楊志瑜,夏岳,戚國慶,張慶文,魏立業(yè),尤揚,王升,劉慧敏

膿毒癥是一種全身炎性反應(yīng)綜合征，由創(chuàng)傷、感染等多種因素誘發(fā)，患者體內(nèi)出現(xiàn)代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能下降和炎性反應(yīng)等多種病理表現(xiàn)[1]，嚴重者可出現(xiàn)膿毒癥休克、多器官功能障礙等，病死率較高，嚴重威脅患者的生命健康[2-3]。 研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥引起機體多種病理表現(xiàn)，與其對機體神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)，炎性因子的刺激可引起自主神經(jīng)功能紊亂[4-5]。心率變異性是對自主神經(jīng)系統(tǒng)活性反應(yīng)較敏感的指標(biāo)之一，機體多種疾病對心率變異性均可產(chǎn)生影響[6-7]。當(dāng)迷走神經(jīng)興奮性增強或交感神經(jīng)興奮性降低時，均可致心率變異性增強，反之，可致心率變異性下降。機體全身性感染或疾病嚴重程度等均與心率變異性變化相關(guān)[8]。心功能不全是膿毒癥患者較常見的并發(fā)癥并嚴重影響患者的預(yù)后，有研究指出在膿毒癥患者的早期診斷及后期病死率等方面，心率變異性是重要的評估指標(biāo)[9]。本研究旨在分析心率變異性、血小板、乳酸、空腹血糖及皮質(zhì)醇在膿毒癥患者中的變化及其對該病的臨床評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2017年12月河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)三科收治的膿毒癥患者80例作為觀察組，男42例，女38例，年齡(52.5±6.3)歲； 基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例(32.5%)，糖尿病43例(53.8%)，高脂血癥43例(53.8%)。以急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分將觀察組患者80例分為2個亞組：非危重亞組(APACHE-Ⅱ評分<20分)48例，危重亞組(APACHE-Ⅱ評分≥20分)32例。另選擇同期于醫(yī)院健康體檢的正常人80例作為健康對照組，男40例，女40例， 年齡(53.4±5.8)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會評審?fù)ㄟ^，入選者/家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)[10](1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；發(fā)病至就診時間<24 h。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有基礎(chǔ)性心功能不全疾病，合并惡性腫瘤，并發(fā)肝、腎等其他器官功能障礙；有免疫抑制劑或激素治療史；患者處于妊娠期或哺乳期。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 實驗室指標(biāo)檢測：清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，健康對照組于體檢時、觀察組于入院當(dāng)天抽取肘靜脈血4 ml，采用全自動血液分析儀[ABL80/90/800型，雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司生產(chǎn)]檢測計數(shù)血小板，采用全自動電化學(xué)分析儀(EasyPREP TitrEC型，加拿大SCP SCIENCE公司生產(chǎn))檢測血漿皮質(zhì)醇，采用全自動生化分析儀(URIT-8060型，上海名元醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))及己糖激酶法檢測乳酸水平等，并進行空腹血糖水平的檢測。

1.3.2 心率變異性檢測：2組均進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，采取時域分析法對心率變異性(HRV)進行分析，監(jiān)測全部正常竇性心搏間期NN的標(biāo)準(zhǔn)差(stan-dard deviation of NN intervals，SDNN)，每5 min NN間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值(standard deviation of averaged normal-to-normal intervals，SDANN)，全程相鄰的NN間期差值的均方根值(root of the mean square of successive diffe-rence，RMSSD)，全程相鄰正常NN 間期差值>50 ms的數(shù)目占全程總NN間期數(shù)目的比例(percentage of adjacent normal-to-normal intervals differing by >50ms，PNN50)。

2 結(jié) 果

2.1 2組血小板及血生化指標(biāo)比較 觀察組血小板水平明顯低于健康對照組(P=0.034)，乳酸、空腹血糖及血漿皮質(zhì)醇水平均明顯高于健康對照組(P=0.000)，見表1。

2.2 2組心率變異性比較 觀察組心率變異性的各指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明顯低于健康對照組(P=0.000)，見表2。

2.3 膿毒癥患者2亞組血小板及血生化指標(biāo)比較 危重亞組血小板水平明顯低于非危重亞組(P=0.008)，乳酸、空腹血糖及血漿皮質(zhì)醇水平均明顯高于非危重亞組(P=0.000)，見表3。

2.4 膿毒癥患者2亞組心率變異性比較 危重亞組心率變異性各指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50等，均明顯低于非危重亞組(P<0.05)，見表4。

2.5 心率變異性與血生化指標(biāo)相關(guān)性分析 經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，心率變異性多項指標(biāo)與血小板計數(shù)呈正相關(guān)，與乳酸、空腹血糖及血漿皮質(zhì)醇水平均呈負相關(guān)(P均<0.05)，見表5。

2.6 各指標(biāo)對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值 HRV及各項血液指標(biāo)對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值分析發(fā)現(xiàn)，SDNN、SDANN的AUC、靈敏度、特異度及約登指數(shù)等較高，對膿毒癥病情的嚴重程度具有較高的評估價值，見表6。

