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        肌內(nèi)效貼對慢性非特異性腰痛療效的Meta分析

        2019-08-23 07:03:26眭有昕沈思捷朱悅王文秀白子榮王宇航吳云川王萌
        關(guān)鍵詞:效貼腰痛功能障礙

        眭有昕,沈思捷,朱悅,王文秀,白子榮,王宇航,吳云川,王萌

        南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京市210023

        慢性非特異性腰痛(chronic nonspecific low back pain,CNLBP)是指伴有腰部、腰骶部或臀部疼痛達(dá)3個月以上,但病因不明(如腫瘤、感染、骨折、骨質(zhì)疏松等)的臨床綜合征,是骨科和康復(fù)科的常見病癥[1]。據(jù)報道,全球成年人慢性腰痛期間患病率,1個月為30.8%,1年為38%,終生為38.9%[2]。目前CNLBP的治療方法主要包括藥物治療、物理因子治療和針灸推拿等,目的在于減輕患者疼痛并提高日常生活活動能力[3]。然而,以上療法對治療CNLBP僅能起到輕微至中度的效果[4]。

        肌內(nèi)效貼作為一種非侵入性療法,興起于運(yùn)動醫(yī)學(xué)界,后廣泛應(yīng)用于臨床腰痛的治療。肌內(nèi)效貼是由日本加瀨建造博士(Dr.Kenso Kase)于20世紀(jì)70年代發(fā)明的一種具有良好彈性的透氣防水膠布[5],具有促進(jìn)局部血液循環(huán)、淋巴回流,消除軟組織疼痛、增加感覺輸入等作用[6]。盡管肌內(nèi)效貼被全世界范圍的物理治療師廣泛應(yīng)用,但目前能夠證明其有效性的證據(jù)仍不充分[7]。本研究旨在通過系統(tǒng)評價以觀察肌內(nèi)效貼對CNLBP疼痛緩解及功能改善的療效。

        1 資料與方法

        1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

        1.1.1 研究設(shè)計

        本次系統(tǒng)評價只納入有關(guān)肌內(nèi)效貼對CNLBP療效研究的隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trail,RCT)研究。文種為中、英文。

        1.1.2 研究對象

        ①年齡18~70歲,反復(fù)腰痛史,病程>3個月,不限定性別和病例來源;②查體可見局部腰背肌緊張;③影像學(xué)檢查可排除脊柱病變?yōu)楸敬窝吹呢?zé)任病灶;④患者及家屬知情并同意。

        1.1.3 干預(yù)措施

        治療組給予肌內(nèi)效貼治療(貼扎方式、持續(xù)時間和療程不限);對照組不接受肌內(nèi)效貼治療(無刺激)或給予安慰劑貼布(假刺激)治療。

        1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

        本次系統(tǒng)評價關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)有:①疼痛,采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)和數(shù)字評分量表(Numerical Pain Rating Scale,NPRS)進(jìn)行評價;②功能障礙,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)和Roland Morris功能障礙問卷(Roland Morris Disability Questionnaire,RMDQ)進(jìn)行評價。

        1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

        ①原始數(shù)據(jù)缺失且索取無果;②無法獲取全文;③治療方案交代不明確;④以中、英文以外的語言發(fā)表;⑤重復(fù)發(fā)表。

        1.3 檢索策略

        計算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普信息資源系統(tǒng)(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫。收集從建庫至2019年1月發(fā)表的RCT。

        以CNKI為例,中文檢索策略為:

        #1“腰痛”或“腰背痛”或“慢性腰痛”或“慢性下腰痛”或“非特異性腰痛”

        #2“肌內(nèi)效貼”或“肌效貼”

        #3#1和#2

        以PubMed數(shù)據(jù)庫為例,英文檢索策略為:

        #1 kinesio taping*OR kinesiology taping*OR tape*

        #2 low back pain[MeSH Terms]*chronic low back pain*non-specific low back pain*lumbar spine disorders

        #3#1 AND#2

        1.4 文獻(xiàn)篩選

        ①運(yùn)用EndnoteX9去除所獲文獻(xiàn)中重復(fù)的文獻(xiàn);②由2位獨(dú)立的研究人員通過閱讀標(biāo)題和摘要,初步選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn);③進(jìn)一步閱讀全文,根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合要求的文獻(xiàn)。

