常成成，袁國(guó)強(qiáng)，魏聰，賈振華，常麗萍，吳以嶺

脈絡(luò)學(xué)說(shuō)是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》血脈理論的傳承和發(fā)展，營(yíng)衛(wèi)理論為其核心內(nèi)容，當(dāng)前脈絡(luò)學(xué)說(shuō)的研究以“血管”為主要載體，并賦予其中醫(yī)氣血相關(guān)概念，研究范疇涵蓋了血液循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)，其中心血管疾病是該學(xué)說(shuō)研究的重要內(nèi)容之一[1-2]。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)以“營(yíng)行脈中”“衛(wèi)行脈外”的傳統(tǒng)理論為切入點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代研究提出的在血管病變中營(yíng)氣與血管內(nèi)皮、衛(wèi)氣與血管外膜具有明顯的相關(guān)性，即血管病變的發(fā)生不僅存在“Inside-out”機(jī)制，也存在著“Outside-in”機(jī)制[3-6]。營(yíng)衛(wèi)二者與血管內(nèi)外的密切相關(guān)性，為以脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論指導(dǎo)冠心病心絞痛的治療提供了可能。

1 脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論對(duì)冠心病心絞痛的認(rèn)識(shí)

營(yíng)衛(wèi)是脈絡(luò)學(xué)說(shuō)構(gòu)建的最基本要素，該學(xué)說(shuō)依據(jù)“營(yíng)行脈中”“衛(wèi)行脈外”→“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”(《傷寒論·辨脈法》)→“血脈相傳，壅塞不通”(《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證》)→“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”(《難經(jīng)·十四難》)等論述構(gòu)建起脈絡(luò)學(xué)說(shuō)論述人體生理、病理、傳變及疾病治療規(guī)律的理論基礎(chǔ)[7]?！盃I(yíng)行脈中”“衛(wèi)行脈外”，營(yíng)主血屬陰，衛(wèi)主氣屬陽(yáng)。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)二者以氣血之體，作流通之用，是維持人體陰陽(yáng)平衡的重要基礎(chǔ)。營(yíng)衛(wèi)異常，陰陽(yáng)失衡，則易導(dǎo)致疾病的發(fā)生，所謂“血榮氣衛(wèi)，常相流通，何病之有，一窒礙焉，則百病由此而生”(《壽世保元》)是也。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)依據(jù)“營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”“血脈相傳，壅塞不通”等論述認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失于正常運(yùn)行，脈道運(yùn)血無(wú)力，可致血液凝而為滯，留滯日久則滋生痰濁瘀毒，壅塞脈道，從而形成由壅到塞的病理傳變過(guò)程，最終導(dǎo)致脈絡(luò)不通，形成脈絡(luò)病變的病理實(shí)質(zhì)。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)基于“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的傳統(tǒng)論述，并結(jié)合廣義的“心主血脈”“血脈虛少，不能榮于五臟六腑”之概念，提出通過(guò)調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)氣血，以通脈絡(luò)，使?fàn)I衛(wèi)相通，氣血相和，繼而恢復(fù)“心(肺)—血—脈”循環(huán)系統(tǒng)之正常功能。這也是脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論能夠指導(dǎo)冠心病心絞痛治療的理論基礎(chǔ)[8-9]。

