝[12],一旦失常則可導(dǎo)致氣、血、津液等物質(zhì)代謝和轉(zhuǎn)化異常,從而產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物,《研經(jīng)言·原營(yíng)衛(wèi)》曰:“惟血隨營(yíng)氣以行,故營(yíng)氣傷則血瘀,津隨衛(wèi)氣而行,故衛(wèi)氣傷則津?!保未悷o擇《三因極一病證方論》亦言:“人之有痰飲病者,由榮衛(wèi)不清,氣血敗濁,凝結(jié)而成也”。痰濁瘀血膠結(jié)壅滯而致脈絡(luò)受損,進(jìn)而營(yíng)衛(wèi)之氣循脈運(yùn)行受阻,壅塞失和、氣化異常,代謝廢物蓄積體內(nèi),蘊(yùn)而成濁毒,或痰瘀蘊(yùn)結(jié)日久化為熱毒,形成痰濁瘀毒互結(jié)脈絡(luò)的惡性循環(huán)狀態(tài),進(jìn)一步加重脈絡(luò)損傷,而致胸痹心痛癥狀時(shí)作時(shí)止,遷延日久難愈。
此外,除常見脈絡(luò)瘀阻造成的胸痛之外,脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為脈絡(luò)絀急是該病的又一重要病機(jī),正如《素問·舉痛論》所言:“寒氣客于脈外,則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,則外引小絡(luò),故卒然而痛”,衛(wèi)陽不足則心絡(luò)無以溫煦,陰寒入里誘發(fā)心絡(luò)絀急而致心痛猝然發(fā)作,張仲景所論胸痹心痛證即為衛(wèi)陽失宣胸陽不振所致。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為脈絡(luò)絀急與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之血管痙攣相類,此類冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影常有冠狀動(dòng)脈痙攣[1,13]。脈絡(luò)絀急除可單獨(dú)為患導(dǎo)致胸痹心痛外,亦可在脈絡(luò)瘀阻的基礎(chǔ)上發(fā)生,脈絡(luò)絀急可進(jìn)一步加重脈絡(luò)瘀阻,脈絡(luò)瘀阻則更易引起脈絡(luò)絀急,二者亦可互為因果,加劇營(yíng)衛(wèi)不通、血凝不流,最終形成痰瘀阻絡(luò)、毒損脈絡(luò)、絀急瘀阻、壅而不通的病理狀態(tài),構(gòu)成了胸痹心痛纏綿反復(fù)的疾病特點(diǎn)。
吳以嶺依據(jù)脈絡(luò)學(xué)說營(yíng)衛(wèi)理論,從“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”立論,認(rèn)為針對(duì)胸痹心痛營(yíng)衛(wèi)不通,脈絡(luò)瘀阻/絀急的病機(jī)特點(diǎn),治當(dāng)首調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血,兼顧相關(guān)臟腑,以通脈絡(luò)。營(yíng)衛(wèi)和調(diào),脈絡(luò)以通,以恢復(fù)“心(肺)—血—脈”循環(huán)系統(tǒng)之功能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言雖然慢性冠狀動(dòng)脈疾病(穩(wěn)定型心絞痛)、血管痙攣性心絞痛及X綜合征等所致胸痛臨床特點(diǎn)各異,但總以胸痛為主,本文將其歸為中醫(yī)胸痹心痛病,結(jié)合脈絡(luò)學(xué)說營(yíng)衛(wèi)理論進(jìn)行中醫(yī)辨證論治,證型包括衛(wèi)陽虛乏、溫煦無權(quán)、脈絡(luò)絀急證,衛(wèi)氣郁滯、營(yíng)血澀滯、脈絡(luò)瘀阻證,衛(wèi)氣虛滯、營(yíng)血失運(yùn)、脈絡(luò)瘀阻證,營(yíng)衛(wèi)兩虛、氣陰不足、脈絡(luò)瘀阻證,肺衛(wèi)失宣、痰濁蘊(yùn)結(jié)、脈絡(luò)瘀阻證,衛(wèi)氣郁滯、肝失疏泄、脈絡(luò)瘀阻證,腎虛肝旺、心腎失和、脈絡(luò)瘀阻證,脾困胃逆、痰濕中阻、脈絡(luò)瘀阻證等八類證型,其臨床特點(diǎn)及方證論治如下。