        1.5 資料提取

        2名研究人員分別閱讀所納入文獻(xiàn)的全文后,提取以下資料。①文獻(xiàn)基本信息,包括第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、干預(yù)措施、對照措施、療程和結(jié)局評定時間;②患者信息,包括年齡、性別、病程和基線情況;③結(jié)局指標(biāo),包括疼痛指標(biāo)(VAS、NPRS)和功能障礙結(jié)局指標(biāo)(ODI、RMDQ);④偏倚風(fēng)險評價。提取信息后進(jìn)行交叉核對,出現(xiàn)分歧時由第3名研究人員參與并達(dá)成共識。

        1.6 質(zhì)量評價

        采用Cochrane系統(tǒng)推薦標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行RCT偏倚風(fēng)險評價,包括7個方面。①隨機(jī)方案的產(chǎn)生;②分配隱藏;③盲法(受試者及治療實(shí)施者);④盲法(結(jié)局評價者);⑤不完整數(shù)據(jù);⑥選擇性報告;⑦其他。偏倚風(fēng)險程度分為“低風(fēng)險”、“高風(fēng)險”和“不清楚”(文獻(xiàn)未提供足以進(jìn)行分析的信息)。同時采用改良Jadad量表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價,1~3分視為低質(zhì)量,4~7分視為高質(zhì)量。

        1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

        采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析。采用均數(shù)差(MD)和95%CI表示連續(xù)性變量。通過χ2檢驗(yàn)和I2值對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.10,I2<50%,認(rèn)為納入研究間具有同質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;若P≤0.10,I2≥50%,則認(rèn)為納入研究間存在異質(zhì)性,采用隨機(jī)效應(yīng)模型;無法判斷異質(zhì)性來源時,則不進(jìn)行Meta分析,采用描述性分析。

        2 結(jié)果

        2.1 一般情況

        數(shù)據(jù)庫初檢索獲得175篇文獻(xiàn)。運(yùn)用Endnote X9剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn),余138篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要后納入20篇。進(jìn)一步閱讀全文后最終納入9篇[3,9-16],包括8篇英文文獻(xiàn)[3,9-15],1篇中文文獻(xiàn)[16],共545例受試者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1,納入研究的一般情況見表1。

        表1 納入研究的一般情況

        續(xù)表

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

        2.1.1 納入人數(shù)及基線情況

        所納入的9個RCT中,共計545例患者,其中治療組252例,對照組293例。1篇未提及病情程度[15],1篇未提及男女比例和病情程度[13]。其余7篇文獻(xiàn)均進(jìn)行各組間的年齡、男女比例以及病程比較,具有可比性。

        2.1.2 干預(yù)措施及療程

        在所納入的9篇文獻(xiàn)中,7篇研究[9-14,16]設(shè)計為實(shí)驗(yàn)組和對照組,實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予肌內(nèi)效貼,對照組不使用肌內(nèi)效貼或給予安慰劑貼布(假刺激)。2篇研究[3,15]設(shè)計為三組,包括肌內(nèi)效貼布組、安慰劑組和空白對照組。在所納入研究的干預(yù)療程中,最短療程48 h,最長療程12周。

        2.1.3 結(jié)局指標(biāo)

        疼痛評價指標(biāo)主要為VAS或NPRS:6個研究采用VAS[10-13,15-16],3個研究采用NPRS[3,9,14]。功能障礙評價指標(biāo)主要為ODI或RMDQ:5個研究[10-11,14-16]采用ODI,3個研究[3,9,13]采用RMDQ,1個研究[12]同時采用ODI和RMDQ。