本文所述冠心病心絞痛以慢性冠狀動(dòng)脈疾病(穩(wěn)定型心絞痛)所致為主，另外尚包括血管痙攣性心絞痛及X綜合征，癥狀表現(xiàn)均以不同程度的胸痛為主；另有急性冠狀動(dòng)脈綜合征如不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型急性心肌梗死及非ST段抬高型急性心肌梗死所致胸痛，往往病情危急，需急行冠狀動(dòng)脈支架或溶栓治療，故不在本文所述范圍之列，避免貽誤病情。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)所引起的心之脈絡(luò)瘀阻或絀急是形成心痛胸痹發(fā)作的關(guān)鍵因素[10]。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為外感六淫衛(wèi)陽(yáng)郁閉，內(nèi)傷七情營(yíng)血暗耗，陰陽(yáng)失調(diào)臟腑氣機(jī)紊亂均可引發(fā)營(yíng)衛(wèi)不通而致脈絡(luò)阻滯不通[11]。 “營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”，衛(wèi)主氣屬陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)不足則胸陽(yáng)不振，血液失去陽(yáng)氣推動(dòng)而阻滯心絡(luò)導(dǎo)致心痛陣作。營(yíng)主血屬陰，發(fā)揮著“和調(diào)五臟”“灑陳六腑”的調(diào)控作用，而若“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行”(《靈樞·癰疽》)，指出營(yíng)氣稽留不行可引起血澀不流的病理變化。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)之氣在脈絡(luò)末端進(jìn)行交會(huì)生化，滲灌氣血濡養(yǎng)臟腑的同時(shí)進(jìn)行新陳代謝[12]，一旦失常則可導(dǎo)致氣、血、津液等物質(zhì)代謝和轉(zhuǎn)化異常,從而產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，《研經(jīng)言·原營(yíng)衛(wèi)》曰：“惟血隨營(yíng)氣以行，故營(yíng)氣傷則血瘀，津隨衛(wèi)氣而行，故衛(wèi)氣傷則津?！?，宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》亦言：“人之有痰飲病者，由榮衛(wèi)不清，氣血敗濁，凝結(jié)而成也”。痰濁瘀血膠結(jié)壅滯而致脈絡(luò)受損，進(jìn)而營(yíng)衛(wèi)之氣循脈運(yùn)行受阻，壅塞失和、氣化異常，代謝廢物蓄積體內(nèi)，蘊(yùn)而成濁毒，或痰瘀蘊(yùn)結(jié)日久化為熱毒，形成痰濁瘀毒互結(jié)脈絡(luò)的惡性循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)一步加重脈絡(luò)損傷，而致胸痹心痛癥狀時(shí)作時(shí)止，遷延日久難愈。

此外，除常見(jiàn)脈絡(luò)瘀阻造成的胸痛之外，脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為脈絡(luò)絀急是該病的又一重要病機(jī)，正如《素問(wèn)·舉痛論》所言：“寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛”，衛(wèi)陽(yáng)不足則心絡(luò)無(wú)以溫煦，陰寒入里誘發(fā)心絡(luò)絀急而致心痛猝然發(fā)作，張仲景所論胸痹心痛證即為衛(wèi)陽(yáng)失宣胸陽(yáng)不振所致。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為脈絡(luò)絀急與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之血管痙攣相類，此類冠心病患者冠狀動(dòng)脈造影常有冠狀動(dòng)脈痙攣[1,13]。脈絡(luò)絀急除可單獨(dú)為患導(dǎo)致胸痹心痛外，亦可在脈絡(luò)瘀阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，脈絡(luò)絀急可進(jìn)一步加重脈絡(luò)瘀阻，脈絡(luò)瘀阻則更易引起脈絡(luò)絀急，二者亦可互為因果，加劇營(yíng)衛(wèi)不通、血凝不流，最終形成痰瘀阻絡(luò)、毒損脈絡(luò)、絀急瘀阻、壅而不通的病理狀態(tài)，構(gòu)成了胸痹心痛纏綿反復(fù)的疾病特點(diǎn)。