2.1 衛(wèi)陽虛乏、溫煦無權(quán)、脈絡(luò)絀急證 該類患者以胸痛陣作、氣短乏力、遇冷加重為主要臨床表現(xiàn)。衛(wèi)氣屬陽,“水谷之悍氣也”(《素問·痹論》),充養(yǎng)衛(wèi)護(hù)溫煦脈絡(luò);若衛(wèi)陽虛乏不足,血液失去陽氣推運(yùn)則阻滯心絡(luò)導(dǎo)致心痛陣作,血行無力臟腑無以濡養(yǎng)而見氣短乏力;葉天士《臨證指南醫(yī)案·胸痹》指出:“若夫胸痹者,但因胸中陽虛不運(yùn),久而成痹”,胸陽不足、衛(wèi)陽溫煦無權(quán)亦可致心絡(luò)絀急而誘發(fā)心痛卒然發(fā)作,因而有遇冷加重之癥。舌質(zhì)多淡或有舌體胖大,苔多薄白,脈以沉緩細(xì)弱為主,治療以益氣溫陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、搜風(fēng)通絡(luò)為原則,方以黃芪桂枝五物湯合用搜風(fēng)解痙、行氣通絡(luò)藥物為主。方用生黃芪、桂枝、白芍、全蝎、蜈蚣、炙甘草等。黃芪桂枝五物湯源于《血證虛勞脈證并治第六》,為治血痹之方,此處單取黃芪、桂枝、芍藥三藥,其中黃芪益氣升陽,與桂枝同治衛(wèi)氣虛,以達(dá)通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò)之意。桂枝益衛(wèi)溫陽,芍藥養(yǎng)陰斂營(yíng),一陰一陽,為張仲景調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之經(jīng)典用藥。方中全蝎、蜈蚣為蟲類搜風(fēng)解痙、通絡(luò)止痛藥,此處使用該類藥物源于脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為脈絡(luò)絀急可理解為風(fēng)邪入絡(luò)[14],葉天士曾指出:“其通絡(luò)方法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無凝著,氣可宣通,與攻積除堅(jiān),徒入臟腑者有間”,指出蟲類藥物搜風(fēng)解痙、息風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)作用之顯著。方中全蝎辛甘溫有毒,“主治諸風(fēng),兼能益心” (《醫(yī)林纂要·藥性》),具有通絡(luò)止痙之效;蜈蚣搜風(fēng)解痙,張錫純?cè)疲骸膀隍嘉段⑿?,性微溫,走竄之力最速,內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開之”“其性尤善搜風(fēng)”;兩藥共用以達(dá)搜風(fēng)解痙通絡(luò)止痛之功。炙甘草調(diào)和諸藥,厚脾胃之土,以防通絡(luò)諸藥太過傷正。
2.2 衛(wèi)氣郁滯、營(yíng)血澀滯、脈絡(luò)瘀阻證 該證患者臨床以胸中憋悶、胸痛陣作為主要特點(diǎn)。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為脈絡(luò)為經(jīng)脈之層級(jí)別出,具有支橫別出、逐層細(xì)分、網(wǎng)狀分布、絡(luò)體細(xì)窄、氣血行緩的特點(diǎn)[15]。六淫外侵、七情過極、飲食不節(jié)、勞逸過度更易導(dǎo)致脈絡(luò)之衛(wèi)氣發(fā)生郁滯,絡(luò)中氣滯,營(yíng)血不行,澀滯脈中,久而生瘀,脈絡(luò)瘀阻,誘發(fā)心痛,所謂“不通則痛”,甚者瘀塞脈道,而致真心痛,胸痛徹背,背痛徹胸,病情危急,當(dāng)先行急救以免延誤病情;舌苔厚膩為主,或有瘀點(diǎn)瘀斑,脈弦滑或沉弦,治療以理氣暢衛(wèi)、養(yǎng)血和營(yíng)、化瘀通絡(luò)為原則,處方以枳實(shí)薤白桂枝湯加減為用。方含枳實(shí)、薤白、桂枝、瓜蔞、半夏、水蛭、全蝎、當(dāng)歸等藥。該方重在理氣暢衛(wèi)、養(yǎng)血和營(yíng)、化瘀通絡(luò)。枳實(shí)、薤白、桂枝理氣助陽、活血通絡(luò)。瓜蔞《本草思辨錄》言:“瓜蔞實(shí)之長(zhǎng),在導(dǎo)痰濁下行,故結(jié)胸胸痹,非此不治”;半夏“消心腹胸膈痰熱滿結(jié),咳嗽上氣,心下急痛堅(jiān)痞,時(shí)氣嘔逆(《名醫(yī)別錄》)”;二者相須為用祛絡(luò)之痰,解絡(luò)中痰氣之互結(jié)。水蛭、全蝎,一為活血祛瘀通絡(luò)藥,一為搜風(fēng)解痙通絡(luò)藥,二者共用能剔除絡(luò)瘀,行氣血,通絡(luò)止痛。當(dāng)歸辛溫,“其味甘而重,故專能補(bǔ)血,其氣輕而辛故又能行血,……誠(chéng)血中之氣藥,亦血中之圣藥也”(《本草正》),即可補(bǔ)營(yíng)血之體,又可行營(yíng)血之用。上藥共用以奏理氣暢衛(wèi)、養(yǎng)血和營(yíng)、化瘀通絡(luò)之效。