        2.2 納入研究的質(zhì)量評價

        納入的9篇文獻(xiàn)均為RCT,其中4篇文獻(xiàn)[9,11,14,16]采用隨機(jī)數(shù)字表法,4篇文獻(xiàn)采用計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字法[3,10,12,15],1篇文獻(xiàn)[13]未指明隨機(jī)方法。分配隱藏方面,4篇文獻(xiàn)[3,9-10,12]詳細(xì)表述,其余文獻(xiàn)均未描述。盲法方面,較難做到實(shí)施者和參與者雙盲,未提及使用盲法的有2篇[11,15],其余文獻(xiàn)均報道盲法的實(shí)施。6篇文獻(xiàn)[3,9-10,12,14-15]報道結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性,其余文獻(xiàn)均未對結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性進(jìn)行說明。納入研究偏倚風(fēng)險評估及各偏倚所占百分比分別見圖2、圖3。根據(jù)改良Jadad評分標(biāo)準(zhǔn),高質(zhì)量文獻(xiàn)4篇[3,9-10,12],低質(zhì)量文獻(xiàn)[11,13-16]5篇。見表2。

        2.3 肌內(nèi)效貼與無刺激比較

        2.3.1 疼痛

        圖2 納入研究偏倚風(fēng)險項(xiàng)目的判斷

        圖3 納入研究產(chǎn)生偏倚風(fēng)險的項(xiàng)目所占百分比

        評價指標(biāo)為VAS或NPRS。4篇以VAS評定[3,9,15-16],1篇[14]以NPRS評定,共計171例患者。異質(zhì)性分析顯示,各研究間存在異質(zhì)性(P=0.05,I2=57%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,肌內(nèi)效貼組疼痛評分優(yōu)于無刺激組(MD=-0.76,95%CI:-1.43~-0.08,Z=2.19,P=0.03)。見圖4。

        2.3.2 功能障礙水平

        評價指標(biāo)為ODI或RMDQ。3篇[14-16]以O(shè)DI評定,3篇[3,9,13]以RMDQ評定,共計191例患者。

        ODI評分:各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.31,I2=15%),故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,肌內(nèi)效貼組ODI評分顯著優(yōu)于無刺激組(MD=-6.02,95%CI:-8.63~-3.41,Z=4.52,P < 0.001)。見圖5。

        RMDQ評分:各研究間存在異質(zhì)性(P=0.06,I2=64%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,肌內(nèi)效貼組與無刺激組RMDQ評分無顯著性差異(MD=0.69,95%CI:-2.35~3.74,Z=0.45,P=0.66)。見圖6。

        2.4 肌內(nèi)效貼與假刺激比較

        2.4.1 疼痛

        評價指標(biāo)為VAS或NPRS。5篇全部以VAS評定[3,10-12,15],共計100例患者。異質(zhì)性分析顯示,各研究間存在異質(zhì)性(P<0.001,I2=86%),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,肌內(nèi)效貼組VAS評分可能優(yōu)于假刺激組(MD=-1.10,95%CI:-2.22~0.02,Z=1.93,P=0.05)。見圖7。

        2.4.2 功能障礙水平

        評價指標(biāo)為ODI或RMDQ。3篇[10-11,15]以O(shè)DI評定,1篇[3]以RMDQ評定,1篇[12]同時運(yùn)用ODI和RMDQ評定,共計100例患者。

        表2 納入研究的質(zhì)量評估結(jié)果

        圖5 肌內(nèi)效貼組與無刺激組ODI評分比較

        圖6 肌內(nèi)效貼組與無刺激組RMDQ評分比較

        圖7 肌內(nèi)效貼組與假刺激組疼痛比較

        ODI評分:各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.16,I2=43%),故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示,肌內(nèi)效貼組ODI評分顯著優(yōu)于假刺激組(MD=-4.11,95%CI:-5.82~-2.41,Z=4.73,P < 0.001)。見圖8。

        RMDQ評分:各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.73,I2=0%),故采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,肌內(nèi)效貼組RMDQ評分與假刺激組相比無顯著性差異(MD=-0.17,95%CI:-1.43~1.08,Z=0.27,P=0.78)。見圖9。

        3 討論

        本研究就肌內(nèi)效貼對CNLBP疼痛緩解及功能康復(fù)療效的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價,結(jié)果顯示,與無刺激或假刺激比較,肌內(nèi)效貼在改善CNLBP患者疼痛方面具有優(yōu)勢,而在功能改善方面,ODI評分結(jié)果有顯著意義,RMDQ評分結(jié)果無顯著意義。