2 “損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”指導(dǎo)冠心病心絞痛辨證論治

吳以嶺依據(jù)脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論，從“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”立論，認(rèn)為針對(duì)胸痹心痛營(yíng)衛(wèi)不通，脈絡(luò)瘀阻/絀急的病機(jī)特點(diǎn)，治當(dāng)首調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血，兼顧相關(guān)臟腑，以通脈絡(luò)。營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，脈絡(luò)以通，以恢復(fù)“心(肺)—血—脈”循環(huán)系統(tǒng)之功能。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言雖然慢性冠狀動(dòng)脈疾病(穩(wěn)定型心絞痛)、血管痙攣性心絞痛及X綜合征等所致胸痛臨床特點(diǎn)各異，但總以胸痛為主，本文將其歸為中醫(yī)胸痹心痛病，結(jié)合脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，證型包括衛(wèi)陽(yáng)虛乏、溫煦無(wú)權(quán)、脈絡(luò)絀急證，衛(wèi)氣郁滯、營(yíng)血澀滯、脈絡(luò)瘀阻證，衛(wèi)氣虛滯、營(yíng)血失運(yùn)、脈絡(luò)瘀阻證，營(yíng)衛(wèi)兩虛、氣陰不足、脈絡(luò)瘀阻證，肺衛(wèi)失宣、痰濁蘊(yùn)結(jié)、脈絡(luò)瘀阻證，衛(wèi)氣郁滯、肝失疏泄、脈絡(luò)瘀阻證，腎虛肝旺、心腎失和、脈絡(luò)瘀阻證，脾困胃逆、痰濕中阻、脈絡(luò)瘀阻證等八類證型，其臨床特點(diǎn)及方證論治如下。

2.1 衛(wèi)陽(yáng)虛乏、溫煦無(wú)權(quán)、脈絡(luò)絀急證 該類患者以胸痛陣作、氣短乏力、遇冷加重為主要臨床表現(xiàn)。衛(wèi)氣屬陽(yáng)，“水谷之悍氣也”(《素問(wèn)·痹論》)，充養(yǎng)衛(wèi)護(hù)溫煦脈絡(luò)；若衛(wèi)陽(yáng)虛乏不足，血液失去陽(yáng)氣推運(yùn)則阻滯心絡(luò)導(dǎo)致心痛陣作，血行無(wú)力臟腑無(wú)以濡養(yǎng)而見(jiàn)氣短乏力；葉天士《臨證指南醫(yī)案·胸痹》指出:“若夫胸痹者，但因胸中陽(yáng)虛不運(yùn)，久而成痹”，胸陽(yáng)不足、衛(wèi)陽(yáng)溫煦無(wú)權(quán)亦可致心絡(luò)絀急而誘發(fā)心痛卒然發(fā)作，因而有遇冷加重之癥。舌質(zhì)多淡或有舌體胖大，苔多薄白，脈以沉緩細(xì)弱為主，治療以益氣溫陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、搜風(fēng)通絡(luò)為原則，方以黃芪桂枝五物湯合用搜風(fēng)解痙、行氣通絡(luò)藥物為主。方用生黃芪、桂枝、白芍、全蝎、蜈蚣、炙甘草等。黃芪桂枝五物湯源于《血證虛勞脈證并治第六》，為治血痹之方，此處單取黃芪、桂枝、芍藥三藥，其中黃芪益氣升陽(yáng)，與桂枝同治衛(wèi)氣虛，以達(dá)通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)之意。桂枝益衛(wèi)溫陽(yáng)，芍藥養(yǎng)陰斂營(yíng)，一陰一陽(yáng)，為張仲景調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之經(jīng)典用藥。方中全蝎、蜈蚣為蟲(chóng)類搜風(fēng)解痙、通絡(luò)止痛藥，此處使用該類藥物源于脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為脈絡(luò)絀急可理解為風(fēng)邪入絡(luò)[14]，葉天士曾指出：“其通絡(luò)方法，每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，指出蟲(chóng)類藥物搜風(fēng)解痙、息風(fēng)、祛風(fēng)通絡(luò)作用之顯著。方中全蝎辛甘溫有毒，“主治諸風(fēng)，兼能益心” (《醫(yī)林纂要·藥性》)，具有通絡(luò)止痙之效；蜈蚣搜風(fēng)解痙，張錫純?cè)疲骸膀隍嘉段⑿粒晕?，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”“其性尤善搜風(fēng)”；兩藥共用以達(dá)搜風(fēng)解痙通絡(luò)止痛之功。炙甘草調(diào)和諸藥，厚脾胃之土，以防通絡(luò)諸藥太過(guò)傷正。

