魏 慶，陳錦云,2*，劉一諾，莫紹江，張 蓉,2，陳文直

(1.重慶醫(yī)科大學生物醫(yī)學工程學院 省部共建國家重點實驗室培育基地—重慶市超聲醫(yī)學工程重點實驗室 重慶市生物醫(yī)學工程學重點實驗室 重慶微無創(chuàng)醫(yī)學協同創(chuàng)新中心，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲消融治療中心，重慶 400042)

HIFU消融已廣泛用于治療子宮肌瘤，且療效較為確切，但其安全性仍為業(yè)界關注重點[1-2]。超聲波具有反射、折射等物理特性，可在一定程度上引發(fā)子宮內膜、腹壁皮膚、盆底筋膜等損傷[3-5]。HIFU消融子宮肌瘤術后增強MR T1WI可見子宮肌層灌注全時段矢狀位或軸位無灌注區(qū)域達子宮漿肌層[6]。本研究探討HIFU消融子宮肌瘤后漿肌層損傷對消融治療有效性及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年12月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受HIFU消融的400例子宮肌瘤患者，年齡21～55歲，中位年齡40歲。納入標準：①育齡期婦女，臨床及影像學確診為子宮肌瘤，術后3個月內無生育計劃；②單發(fā)子宮肌瘤，4 cm≤病灶最大徑≤10 cm；③分別于消融術前及術后3天內接受MR檢查(包括平掃及增強掃描)，且影像學資料完整。排除標準：①既往有子宮肌瘤HIFU消融或其他手術史；②帶蒂漿膜下肌瘤及帶蒂黏膜下肌瘤；③宮頸肌瘤；④不愿或不能接受隨訪者。患者均知曉HIFU消融治療風險，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用海扶刀JC型聚焦超聲腫瘤治療系統，超聲換能器中心組合有超聲顯像探頭，換能器頻率0.8 MHz，顯像超聲頻率3.5 MHz，循環(huán)脫氣水耦合[6]。消融治療時患者俯臥，前腹壁與水槽內的循環(huán)脫氣水接觸；給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。根據患者耐受情況及術中治療靶區(qū)超聲灰度變化，結合CDFI及CEUS表現判斷消融效果，適時終止治療[7-8]。

1.3 評價指標及分組 HIFU消融術前，基于MR T2WI平掃及增強掃描矢狀位及軸位圖像觀察肌瘤位置，并根據肌瘤與漿膜、內膜的關系進行分類；測量子宮肌瘤上下徑、橫徑及前后徑，采用橢球體公式計算肌瘤體積[4]，體積(cm3)=0.523 3×橫徑(cm)×上下徑(cm)×前后徑(cm)；同時測量肌瘤前緣至前腹壁的距離。記錄術中消融功率(W)、總劑量(kJ)?；贖IFU消融術后盆腔平掃及增強掃描圖像，分別測量術后肌瘤體積及肌瘤無灌注區(qū)體積(non-perfused volume, NPV)，并計算消融率：消融率(%)=NPV(cm3)/肌瘤體積(cm3)×100%。根據術后MR T1WI增強掃描子宮肌層灌注全時段矢狀位或軸位圖像上子宮漿肌層是否出現灌注缺損,分為損傷組和完整組；并在MR T1WI增強掃描矢狀位或軸位圖像上選擇漿膜層環(huán)狀強化缺損最大處，橫向或縱向測量其最大長度(即灌注缺損最大徑)。計算能效因子(energy efficiency factor， EEF)[9]。HIFU術后嚴密觀察并發(fā)癥，并按照國際介入放射治療學會(Society of Interventional Radiology， SIR)標準[10]對相關并發(fā)癥進行分級。

圖1 子宮前壁肌壁間肌瘤突向漿膜，HIFU消融治療前后MRI表現 A、B.術前T2WI平掃示子宮前壁肌層內類圓形病灶突向漿膜(A)，T1WI增強掃描示病灶強化水平與子宮肌壁相似(B)； C、D.術后T2WI平掃示類圓形病灶邊界清晰，周邊肌層信號連續(xù)(C)，T1WI增強掃描病灶內無強化，子宮漿肌層環(huán)狀強化區(qū)域內見最大徑約37 mm局部缺損(箭)

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。非正態(tài)分布計量資料以中位數(上下四分位數)表示，2組間患者年齡、體質量指數(body mass index， BMI)、子宮肌瘤體積、肌瘤前緣至前腹壁的距離、HIFU消融功率、總劑量、NPV、消融率及EEF比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以百分率表示，2組間子宮肌瘤位置、類型、術后并發(fā)癥及患者術后妊娠率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

400例中，前壁肌瘤174例(174/400,43.50%)、后壁肌瘤93例(93/400,23.25%)、側壁肌瘤105例(105/400,26.25%)、宮底肌瘤28例(28/400,7.00%)；其中16例(16/400,4.00%)為黏膜下肌瘤，123例(123/400,30.75%)為漿膜下肌瘤，261例(261/400,65.25%)為肌壁間肌瘤。

HIFU消融術后，310例子宮漿肌層完整(完整組)，90例子宮漿肌層損傷(損傷組)，漿肌層損傷發(fā)生率為22.50%(90/400)；漿膜層灌注缺損最大徑為3.92～66.30 mm，平均(25.93±14.84)mm，見圖1。