        疼痛指標(biāo)選取 VAS(0~10)和 NPRS 評分(0~100)。在進(jìn)行Meta分析時,將數(shù)據(jù)統(tǒng)一為10分制。功能障礙指標(biāo)中ODI評分采用百分制,RMDQ采用0~24分制。對比ODI問卷和RMDQ問卷,在內(nèi)容方面,ODI問卷對疼痛、單項(xiàng)功能和個人綜合功能三個方面進(jìn)行評定,優(yōu)于單一疼痛評定[17];RMDQ問卷由24個與腰痛密切相關(guān)的問題組成,較ODI問卷更細(xì)致。在問卷信度和效度方面,ODI具有較高的信度和效度,是脊柱外科和觀察保守治療效果評定的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。因此,RMDQ評分結(jié)果無效的原因可能為:RMDQ問卷評定范疇局限、總分值區(qū)間小,以及本系統(tǒng)評價中納入以RMDQ作為結(jié)局指標(biāo)的文章數(shù)量較少。

        在所納入文獻(xiàn)中,3個研究[3,10,12]將肌內(nèi)效貼與安慰劑進(jìn)行對比,其中2個[10,12]研究證實(shí)單純使用肌內(nèi)效貼在一定程度上能夠減輕CNLBP患者的疼痛及改善功能障礙,但其有效性較低,不能為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。6個研究[9,11,13-16]將常規(guī)康復(fù)療法結(jié)合肌內(nèi)效貼與常規(guī)康復(fù)療法進(jìn)行對比,證實(shí)肌內(nèi)效貼作為一種輔助療法,可以在短期內(nèi)提高康復(fù)療效,且肌內(nèi)效貼可持續(xù)貼扎3~5 d[18],不影響患者日常生活。張安邦等[19]將肌內(nèi)效貼作為針灸治療CNLBP的輔助療法,結(jié)果顯示肌內(nèi)效貼組疼痛評分優(yōu)于針灸組,表明肌內(nèi)效貼作為針灸治療CNLBP的輔助手段有良好的效果。

        肌內(nèi)效貼的設(shè)計接近于人體皮膚的特性,不含藥物成分,且具有良好的延展性,可達(dá)原長的130%~140%[18]。貼布三層結(jié)構(gòu)依次為:防水彈力棉布、醫(yī)用壓克力膠和離型材料[20]。作用包括改善局部循環(huán),促進(jìn)淋巴回流,緩解軟組織疼痛,減輕水腫,增加皮膚感覺輸入,放松或促進(jìn)軟組織功能活動等[6]。其作用原理可能為貼布貼于皮膚表面時,增加皮膚與軟組織之間的間隙,減輕貼扎部位的局部壓力,促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán),從而減輕相應(yīng)部位的水腫和疼痛。

        圖8 肌內(nèi)效貼組與假刺激組ODI評分比較

        圖9 肌內(nèi)效貼組與假刺激組RMDQ評分比較

        本文還存在以下局限性:①目前有關(guān)肌內(nèi)效貼治療CNLBP的RCT較少,納入本系統(tǒng)評價的研究僅9篇;②只選取中文和英文文獻(xiàn),文獻(xiàn)可能存在收錄不全的情況;③在結(jié)局指標(biāo)的評估上采用不同的量表,評估方法也存在一定的差異性;④納入研究的樣本量、患者病程及干預(yù)時間不一致,對結(jié)果可能存在一定的偏倚;⑤僅部分文獻(xiàn)觀察治療后的隨訪情況,隨訪周期均較短,所以未能對肌內(nèi)效貼的長期療效進(jìn)行驗(yàn)證。

        4 展望

        ①未來期待在肌內(nèi)效貼治療CNLBP方面開展更多大樣本、多中心、設(shè)計科學(xué)的RCT,為臨床應(yīng)用提供更為確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù);②在即刻療效的基礎(chǔ)上,通過對不同周期治療效果的隨訪,觀察肌內(nèi)效貼的中期及長期效應(yīng);③肌內(nèi)效貼的貼扎方法缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),期望未來規(guī)范肌內(nèi)效貼的貼扎方法,并對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)。

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