2.2 衛(wèi)氣郁滯、營(yíng)血澀滯、脈絡(luò)瘀阻證 該證患者臨床以胸中憋悶、胸痛陣作為主要特點(diǎn)。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為脈絡(luò)為經(jīng)脈之層級(jí)別出，具有支橫別出、逐層細(xì)分、網(wǎng)狀分布、絡(luò)體細(xì)窄、氣血行緩的特點(diǎn)[15]。六淫外侵、七情過(guò)極、飲食不節(jié)、勞逸過(guò)度更易導(dǎo)致脈絡(luò)之衛(wèi)氣發(fā)生郁滯，絡(luò)中氣滯，營(yíng)血不行，澀滯脈中，久而生瘀，脈絡(luò)瘀阻，誘發(fā)心痛，所謂“不通則痛”，甚者瘀塞脈道，而致真心痛，胸痛徹背，背痛徹胸，病情危急，當(dāng)先行急救以免延誤病情；舌苔厚膩為主，或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦滑或沉弦，治療以理氣暢衛(wèi)、養(yǎng)血和營(yíng)、化瘀通絡(luò)為原則，處方以枳實(shí)薤白桂枝湯加減為用。方含枳實(shí)、薤白、桂枝、瓜蔞、半夏、水蛭、全蝎、當(dāng)歸等藥。該方重在理氣暢衛(wèi)、養(yǎng)血和營(yíng)、化瘀通絡(luò)。枳實(shí)、薤白、桂枝理氣助陽(yáng)、活血通絡(luò)。瓜蔞《本草思辨錄》言：“瓜蔞實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治”；半夏“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞，時(shí)氣嘔逆(《名醫(yī)別錄》)”；二者相須為用祛絡(luò)之痰，解絡(luò)中痰氣之互結(jié)。水蛭、全蝎，一為活血祛瘀通絡(luò)藥，一為搜風(fēng)解痙通絡(luò)藥，二者共用能剔除絡(luò)瘀，行氣血，通絡(luò)止痛。當(dāng)歸辛溫，“其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛故又能行血，……誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也”(《本草正》)，即可補(bǔ)營(yíng)血之體，又可行營(yíng)血之用。上藥共用以奏理氣暢衛(wèi)、養(yǎng)血和營(yíng)、化瘀通絡(luò)之效。

2.3 衛(wèi)氣虛滯、營(yíng)血失運(yùn)、脈絡(luò)瘀阻證 患者多以胸部隱痛，氣短乏力，心悸汗出，動(dòng)則尤甚為主要臨床表現(xiàn)。脈絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)和調(diào)，相偕而行，環(huán)周不休。衛(wèi)氣虛滯，無(wú)以“溫分肉，充皮膚，肥腠理”(《靈樞·本藏》)，溫煦無(wú)權(quán)，而可見(jiàn)面色白，神疲乏力，氣短懶言，畏寒肢冷；又“司開(kāi)闔”之職失司，衛(wèi)外不固，而見(jiàn)動(dòng)則汗出。衛(wèi)氣虛滯，營(yíng)血失運(yùn)，心神奉養(yǎng)乏源而有心悸之證，血運(yùn)不行，留滯為瘀，則易滋生痰濁血瘀，日久入絡(luò)，而成脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為心痛。舌多淡紫或胖嫩，脈多沉遲且虛。處方以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血調(diào)營(yíng)、化瘀通絡(luò)為原則，處方以保元湯為基礎(chǔ)方，考慮日久為患更加活血逐瘀通絡(luò)之藥。方用西洋參、生黃芪、桂枝、赤芍、水蛭、全蝎等。方中西洋參補(bǔ)益元?dú)狻澳苎a(bǔ)助氣分，兼能補(bǔ)益血分”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。黃芪補(bǔ)中益氣，固表實(shí)衛(wèi)，“能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無(wú)礙于壅滯也”(《本經(jīng)逢原》)。桂枝溫經(jīng)通脈，行衛(wèi)陽(yáng)，王好古言：“《本草》言桂辛甘大熱，能宣導(dǎo)百藥，通血脈，止煩出汗，是調(diào)其血而汗自出也”。赤芍“散邪行血……能于血中活滯”(《本草求真》)。四藥共用補(bǔ)衛(wèi)溫陽(yáng)，行氣通絡(luò)。水蛭、全蝎諸藥使用藥意同前。上藥共用以達(dá)益氣固衛(wèi)、養(yǎng)血調(diào)營(yíng)、化瘀通絡(luò)之功，胸痛癥狀得以緩解。