2組患者年齡差異無統計學意義(Z=-0.691，P=0.489)，損傷組BMI明顯高于完整組(Z=-2.271，P=0.023)。宮底肌瘤漿肌層損傷發(fā)生率最高，為28.57%(8/28)，其后依次為前壁(49/174,28.16%)、側壁(20/105,19.05%)及后壁肌瘤(13/93,13.98%)。漿膜下肌瘤漿肌層損傷發(fā)生率43.09%(53/123)，其次為肌壁間肌瘤(37/261,14.18%)；而黏膜下肌瘤(16/16,100%)未見漿肌層損傷。2組子宮肌瘤體積、肌瘤前緣至前腹壁的距離差異均無統計學意義(P均>0.05)，而子宮肌瘤位置(χ2=8.380，P=0.039)、類型(χ2=44.918，P<0.001)差異有統計學意義。見表1。

2組間HIFU消融功率差異無統計學意義(Z=-1.859，P=0.063)。損傷組總劑量明顯低于完整組(Z=-2.983，P=0.003)。NPV差異無統計學意義(Z=-1.508，P=0.132)。損傷組消融率明顯高于完整組(Z=-2.805，P=0.005)，EEF明顯低于完整組(Z=-3.975，P<0.001)。見表2。

HIFU消融術后并發(fā)癥情況見表3。未出現SIR C～F級并發(fā)癥。術后完整組3例發(fā)生SIR B級并發(fā)癥(3/400，0.75%)，其中1例術后發(fā)熱經對癥治療后體溫恢復正常，2例骶尾部疼痛患者服用非甾體類抗炎藥后癥狀緩解、消失；其余均為SIR A級并發(fā)癥，術后1周內患者不適癥狀均自行消失。2組間各并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統計學意義(P均>0.05)。

損傷組HIFU消融術后5例(5/90,5.56%)妊娠，其中3例(3/90，3.33%)分娩；完整組7例(7/310，2.26%)妊娠并分娩。2組術后妊娠率差異無統計學意義(χ2=1.596，P=0.206)，未見妊娠及分娩相關不良事件發(fā)生。

3 討論

對于突向子宮漿膜生長的子宮肌瘤，為避免超聲能量對附近腸管造成熱損傷，HIFU消融時需保留一定安全距離[11-12]，但術后增強MRI顯示非靶區(qū)子宮漿肌層灌注缺損仍較常見。MRI可清晰顯示子宮各層次結構和子宮肌瘤的相對位置分布，增強掃描顯示HIFU消融術后出現無灌注狀態(tài)提示組織發(fā)生凝固性壞死[13]。然而無灌注區(qū)并不能等同凝固性壞死，動脈短暫痙攣或動脈栓塞后血管供血區(qū)也可表現為無灌注[14]。HIFU消融治療子宮肌瘤的安全策略為肌瘤假包膜內消融；在這一策略下，肌瘤體積消融率約為80%[1,4,15]。本研究損傷組及完整組子宮肌瘤消融率分別為(86.91±17.78)%和(80.93±16.25)%，與既往研究[1,4,15]相符。本研究400例中，22.50%(90/400)出現子宮漿肌層局部環(huán)狀強化缺損，由于缺少病理對照，此征象是否為組織凝固性壞死、MRI所示局部漿肌層灌注缺損的意義及其病理學轉歸尚需進一步研究。

表1 2組患者年齡、BMI及HIFU消融術前子宮肌瘤MRI特征比較

表2 2組患者HIFU消融參數及消融治療有效性評價指標比較[中位數(上下四分位數)]

表3 2組患者HIFU消融術后并發(fā)癥比較[例(%)]

注：*：其中1例為SIR B級；#：其中2例為SIR B級；其余并發(fā)癥均為SIR A級

本研究2組患者HIFU消融術后妊娠率差異無統計學意義，且在孕期及分娩時均未發(fā)生子宮破裂等危重情況，表明MRI所示局部漿肌層灌注缺損與臨床不良反應無明顯相關性。HIFU治療接近完全消融子宮肌瘤時，易對子宮漿肌層造成局部損傷，雖然對臨床安全性無明顯影響，但仍需重視，避免損傷過度導致嚴重后果。對HIFU消融術后妊娠者需予密切監(jiān)控。

對HIFU消融所致子宮漿肌層損傷，應明確其原因并積極預防。本研究結果提示子宮肌瘤位置及類型對HIFU消融術后漿肌層損傷影響較大，宮底肌瘤及漿膜下肌瘤漿肌層損傷概率相對較高。此外，超聲消融組織具有劑量-效應關系；但本研究中消融劑量并非導致漿肌層損傷的原因，2組間HIFU消融總劑量差異無統計學意義，而易消融肌瘤(消融劑量及EEF低、消融率高)漿肌層局部出現灌注缺損的風險更大。

HIFU消融子宮肌瘤術后增強MRI可能顯示子宮漿肌層灌注缺損，盡管無明顯相關臨床不良事件發(fā)生，但仍應積極預防。對高BMI患者位于宮底的漿膜下子宮肌瘤及易消融肌瘤，術前應根據治療目的、患者生育需求等進行充分評估，制定個體化治療方案，以減少或避免出現漿肌層局部損傷。