李伯陽 李程躍 田 壯 郝 模 張 亮 馮占春

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 健康相關(guān)重大社會風險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海,200032；3 復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032； 4 濟寧醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，濟寧，272067

從國際經(jīng)驗來看，孕產(chǎn)婦死亡率下降的原因固然是社會、經(jīng)濟、環(huán)境、衛(wèi)生保健體系等諸多因素交互作用所產(chǎn)生的綜合結(jié)果[1]，但從健康管理的常識判斷，國家各層級所出臺的政策、法律、規(guī)范等措施中所包含的評價指標是否可落實，將會在很大程度上決定該國家(地區(qū))孕產(chǎn)婦保健相關(guān)工作的效果，從而影響該國家(地區(qū))孕產(chǎn)婦保健水平。然而，衛(wèi)生管理研究領(lǐng)域缺乏對于公共衛(wèi)生政策中的評價指標落實程度的相關(guān)研究。本研究以孕產(chǎn)婦保健為例，通過對比研究京滬兩地孕產(chǎn)婦保健評價指標的可落實程度，探討孕產(chǎn)婦保健政策中評價指標的可落實程度對政策落實的重要意義，探索測量與評價孕產(chǎn)婦保健政策中評價指標可落實程度的定量研究手段。

1 資料來源與方法

1.1 孕產(chǎn)期保健問題和組織部門界定

項目組基于世界衛(wèi)生組織、美國、中國等規(guī)劃文件，并結(jié)合專家論證，明確了一個國家(地區(qū))開展孕產(chǎn)婦保健工作至少應(yīng)涵蓋16類部門，包括涵蓋各個層級的政府、業(yè)務(wù)主管部門、3類專業(yè)機構(gòu)(專業(yè)公共衛(wèi)生/醫(yī)療/基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))、4類關(guān)鍵相關(guān)部門(政策/財力/人事/醫(yī)保部門)、5類其他相關(guān)部門(教育/福利/農(nóng)業(yè)/建設(shè)/水利部門)及其他組織(如協(xié)會、基金會、高等院校等)。其中承擔核心管理保障及服務(wù)提供職能的主要部門包括政府、業(yè)務(wù)主管、3類專業(yè)機構(gòu)、4類關(guān)鍵相關(guān)部門等9類部門[2-6]；業(yè)務(wù)條線部門包括業(yè)務(wù)主管以及3類專業(yè)機構(gòu)。項目組前期借鑒邊界分析思路并結(jié)合多重論證，在確保問題代表性和分析可信度基礎(chǔ)上，分析目前政府應(yīng)關(guān)注的11個領(lǐng)域48個類型222個公共衛(wèi)生問題[7]，確定孕產(chǎn)婦保健領(lǐng)域主要包含高危篩查與管理、產(chǎn)前常規(guī)保健、產(chǎn)時安全及產(chǎn)后訪視相關(guān)4個問題。

1.2 資料來源

通過判斷孕產(chǎn)婦保健政策中清晰可量化的評價指標對各個部門的覆蓋情況，反映評價指標的可落實程度。據(jù)此，收集資料中孕產(chǎn)婦保健工作具體問題涉及各個部門的相關(guān)評價指標的所有表述，根據(jù)表述內(nèi)容判斷該部門相關(guān)政策中是否有評價指標，如有則得分為1，反之為0。

資料來源為國家和北京、上海兩地公開發(fā)布的與婦幼保健相關(guān)的文件，主要包括規(guī)范、實施方案、規(guī)劃、指南、計劃等。通過系統(tǒng)收集以上相關(guān)部門的公開目錄和官方搜索平臺所發(fā)布的孕產(chǎn)婦保健相關(guān)問題的政策文件，以及在國家和城市的法律法規(guī)專業(yè)相關(guān)網(wǎng)站中補充檢索孕產(chǎn)婦保健相關(guān)政策文件，最終得到北京市相關(guān)文件資料232篇，上海市相關(guān)文件資料417篇。

北京和上海2000-2017年戶籍人口孕產(chǎn)婦死亡率數(shù)據(jù)主要來自北京市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報和上海市衛(wèi)生計生數(shù)據(jù)。