2.4 營(yíng)衛(wèi)兩虛、氣陰不足、脈絡(luò)瘀阻證 患者以胸部隱痛、心悸氣短、夜寐不安、面色無(wú)華為主要臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·舉痛論》言：“血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”，表明營(yíng)血不足與心痛的發(fā)作有關(guān)；營(yíng)氣不足失其營(yíng)運(yùn)之力，血液運(yùn)行遲緩而致血行澀滯脈絡(luò)瘀阻，《靈樞·癰疽》說(shuō)：“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行”，澀瘀脈絡(luò)則發(fā)胸痹心痛，該類心痛多為隱痛，具有緩慢起病、遷延日久的特點(diǎn)。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)兩虛，心神失于濡養(yǎng)，故見(jiàn)心悸氣短、夜寐不安。營(yíng)衛(wèi)兩虛，營(yíng)養(yǎng)無(wú)以充皮膚，而有面色無(wú)華。舌質(zhì)多暗紅少津，脈以細(xì)弱或結(jié)代多見(jiàn)。治療當(dāng)以益氣固衛(wèi)、養(yǎng)陰和營(yíng)、化瘀通絡(luò)為原則。處方以生脈飲為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減并用，方用西洋參(氣虛較重者易為人參)、生黃芪、麥冬、五味子、炒棗仁、當(dāng)歸、丹參、降香等。生脈飲為經(jīng)典益氣養(yǎng)陰之方，加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)氣之用。炒棗仁安神定悸，配合當(dāng)歸生養(yǎng)營(yíng)血，以充脈道。丹參，微寒，“善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也”(《本草匯言》)；降香辛溫，“入血分而下降，故內(nèi)服能行血破滯”(《本經(jīng)逢原》)；丹參、降香合用，一涼一溫，共去血中瘀滯，生血通脈，助衛(wèi)氣以行營(yíng)血。

2.5 肺衛(wèi)失宣、痰濁蘊(yùn)結(jié)、脈絡(luò)瘀阻證 患者以胸中窒悶、痛引肩背、形體肥胖、痰多惡心為主要表現(xiàn)。肺主氣司呼吸，“肺朝百脈”揭示了肺在維持脈絡(luò)功能及血液運(yùn)行中的重要作用。清代陳修園《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》說(shuō)：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣”，肺衛(wèi)失宣，衛(wèi)外不固，胸陽(yáng)不振，易受外感邪氣之侵襲，外邪入肺，宣降失司，而生痰濁內(nèi)飲，日久蘊(yùn)結(jié)生毒，阻于脈絡(luò)而發(fā)心痛，甚則痛引肩背；痰濁蘊(yùn)肺，而伴時(shí)吐濁痰、惡心。舌體多胖大，苔白厚膩，脈多弦滑。治以宣暢衛(wèi)氣、祛痰寬胸、通絡(luò)止痛之法，方以瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方加減運(yùn)用，方含瓜蔞、薤白、清半夏、桂枝、赤芍、水蛭等。方中瓜蔞、薤白、清半夏共用祛痰散結(jié)，溫通胸陽(yáng)，理氣寬胸，以求心肺同治。桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈；赤芍苦，微寒，“散邪行血……能于血中活滯”(《本草求真》)；二者陰陽(yáng)相配，共行脈中之瘀滯。水蛭活血祛瘀通絡(luò)，用此以剔除絡(luò)瘀，行氣血，通絡(luò)止痛。

