李春花，胡斯婕，趙國策，趙泳冰

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400038)

圖1 重度胃底靜脈曲張合并慢性腎衰竭患者TIPS術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn) A.術(shù)前胃鏡示胃底靜脈嚴(yán)重曲張； B.術(shù)前MRI示肝硬化； C.術(shù)中造影示植入支架后分流效果良好； D.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡，靜脈曲張明顯緩解

患者女，60歲，2017年10月因嘔血伴意識(shí)喪失于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受保守治療后好轉(zhuǎn),之后來我院進(jìn)一步診治；既往乙型肝炎病史25年，慢性腎衰竭病史5年。入院查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶36.1 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶26.2 U/L，堿性磷酸酶158.6 U/L，血肌酐550.8 μmol/L，腎小球?yàn)V過率6.7 ml/(min·L)。胃鏡：胃底靜脈嚴(yán)重曲張(圖1A)。腹部MRI：肝硬化，脾大，可見少量腹腔積液；雙腎偏小，右腎可見小圓形稍長T2信號(hào)(圖1B)。MRI提示：肝硬化伴腹腔積液。臨床綜合診斷為重度胃底靜脈曲張伴慢性腎衰竭，治療方案為在保肝、營養(yǎng)支持和保守治療慢性腎病基礎(chǔ)上進(jìn)行TIPS治療。術(shù)中于透視下將0.35in導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針道送至門靜脈右支，以7 mm×60 mm球囊擴(kuò)張穿刺針道，植入10 mm×8 mm覆膜支架，連接右肝靜脈與門靜脈右支；之后造影觀察并調(diào)整支架位置(圖1C)，同時(shí)以組織膠行胃短靜脈栓塞術(shù)。術(shù)后予以抑酸、保肝、止血以及補(bǔ)液、透析等治療5天，患者無消化道出血、肝性腦病等癥狀及其他不適。患者出院后隨訪12個(gè)月，期間定期血液透析，無胃底靜脈曲張破裂再出血、支架脫落、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月胃鏡檢查見胃底靜脈曲張程度明顯緩解(圖1D)。

討論MRI及胃鏡等檢查是診斷肝硬化、門靜脈高壓所致胃底靜脈曲張和判斷病情的重要方法，可明確個(gè)體肝臟和門靜脈系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)、血流動(dòng)力學(xué)狀況及胃底靜脈曲張程度，為評(píng)估TIPS適應(yīng)證、選擇穿刺點(diǎn)和最佳分流道提供依據(jù)。藥物、介入及外科手術(shù)等多種手段均可用于治療胃底靜脈曲張，但不同個(gè)體肝臟萎縮、門靜脈高壓所致側(cè)支形成、胃底靜脈曲張程度和局部解剖學(xué)特征不盡相同，且合并其他重要臟器病變的差異較大，臨床常需要制定個(gè)體化治療方案。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)，本例預(yù)防胃底靜脈曲張破裂再出血是治療面臨的關(guān)鍵問題，經(jīng)TIPS治療后患者順利出院，效果較好，胃底靜脈曲張明顯緩解，且術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。