2.3 衛(wèi)氣虛滯、營(yíng)血失運(yùn)、脈絡(luò)瘀阻證 患者多以胸部隱痛,氣短乏力,心悸汗出,動(dòng)則尤甚為主要臨床表現(xiàn)。脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)和調(diào),相偕而行,環(huán)周不休。衛(wèi)氣虛滯,無以“溫分肉,充皮膚,肥腠理”(《靈樞·本藏》),溫煦無權(quán),而可見面色白,神疲乏力,氣短懶言,畏寒肢冷;又“司開闔”之職失司,衛(wèi)外不固,而見動(dòng)則汗出。衛(wèi)氣虛滯,營(yíng)血失運(yùn),心神奉養(yǎng)乏源而有心悸之證,血運(yùn)不行,留滯為瘀,則易滋生痰濁血瘀,日久入絡(luò),而成脈絡(luò)瘀阻,發(fā)為心痛。舌多淡紫或胖嫩,脈多沉遲且虛。處方以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血調(diào)營(yíng)、化瘀通絡(luò)為原則,處方以保元湯為基礎(chǔ)方,考慮日久為患更加活血逐瘀通絡(luò)之藥。方用西洋參、生黃芪、桂枝、赤芍、水蛭、全蝎等。方中西洋參補(bǔ)益元?dú)狻澳苎a(bǔ)助氣分,兼能補(bǔ)益血分”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。黃芪補(bǔ)中益氣,固表實(shí)衛(wèi),“能通調(diào)血脈,流行經(jīng)絡(luò),可無礙于壅滯也”(《本經(jīng)逢原》)。桂枝溫經(jīng)通脈,行衛(wèi)陽,王好古言:“《本草》言桂辛甘大熱,能宣導(dǎo)百藥,通血脈,止煩出汗,是調(diào)其血而汗自出也”。赤芍“散邪行血……能于血中活滯”(《本草求真》)。四藥共用補(bǔ)衛(wèi)溫陽,行氣通絡(luò)。水蛭、全蝎諸藥使用藥意同前。上藥共用以達(dá)益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血調(diào)營(yíng)、化瘀通絡(luò)之功,胸痛癥狀得以緩解。
2.4 營(yíng)衛(wèi)兩虛、氣陰不足、脈絡(luò)瘀阻證 患者以胸部隱痛、心悸氣短、夜寐不安、面色無華為主要臨床表現(xiàn)?!端貑枴づe痛論》言:“血虛則痛,其俞注于心,故相引而痛”,表明營(yíng)血不足與心痛的發(fā)作有關(guān);營(yíng)氣不足失其營(yíng)運(yùn)之力,血液運(yùn)行遲緩而致血行澀滯脈絡(luò)瘀阻,《靈樞·癰疽》說:“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中,則血澀而不行”,澀瘀脈絡(luò)則發(fā)胸痹心痛,該類心痛多為隱痛,具有緩慢起病、遷延日久的特點(diǎn)。肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營(yíng),營(yíng)衛(wèi)兩虛,心神失于濡養(yǎng),故見心悸氣短、夜寐不安。營(yíng)衛(wèi)兩虛,營(yíng)養(yǎng)無以充皮膚,而有面色無華。舌質(zhì)多暗紅少津,脈以細(xì)弱或結(jié)代多見。治療當(dāng)以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)陰和營(yíng)、化瘀通絡(luò)為原則。處方以生脈飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減并用,方用西洋參(氣虛較重者易為人參)、生黃芪、麥冬、五味子、炒棗仁、當(dāng)歸、丹參、降香等。生脈飲為經(jīng)典益氣養(yǎng)陰之方,加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之用。炒棗仁安神定悸,配合當(dāng)歸生養(yǎng)營(yíng)血,以充脈道。丹參,微寒,“善治血分,去滯生新,調(diào)經(jīng)順脈之藥也”(《本草匯言》);降香辛溫,“入血分而下降,故內(nèi)服能行血破滯”(《本經(jīng)逢原》);丹參、降香合用,一涼一溫,共去血中瘀滯,生血通脈,助衛(wèi)氣以行營(yíng)血。