2.6 衛(wèi)氣郁滯、肝失疏泄、脈絡(luò)瘀阻證 該型患者胸悶胸痛常有時(shí)痛時(shí)止、攻竄兩肋的特點(diǎn)。常于遇情緒刺激時(shí)誘發(fā)，善太息。肝主疏泄，肝氣條達(dá)則氣機(jī)疏暢，心主血脈及肺助心行血的功能方得以發(fā)揮，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行方能環(huán)流不休，若七情過(guò)激肝失疏泄、氣機(jī)郁滯則可引起脈絡(luò)血行壅滯，故明代薛己《薛氏醫(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。清代唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”，若肝氣失于條達(dá)，則脈絡(luò)血行不暢而為胸悶胸痛；肝脈行體側(cè)，常有疼痛攻竄兩肋；肝失疏泄，若遇情緒激動(dòng)，氣機(jī)升降失和，母病及子，而常有善太息，癥狀加重之勢(shì)。舌暗或紫暗、苔白，脈多弦或滑。治療當(dāng)以理氣調(diào)衛(wèi)、疏肝解郁、化瘀通絡(luò)為要，處方以四逆散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，方用柴胡、枳實(shí)、白芍、桂枝、旋覆花、香櫞、水蛭、全蝎等。方中柴胡、枳實(shí)、白芍以疏肝行氣解郁。桂枝除通脈溫經(jīng)外，更合白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。旋覆花“主結(jié)氣，脅下滿”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，“其功只在行水、下氣、通血脈爾”(《本草綱目》)；香櫞疏肝理氣、寬中化痰，用治胸脅脹痛，脘腹痞滿。水蛭、全蝎用藥之意同前。

2.7 腎虛肝旺、心腎失和、脈絡(luò)瘀阻證 該類患者除常見(jiàn)的胸悶胸痛癥狀之外，常伴有典型的腎虛肝旺癥狀，如腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦５?。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。“肺為氣之主，腎為氣之根”，腎氣虧虛，必致肺氣虛衰影響肺主治節(jié)助心行血之功能?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》曰：“腎病者……虛則胸中痛”，指出了腎虛可以引起胸中疼痛的病變。心腎二臟，水火既濟(jì)，休戚相關(guān)，正如《石室秘錄》言：“心得命門(mén)而神明有主”，可見(jiàn)心之癥狀與腎密切相關(guān)。腎主骨，腎精不足，腰府失養(yǎng)，則有腰膝酸軟；腎精虧虛，精明失養(yǎng)，水不涵木，肝風(fēng)上擾而有頭暈?zāi)垦?、耳鳴如蟬。另腎氣虧虛患者多伴有神疲乏力，困倦懶言等癥狀。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療當(dāng)以補(bǔ)腎固元、潛陽(yáng)息風(fēng)、化瘀通絡(luò)之法，方以自擬補(bǔ)腎健腦通絡(luò)方加減并用，方含桑寄生、赤白芍、山茱萸、丹參、降香、水蛭、生龍牡等。方中桑寄生取其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)之用，更能補(bǔ)胸中大氣。赤芍、白芍合用既能去除營(yíng)血之瘀，又可柔肝養(yǎng)血。山茱萸“味酸性溫，大能收斂元?dú)?，振作精神，……通利九竅，流通血脈，治肝虛自汗，肝虛腰疼，肝虛內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)，且斂正氣而不斂邪氣”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。龍骨牡蠣平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)通絡(luò)。水蛭、丹參、降香藥意同前。諸藥并用有效改善胸悶胸痛、腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦５劝Y狀。