1.3 研究方法

采用政策文本量化方法。① 根據(jù)專家論證結(jié)論，判斷單個孕產(chǎn)婦保健問題相關(guān)政策所涉及的部門是否有可量化的評價指標，通過計算評價指標所覆蓋的主要部門(機構(gòu))數(shù)占所有主要部門(機構(gòu))數(shù)的比值并加權(quán)，得到單個問題評價指標的可落實程度。②對孕產(chǎn)婦保健問題包含的單個問題的可落實程度進行加權(quán)平均，得到孕產(chǎn)婦保健問題的可落實程度。此外，業(yè)務(wù)條線部門、主要相關(guān)部門的可考核職責占比也用以上方法計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

分析京滬兩地2000-2017年婦幼保健相關(guān)政策評價指標可落實程度的變化趨勢；通過相關(guān)性分析和單因素回歸分析，探索評價指標的可落實程度與健康結(jié)果之間的關(guān)系。

所有資料使用EXCEL2010進行摘錄、整理、建立數(shù)據(jù)庫并描述其趨勢變化，并運用SPSS16.0分析處理相關(guān)性問題。

2 結(jié)果

2.1 京滬兩地孕產(chǎn)婦保健政策中評價指標的可落實程度比較

由表1可見，兩地評價指標的可落實程度多年來處于上升趨勢。提示兩地在此問題上起步均較晚，且起步水平低(2000年：北京16.67% vs 上海22.22%)，但隨著對孕產(chǎn)婦保健工作的逐步重視，評價指標的可落實程度也逐年提升。

此外，京滬孕產(chǎn)婦保健政策中評價指標的可落實程度仍遠未達到適宜水平(2017年：北京50.00% vs 上海66.67%)。從表1看出，京滬兩地總體仍然偏低的原因在于多年來評價指標的可落實程度主要取決于業(yè)務(wù)條線部門評價指標的覆蓋程度，而主要相關(guān)部門、其他相關(guān)部門對評價指標的可落實程度基本沒有貢獻。提示這兩個城市的孕產(chǎn)婦保健中長期目標的落實工作僅僅得到了政府及衛(wèi)生行政部門、公共衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)部門的支持，但并未獲得與公共衛(wèi)生相關(guān)的諸多部門的協(xié)同配合(關(guān)鍵相關(guān)部門、其他相關(guān)部門相關(guān)評價指標可落實程度截至2017年兩市皆為0.00%)，以致京滬兩地孕產(chǎn)婦保健相關(guān)評價指標總體程度與適宜水平差距較大。

表1 評價指標的可落實程度及其他部門占各自分類部門數(shù)的京滬比較

此外，由表1可見，隨著京滬兩地孕產(chǎn)婦保健政策中評價指標的可落實程度提高，兩地孕產(chǎn)婦死亡率呈逐年下降趨勢。

2.2 各類部門評價指標占比與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)性及線性回歸分析

由表2可見，北京、上海兩市孕產(chǎn)婦保健相關(guān)評價指標所覆蓋的主要部門占總主要部門比值(即評價指標的可落實程度)變化趨勢與孕產(chǎn)婦死亡率有負相關(guān)性(P<0.05)，其中北京有強負相關(guān)性(P<0.01)。北京、上海兩市孕產(chǎn)婦保健相關(guān)評價指標所覆蓋的業(yè)務(wù)部門占總業(yè)務(wù)部門比值變化趨勢與孕產(chǎn)婦死亡率變化趨勢有強負相關(guān)性(P<0.01)。

表2 各類部門評價指標占比與孕產(chǎn)婦死亡率相關(guān)性分析

注：*P<0.01，**P<0.05；由表1可見，兩地除業(yè)務(wù)部門外其余部門評價指標占比均為零，故本研究在進行相關(guān)性和單因素回歸過程中未表示歷年來占比均為零的分析結(jié)果。

由表3單因素回歸結(jié)果可見，北京市主要部門和業(yè)務(wù)條線部門評價指標占比變化對孕產(chǎn)婦死亡率變化影響的可解釋程度均為43.9%，上海市主要部門和業(yè)務(wù)條線部門評價指標占比變化對孕產(chǎn)婦死亡率變化影響的可解釋程度分別為15.9%和35.3%。提示兩地主要部門、業(yè)務(wù)部門評價指標覆蓋程度的上升趨勢與孕產(chǎn)婦死亡率下降可能有一定相關(guān)性。此外，由表2和表3可見，北京、上海的全部相關(guān)部門近17年來相關(guān)評價指標的覆蓋程度均為0，無法推測其評價指標的占比變化對孕產(chǎn)婦死亡率的影響。