2.5 肺衛(wèi)失宣、痰濁蘊(yùn)結(jié)、脈絡(luò)瘀阻證 患者以胸中窒悶、痛引肩背、形體肥胖、痰多惡心為主要表現(xiàn)。肺主氣司呼吸,“肺朝百脈”揭示了肺在維持脈絡(luò)功能及血液運(yùn)行中的重要作用。清代陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》說:“氣通于肺臟,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣之所宣”,肺衛(wèi)失宣,衛(wèi)外不固,胸陽不振,易受外感邪氣之侵襲,外邪入肺,宣降失司,而生痰濁內(nèi)飲,日久蘊(yùn)結(jié)生毒,阻于脈絡(luò)而發(fā)心痛,甚則痛引肩背;痰濁蘊(yùn)肺,而伴時(shí)吐濁痰、惡心。舌體多胖大,苔白厚膩,脈多弦滑。治以宣暢衛(wèi)氣、祛痰寬胸、通絡(luò)止痛之法,方以瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用,方含瓜蔞、薤白、清半夏、桂枝、赤芍、水蛭等。方中瓜蔞、薤白、清半夏共用祛痰散結(jié),溫通胸陽,理氣寬胸,以求心肺同治。桂枝辛溫,溫經(jīng)通脈;赤芍苦,微寒,“散邪行血……能于血中活滯”(《本草求真》);二者陰陽相配,共行脈中之瘀滯。水蛭活血祛瘀通絡(luò),用此以剔除絡(luò)瘀,行氣血,通絡(luò)止痛。
2.6 衛(wèi)氣郁滯、肝失疏泄、脈絡(luò)瘀阻證 該型患者胸悶胸痛常有時(shí)痛時(shí)止、攻竄兩肋的特點(diǎn)。常于遇情緒刺激時(shí)誘發(fā),善太息。肝主疏泄,肝氣條達(dá)則氣機(jī)疏暢,心主血脈及肺助心行血的功能方得以發(fā)揮,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行方能環(huán)流不休,若七情過激肝失疏泄、氣機(jī)郁滯則可引起脈絡(luò)血行壅滯,故明代薛己《薛氏醫(yī)案》曰:“肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏”。清代唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》云:“以肝屬木,木氣沖和條達(dá),不致遏郁,則血脈得暢”,若肝氣失于條達(dá),則脈絡(luò)血行不暢而為胸悶胸痛;肝脈行體側(cè),常有疼痛攻竄兩肋;肝失疏泄,若遇情緒激動(dòng),氣機(jī)升降失和,母病及子,而常有善太息,癥狀加重之勢(shì)。舌暗或紫暗、苔白,脈多弦或滑。治療當(dāng)以理氣調(diào)衛(wèi)、疏肝解郁、化瘀通絡(luò)為要,處方以四逆散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減,方用柴胡、枳實(shí)、白芍、桂枝、旋覆花、香櫞、水蛭、全蝎等。方中柴胡、枳實(shí)、白芍以疏肝行氣解郁。桂枝除通脈溫經(jīng)外,更合白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。旋覆花“主結(jié)氣,脅下滿”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),“其功只在行水、下氣、通血脈爾”(《本草綱目》);香櫞疏肝理氣、寬中化痰,用治胸脅脹痛,脘腹痞滿。水蛭、全蝎用藥之意同前。
2.7 腎虛肝旺、心腎失和、脈絡(luò)瘀阻證 該類患者除常見的胸悶胸痛癥狀之外,常伴有典型的腎虛肝旺癥狀,如腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦5?。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》言:“元?dú)饧忍?,必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”?!胺螢闅庵?,腎為氣之根”,腎氣虧虛,必致肺氣虛衰影響肺主治節(jié)助心行血之功能?!端貑枴づK氣法時(shí)論》曰:“腎病者……虛則胸中痛”,指出了腎虛可以引起胸中疼痛的病變。心腎二臟,水火既濟(jì),休戚相關(guān),正如《石室秘錄》言:“心得命門而神明有主”,可見心之癥狀與腎密切相關(guān)。腎主骨,腎精不足,腰府失養(yǎng),則有腰膝酸軟;腎精虧虛,精明失養(yǎng),水不涵木,肝風(fēng)上擾而有頭暈?zāi)垦?、耳鳴如蟬。另腎氣虧虛患者多伴有神疲乏力,困倦懶言等癥狀。舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)以補(bǔ)腎固元、潛陽息風(fēng)、化瘀通絡(luò)之法,方以自擬補(bǔ)腎健腦通絡(luò)方加減并用,方含桑寄生、赤白芍、山茱萸、丹參、降香、水蛭、生龍牡等。方中桑寄生取其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)之用,更能補(bǔ)胸中大氣。赤芍、白芍合用既能去除營(yíng)血之瘀,又可柔肝養(yǎng)血。山茱萸“味酸性溫,大能收斂元?dú)?,振作精神,……通利九竅,流通血脈,治肝虛自汗,肝虛腰疼,肝虛內(nèi)風(fēng)萌動(dòng),且斂正氣而不斂邪氣”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。龍骨牡蠣平肝潛陽、息風(fēng)通絡(luò)。水蛭、丹參、降香藥意同前。諸藥并用有效改善胸悶胸痛、腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦5劝Y狀。