2.8 脾困胃逆、痰濕中阻、脈絡(luò)瘀阻證 該類患者臨床除胸悶胸痛外，常有脘腹脹滿、噫氣不除、飽食加重等表現(xiàn)。脾主運(yùn)化水谷精微，為營(yíng)衛(wèi)氣血生化之源，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑外濡四肢百骸，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……水精四布，五經(jīng)并行”，脾氣健運(yùn)則氣旺血足，脈絡(luò)充盈有度。脾為濕困，運(yùn)化失職，滋生痰濁水濕之邪，正如張景岳《景岳全書(shū)·痰飲》所言：“蓋痰涎之化，……正以元?dú)獠荒苓\(yùn)化，愈虛則痰愈盛也”，痰濁壅遏脈道，脈絡(luò)末端之營(yíng)衛(wèi)生化異常，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行受阻，留而為瘀，痹阻心絡(luò)而胸痹心痛。脾為濕困，運(yùn)化失司，胃失和降，臨床可見(jiàn)脘腹脹滿，噫氣不除等癥。此類胸悶胸痛因脾失健運(yùn)飽食后更易誘發(fā)，舌質(zhì)多紫暗，舌苔多厚膩，脈滑為主。治法：運(yùn)脾和胃、祛痰化瘀、通絡(luò)止痛。處方以平胃散為基礎(chǔ)方加減，方含蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏、水蛭、全蝎、砂仁等。方中蒼術(shù)、厚樸、陳皮、清半夏諸藥燥濕運(yùn)脾、行氣和胃。砂仁辛溫醒脾化濕，“治一切氣，霍亂轉(zhuǎn)筋，心腹痛”(《日華子本草》)。旋覆花“其功只在行水、下氣、通血脈爾”(《本草綱目》)，用以下氣通絡(luò)，消痰軟堅(jiān)。水蛭、全蝎作用同前。諸藥合用，運(yùn)脾化痰，營(yíng)衛(wèi)生化有源，血脈得以充養(yǎng)，胸痹心痛得以緩解。

以上諸方為吳以嶺在冠心病心絞痛治療中常用基礎(chǔ)方，總結(jié)處方特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，辨證處方中常重用搜風(fēng)解痙、活血通絡(luò)之蟲(chóng)類藥，如水蛭、全蝎、蜈蚣等，對(duì)冠心病心絞痛的治療具有明顯絡(luò)病用藥特點(diǎn)[16-17]。其次，因該病病情復(fù)雜多變，臨床中在確定基本證型的基礎(chǔ)上又常有辨證加減用藥，如伴失眠煩躁，偏虛者常加酸棗仁、柏子仁、龍骨、龍齒等補(bǔ)益安神之藥；偏實(shí)者常加黃連、梔子等清實(shí)火；偏肝火擾心者常加合歡花、百合、知母、夜交藤等疏肝養(yǎng)陰；伴便秘者常加首烏、麻仁、大黃等潤(rùn)腸下熱通便；伴溏瀉者常加薏苡仁、芡實(shí)、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾、利濕止瀉；伴濕熱較盛者常加茵陳、蒼術(shù)等清利濕熱；伴痰盛者常加清半夏、膽南星等清化痰濁。每有用藥又常寒熱、升降并用，相互佐制，避免藥性太過(guò)與不及。此外，冠心病心絞痛病情復(fù)雜臨床病癥類型并不單一，常有夾雜證型，因此臨床處方證型相互參考，合方并用者亦不少見(jiàn)。

綜上，冠心病心絞痛的治療以脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論為指導(dǎo)，通過(guò)“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的思路，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)臟腑辨證實(shí)現(xiàn)對(duì)冠心病的有效治療，顯著緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，顯示出脈絡(luò)學(xué)說(shuō)營(yíng)衛(wèi)理論對(duì)指導(dǎo)該疾病治療的重要價(jià)值。