邢媛媛，李亮，王立娟，勇強(qiáng)

感染性心內(nèi)膜炎患者心臟瓣膜常形成贅生物，贅生物易脫落成為菌栓，造成外周血管栓塞、感染，或形成感染性動(dòng)脈瘤(mycotic aneurysm，MA)，甚至破裂形成感染性假性動(dòng)脈瘤(infected pseudoaneurysm)。感染性假性動(dòng)脈瘤是感染性心內(nèi)膜炎的主要并發(fā)癥之一，目前國內(nèi)外關(guān)于外周血管感染性假性動(dòng)脈瘤報(bào)道仍較少，現(xiàn)將應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷的感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)感染性假性動(dòng)脈瘤患者9例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月—2018年6月北京安貞醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)感染性假性動(dòng)脈瘤9例患者超聲圖像特征，其中男8例，女1例，年齡19～51(32±12)歲。人工瓣膜心內(nèi)膜炎4例，自然瓣膜心內(nèi)膜炎5例。所有患者入院前均有間斷性或持續(xù)發(fā)熱病史，入院后3次不同時(shí)間血培養(yǎng)(間隔均>1 h)結(jié)果陽性3例，其中金黃色葡萄球菌1例，缺陷乏氧菌1例，無乳鏈球菌1例。

1.2 超聲檢查方法 使用Philips IU22及日立Previs彩色多普勒超聲診斷儀，使用凸陣式腹部探頭及血管探頭3-7MHz、4-9MHz對病變部位進(jìn)行掃查，因包塊較大或位置較深無法顯示包塊全貌者需結(jié)合凸陣式腹部探頭3-5MHz掃查，對病變部位進(jìn)行掃查，檢查時(shí)患者采取平臥位，記錄患者假性動(dòng)脈瘤所在位置、瘤體大小、破口的寬度及附壁血栓情況。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷與治療情況 9例感染性假性動(dòng)脈瘤分別位于股動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、肌間動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、腮腺動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，均有其他并發(fā)癥。8例伴有心臟瓣膜贅生物，贅生物直徑<10 mm 3例，11～15 mm 2例，16～20 mm 3例。假性動(dòng)脈瘤位置、其他部位并發(fā)癥、心臟贅生物位置、大小及治療方法，見表1。

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn) 瘤體大?。荷舷聫?54.86±21.25)mm，前后徑(40.71±15.47)mm，破口寬度(2.47±0.94)mm，均無明顯瘤頸，伴有附壁血栓2例。聲像圖表現(xiàn)：受累動(dòng)脈旁可見不規(guī)則低無回聲區(qū)，邊界欠清晰，形態(tài)尚規(guī)則。彩色多普勒瘤體內(nèi)可見彩色旋渦狀血流，紅藍(lán)相間，呈“陰陽征”。破口處頻譜呈雙期雙向波形，圖1見封3。

2.3 術(shù)后療效評估 9例患者中行外科手術(shù)切除治療3例，其中同時(shí)行人工血管替換術(shù)1例；介入治療5例，其中行彈簧圈封堵2例，單純支架置入2例，彈簧圈封堵同時(shí)行支架置入1例；保守治療1例。介入治療后復(fù)查彩色多普勒超聲假性動(dòng)脈瘤瘤體均閉塞(圖2見封3)，血管支架內(nèi)血流通暢，未見血栓形成。

3 討 論

Osler[1]在1885 年首次提出感染性動(dòng)脈瘤與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎有關(guān)，心臟來源的菌栓可隨血液循環(huán)流動(dòng)并播散種植于外周動(dòng)脈血管管腔，造成局部組織炎性損害動(dòng)脈管壁，血管壁感染，正常動(dòng)脈壁受到細(xì)菌或真菌感染后造成動(dòng)脈管壁的退變，動(dòng)脈不停地搏動(dòng)對感染的動(dòng)脈壁形成沖擊，從而導(dǎo)致局部動(dòng)脈管腔瘤樣擴(kuò)張，以及動(dòng)脈瘤的形成及增大，甚至破裂。感染性動(dòng)脈瘤大多數(shù)為細(xì)菌感染所致,并且絕大多數(shù)為金黃色葡萄球菌和鏈球菌屬，革蘭陰性病原菌如沙門氏菌和銅綠假單胞菌亦有報(bào)道[2-5]。感染性假性動(dòng)脈瘤可以發(fā)生在全身各個(gè)部位，多位于顱內(nèi)動(dòng)脈，以大腦中動(dòng)脈分支最為常見，但是顱外并發(fā)癥很罕見，目前國內(nèi)外僅為個(gè)案報(bào)道，可發(fā)生于室間隔、左心室、腸系膜上動(dòng)脈、外周動(dòng)脈等部位。

典型的感染性假性動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫塊，局部組織伴有腫痛，而這些表現(xiàn)容易被體表組織感染所掩蓋，誤診為蜂窩織炎、膿腫。但是大多數(shù)感染性動(dòng)脈瘤早期臨床表現(xiàn)并不典型，診斷有一定難度，容易被漏診，當(dāng)病情發(fā)展到動(dòng)脈瘤破裂形成假性動(dòng)脈瘤才被發(fā)現(xiàn)，故病情兇險(xiǎn)[6-7]。目前治療感染性動(dòng)脈瘤主要采用是3種手術(shù)方式：原位重建、解剖外旁路、血管內(nèi)支架修復(fù)。外科開放式手術(shù)行感染血管周圍組織清創(chuàng)和動(dòng)脈血運(yùn)重建，是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)方法[8-9]。

感染性假性動(dòng)脈瘤超聲聲像圖表現(xiàn)：受累動(dòng)脈旁可見不規(guī)則低無回聲區(qū)，邊界欠清晰，形態(tài)尚規(guī)則。彩色多普勒瘤體內(nèi)可見彩色旋渦狀血流，紅藍(lán)相間，呈“陰陽征”。破口處血流頻譜呈雙期雙向波形。假性動(dòng)脈瘤多為醫(yī)源性所致，患者均有明確的動(dòng)脈穿刺史，多發(fā)生在穿刺部位動(dòng)脈，即股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈。破口較少，瘤壁多有血栓附著。假性動(dòng)脈瘤多經(jīng)壓迫或凝血酶栓塞治療后好轉(zhuǎn)[8]，很少行血管外科手術(shù)干預(yù)治療。本研究中的感染性假性動(dòng)脈瘤患者較年輕，無穿刺病史，大部分伴有心臟贅生物，全部伴發(fā)其他部位并發(fā)癥，超聲聲像圖示瘤體較大，發(fā)病部位分散，瘤頸不明顯，瘤腔內(nèi)大部分無血栓形成。對于介入及瘤體切除治療的患者可以行超聲探查局部動(dòng)脈管腔是否通暢，有無閉塞；彈簧圈置入后瘤體是否完全閉塞，支架置入位置及支架內(nèi)血流通暢情況。

表1 9例假性動(dòng)脈瘤位置、其他部位并發(fā)癥、心臟贅生物位置、大小及治療方法比較

綜上所述，彩色多普勒超聲對感染性假性動(dòng)脈瘤具有較高的診斷價(jià)值，可以作為感染性假性動(dòng)脈瘤診斷及療效評估的首選檢查方法。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

邢媛媛：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫，論文修改；李亮、王立娟：資料搜集整理;勇強(qiáng)：論文修改