表3 各類部門評價指標占比與孕產(chǎn)婦死亡率回歸分析

注：德賓-沃森檢驗證明不存在一階自相關(guān)。

3 討論

3.1 探索評價指標的可落實程度對評價孕產(chǎn)婦保健體系有重要意義

現(xiàn)代管理學(xué)認為，科學(xué)制定的評價指標應(yīng)當是可測量、可考核的[8-9]。對組織任務(wù)設(shè)定的評價指標的重要性，西方管理學(xué)家也在19世紀末形成了較早的認識?？茖W(xué)管理理論創(chuàng)始人泰勒曾強調(diào)在現(xiàn)代科學(xué)管理中，最突出的要素是任務(wù)觀念。有學(xué)者認為，泰勒的這種任務(wù)觀念就是目標管理的前身[10]。隨后，無論是科學(xué)管理學(xué)派的追隨者莉蓮·吉爾布雷斯、埃摩森，還是管理過程學(xué)派的法約爾及其追隨者，在其管理學(xué)研究論著中都將確定任務(wù)的評價指標作為管理的要素之一。雖然以上管理學(xué)派并沒有將對目標的評價指標的考核作為其管理理論的核心組成部分，但管理學(xué)理論研究已經(jīng)逐漸從單純對任務(wù)進行管理，發(fā)展到對組織目標的研究。

從衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的角度亦可知，孕產(chǎn)婦保健體系處于政治、經(jīng)濟等外部環(huán)境下，整個體系的資源投入、組織和運行機制相互作用影響到服務(wù)的過程，最終體現(xiàn)在孕產(chǎn)婦死亡率等指標的健康產(chǎn)出上。而評價指標的設(shè)定和落實在此過程中跨越運行機制和服務(wù)過程，故可從理論推測，對評價指標的設(shè)定和落實會對整個衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生關(guān)鍵影響。

所以，從管理學(xué)基本理論看，評價政策中所包含評價指標的可落實程度，對政策目標的實現(xiàn)、健康結(jié)果水平的提高具有重要意義。

3.2 提高評價指標的可落實程度對孕產(chǎn)婦保健工作具有重要推動作用

京滬已認識到評價指標落實對持續(xù)改進孕產(chǎn)婦保健工作的重要性。2000年以來，京滬孕產(chǎn)婦保健工作中有評價指標設(shè)置的部門逐漸增多，評價標準的可落實程度不斷提升。研究結(jié)果顯示，兩地評價標準的落實程度分別從16.67%和22.22%提升到41.67%和66.67%。

評價標準的落實推動持續(xù)改進京滬孕產(chǎn)婦保健工作的效果逐漸顯現(xiàn)。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型中，評價標準的落實處于服務(wù)子模，受到過程子模中資源、管理等的影響，又通過與服務(wù)開展的相互作用影響健康結(jié)果。若管理運行機制和資源配置能夠有效提供支撐，同時評價標準能夠得到落實，理論上會對同屬過程子模的服務(wù)開展產(chǎn)生正向影響。實證表明，隨著評價標準落實程度的提升，孕產(chǎn)婦死亡率處于不斷下降的過程中(兩地分別從9.7/10萬和9.2/10萬降至8.2/10萬和1.0/10萬，相關(guān)系數(shù)分別為-0.655和-0.564)。這提示評價標準落實程度的提高對孕產(chǎn)婦保健工作的持續(xù)改進有推動效應(yīng)。

京滬仍需注重對各相關(guān)支撐部門切實設(shè)立可考核的評價指標體系。盡管上海在評價指標可落實程度方面優(yōu)于北京，但是兩地孕產(chǎn)婦保健工作中僅對業(yè)務(wù)條線部門的職責設(shè)置了可考核的評價指標，而忽視了對主要相關(guān)部門評價指標的設(shè)置。從大衛(wèi)生的理念出發(fā)，孕產(chǎn)婦保健工作需要各部門目標一致、協(xié)調(diào)合作、職責可考才能保證孕產(chǎn)婦保健目標的可落實。諸多國內(nèi)外研究顯示，孕產(chǎn)婦保健工作若缺乏財政、醫(yī)保等支撐部門的配合協(xié)同，必然會受到嚴重制約[11-12]。因此，京滬兩地應(yīng)當加強各部門協(xié)作，動員孕產(chǎn)婦保健的各相關(guān)部門切實設(shè)立可考核的評價指標體系，以此彌合與適宜水平的差距。