2.8 脾困胃逆、痰濕中阻、脈絡(luò)瘀阻證 該類患者臨床除胸悶胸痛外,常有脘腹脹滿、噫氣不除、飽食加重等表現(xiàn)。脾主運(yùn)化水谷精微,為營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源,內(nèi)養(yǎng)五臟六腑外濡四肢百骸,如《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺……水精四布,五經(jīng)并行”,脾氣健運(yùn)則氣旺血足,脈絡(luò)充盈有度。脾為濕困,運(yùn)化失職,滋生痰濁水濕之邪,正如張景岳《景岳全書·痰飲》所言:“蓋痰涎之化,……正以元?dú)獠荒苓\(yùn)化,愈虛則痰愈盛也”,痰濁壅遏脈道,脈絡(luò)末端之營(yíng)衛(wèi)生化異常,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受阻,留而為瘀,痹阻心絡(luò)而胸痹心痛。脾為濕困,運(yùn)化失司,胃失和降,臨床可見脘腹脹滿,噫氣不除等癥。此類胸悶胸痛因脾失健運(yùn)飽食后更易誘發(fā),舌質(zhì)多紫暗,舌苔多厚膩,脈滑為主。治法:運(yùn)脾和胃、祛痰化瘀、通絡(luò)止痛。處方以平胃散為基礎(chǔ)方加減,方含蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏、水蛭、全蝎、砂仁等。方中蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏諸藥燥濕運(yùn)脾、行氣和胃。砂仁辛溫醒脾化濕,“治一切氣,霍亂轉(zhuǎn)筋,心腹痛”(《日華子本草》)。旋覆花“其功只在行水、下氣、通血脈爾”(《本草綱目》),用以下氣通絡(luò),消痰軟堅(jiān)。水蛭、全蝎作用同前。諸藥合用,運(yùn)脾化痰,營(yíng)衛(wèi)生化有源,血脈得以充養(yǎng),胸痹心痛得以緩解。
以上諸方為吳以嶺在冠心病心絞痛治療中常用基礎(chǔ)方,總結(jié)處方特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn),辨證處方中常重用搜風(fēng)解痙、活血通絡(luò)之蟲類藥,如水蛭、全蝎、蜈蚣等,對(duì)冠心病心絞痛的治療具有明顯絡(luò)病用藥特點(diǎn)[16-17]。其次,因該病病情復(fù)雜多變,臨床中在確定基本證型的基礎(chǔ)上又常有辨證加減用藥,如伴失眠煩躁,偏虛者常加酸棗仁、柏子仁、龍骨、龍齒等補(bǔ)益安神之藥;偏實(shí)者常加黃連、梔子等清實(shí)火;偏肝火擾心者常加合歡花、百合、知母、夜交藤等疏肝養(yǎng)陰;伴便秘者常加首烏、麻仁、大黃等潤(rùn)腸下熱通便;伴溏瀉者常加薏苡仁、芡實(shí)、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾、利濕止瀉;伴濕熱較盛者常加茵陳、蒼術(shù)等清利濕熱;伴痰盛者常加清半夏、膽南星等清化痰濁。每有用藥又常寒熱、升降并用,相互佐制,避免藥性太過與不及。此外,冠心病心絞痛病情復(fù)雜臨床病癥類型并不單一,常有夾雜證型,因此臨床處方證型相互參考,合方并用者亦不少見。
綜上,冠心病心絞痛的治療以脈絡(luò)學(xué)說營(yíng)衛(wèi)理論為指導(dǎo),通過“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的思路,結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)臟腑辨證實(shí)現(xiàn)對(duì)冠心病的有效治療,顯著緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀,改善生活質(zhì)量,顯示出脈絡(luò)學(xué)說營(yíng)衛(wèi)理論對(duì)指導(dǎo)該疾病治療的重要價(jià)值。