表1 2組血小板及血生化指標(biāo)比較

表2 2組心率變異性指標(biāo)比較

表3 膿毒癥患者2亞組血小板及血生化指標(biāo)比較

表4 膿毒癥患者2亞組心率變異性指標(biāo)比較

表5 心率變異性與血生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

表6 各指標(biāo)對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值

3 討 論

動態(tài)心電圖監(jiān)測到RR間期出現(xiàn)的變異為心率變異性，心動頻率及節(jié)律由機體竇房結(jié)和心臟的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)共同控制[11]，可由心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)進行調(diào)節(jié)，由于多種疾病使心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，可出現(xiàn)心率變異性下降。研究報道[12-13]，心率變異性降低在感染性疾病的早期臨床診斷、預(yù)后判斷等方面具有重要價值，尤其對膿毒癥甚至膿毒性休克的判斷具有積極意義。膿毒癥是由多種感染性因素所引發(fā)的一種全身性炎性反應(yīng)，這一動態(tài)發(fā)展過程中，血小板、乳酸及空腹血糖等對于該病的診斷及預(yù)后判斷有重要作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血小板水平明顯低于健康對照組(P=0.034)，乳酸、空腹血糖水平均明顯高于健康對照組(P=0.000)，可見膿毒癥患者的血小板數(shù)量降低、空腹血糖及乳酸水平升高，可能與機體對炎性刺激后發(fā)生應(yīng)激性反應(yīng)有關(guān)。危重亞組血小板水平明顯低于非危重亞組(P=0.008)，乳酸、空腹血糖水平均明顯高于非危重亞組(P=0.000)?？梢?，隨著膿毒癥病情的加重，血小板數(shù)量更低、空腹血糖及乳酸水平更高，與病情加重后機體的應(yīng)激性反應(yīng)增強有關(guān)。膿毒癥患者體內(nèi)炎性介質(zhì)大量釋放，腎上腺皮質(zhì)激素在炎性介質(zhì)刺激下引起皮質(zhì)醇及血管加壓素等水平上升，皮質(zhì)醇水平的升高是人體的一種保護性反應(yīng)，對于危重膿毒癥患者，高水平皮質(zhì)醇可調(diào)節(jié)機體的炎性反應(yīng)[15]。本研究觀察組皮質(zhì)醇水平明顯高于健康對照組(P=0.000)，危重亞組皮質(zhì)醇水平明顯高于非危重亞組(P=0.000)，與以往研究結(jié)果一致，隨著膿毒癥病情的加重，皮質(zhì)醇水平不斷升高，發(fā)揮對機體炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。

有文獻指出[16-17]，在膿毒癥患者體內(nèi)嚴重的炎性反應(yīng)可引起交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺素能受體等的激活，皮質(zhì)醇及兒茶酚胺濃度可明顯提高，危重患者甚至出現(xiàn)由于交感神經(jīng)系統(tǒng)激活過度導(dǎo)致的多器官功能障礙。據(jù)研究報道[16，18]，心臟是膿毒癥患者最易出現(xiàn)功能障礙的器官，患者發(fā)生嚴重的炎性反應(yīng)，釋放的大量炎性介質(zhì)降低機體心肌細胞的反應(yīng)能力，嚴重者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的紊亂，迷走神經(jīng)的興奮性受抑制，膽堿能的抗炎反射水平降低，機體出現(xiàn)心律失常、心肌缺血等表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)[19]，因膿毒癥而死亡的患者，其心率變異性出現(xiàn)明顯下降，且患者的APACHE-Ⅱ評分與其心率變異性的各項指標(biāo)呈負相關(guān)，對于膿毒癥患者的預(yù)后判斷，心率變異性具有重要價值。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組心率變異性的各指標(biāo)明顯低于健康對照組，危重亞組心率變異性指標(biāo)均明顯低于非危重亞組，APACHE-Ⅱ評分與SDNN、SDANN值呈負相關(guān)，研究結(jié)果與以往一致。隨著膿毒癥病情的加重，心功能評分下降，心率變異性各項指標(biāo)下降，機體自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能出現(xiàn)紊亂。進一步分析HRV對膿毒癥病情嚴重程度的評估價值發(fā)現(xiàn)，SDNN、SDANN的AUC、靈敏度、特異度及約登指數(shù)等較高，可較好地評估膿毒癥患者的病情情況。

綜上，心率變異性在膿毒癥患者中明顯降低，且與患者病情的危重程度密切相關(guān)，可見，及時發(fā)現(xiàn)并糾正膿毒癥患者自主神經(jīng)功能的紊亂，對其預(yù)后具有積極意義。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

楊志瑜：實驗設(shè)計實施，統(tǒng)計學(xué)處理及論文撰寫；夏岳、戚國慶：實驗評估及指導(dǎo)；張慶文、魏立業(yè)、尤揚、王升、劉慧敏： 臨床實驗數(shù)據(jù)收集處理，文獻檢索