蘇旭東，劉增品，周存河，陳瑞卿，于江華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省神經(jīng)病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050000)

目前卒中已成為我國城鄉(xiāng)居民的首位死亡原因，且10%～14%卒中為青年卒中[1]。在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack， TIA)患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例占46.6%[2]。伴腦血管狹窄的青年卒中患者中，大腦中動(dòng)脈狹窄比例高,且單純藥物治療對(duì)此類患者再發(fā)卒中的預(yù)防作用不佳[3]。本研究對(duì)37例合并大腦中動(dòng)脈狹窄并接受腦血管支架治療的青年卒中患者進(jìn)行回顧性隨訪，探討支架治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月—2018年5月我院收治的37例合并大腦中動(dòng)脈狹窄的青年卒中患者的臨床及隨訪資料，男27例，女10例，年齡30～45歲，平均(40.4±4.5)歲；均接受腦血管支架治療，末次腦血管事件距離植入支架時(shí)間間隔14～48天，平均(26.41±7.62)天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生與大腦中動(dòng)脈狹窄相關(guān)的TIA，且既往有狹窄相關(guān)部位腦梗死史，或6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生與大腦中動(dòng)脈狹窄相關(guān)的腦梗死；②術(shù)前改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評(píng)分≤3分；③腦血管造影顯示大腦中動(dòng)脈水平段狹窄率75%～99%；④藥物治療效果不佳；⑤年齡18～45歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①心源性卒中、抗磷脂綜合征、蛋白C和蛋白S缺乏癥、煙霧病、炎癥性動(dòng)脈病變；②既往有狹窄腦血管供血范圍內(nèi)出血性疾病史；③腦血管狹窄病變內(nèi)或遠(yuǎn)端有動(dòng)脈瘤；④合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查 采用Siemens Artis Zee DSA機(jī)于治療前行全腦血管造影(圖1A)，以狹窄血管遠(yuǎn)端直徑為參考，測算大腦中動(dòng)脈水平段狹窄率。

1.2.2 術(shù)前藥物準(zhǔn)備 術(shù)前患者規(guī)律服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、阿托伐他汀20 mg(或瑞舒伐他汀10 mg)，連續(xù)3天以上。

1.2.3 腦血管支架治療 采用Siemens Artis Zee DSA機(jī)。由2或3名神經(jīng)介入醫(yī)師配合完成腦血管支架植入，根據(jù)狹窄病變長度、狹窄率、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段紆曲程度等選擇支架種類及型號(hào)。術(shù)中采取“造影定位”方式準(zhǔn)確定位植入支架位置(圖1B)，球擴(kuò)式支架在植入前不進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，自膨式支架在植入前均進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。植入支架后(圖1C)，如造影顯示殘余狹窄率>20%，可再次行球囊擴(kuò)張。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以低分子肝素4 100～5 000 U皮下注射(2次/日)，共3日；連續(xù)口服阿司匹林(100 mg/d)至少12個(gè)月，服用氯吡格雷(75 mg/d)6個(gè)月后自然停藥，連續(xù)服用阿托伐他汀(20 mg/d)或瑞舒伐他汀(10 mg/d)至少12個(gè)月(肝功能不良者除外)。術(shù)后參照中國缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南[5-6]規(guī)范防控動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.2.5 臨床及影像學(xué)隨訪 常規(guī)于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行臨床神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估，包括mRS評(píng)分及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)評(píng)分；隨后每隔12個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪，必要時(shí)隨診。隨訪終點(diǎn)事件為再發(fā)卒中、TIA或死亡。術(shù)后3、6、12個(gè)月常規(guī)行經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler， TCD)檢查，如TCD隨訪提示支架內(nèi)再狹窄，則進(jìn)一步經(jīng)DSA明確診斷后及時(shí)處理。支架內(nèi)再狹窄定義為支架內(nèi)或遠(yuǎn)近端5 mm范圍內(nèi)狹窄率>50%或相對(duì)管腔丟失(管腔相對(duì)于支架釋放后即刻造影時(shí)縮小的相對(duì)值)>20%[3]。

2 結(jié)果

術(shù)前大腦中動(dòng)脈水平段狹窄率為(83.36±7.08)%，狹窄段長度為(7.80±2.00)mm；狹窄血管直徑為(3.08±0.29)mm，遠(yuǎn)端參考血管直徑為 (2.92±0.32)mm。

6例于局部麻醉、31例于全身麻醉下進(jìn)行治療。18例選用APOLLO球擴(kuò)式支架，11例為Wingspan自膨式支架，8例為Enterprise自膨式支架；支架直徑2.5～4.5 mm，長度8～28 mm。共植入37枚支架，技術(shù)成功率100%(37/37)。支架成功釋放后殘余狹窄率為(6.60士0.71)%。

術(shù)后隨訪2～73個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為34個(gè)月。37例中，29例隨訪時(shí)間>1年，3例隨訪9個(gè)月，4例隨訪6個(gè)月，1例隨訪2個(gè)月。

2.1 終點(diǎn)事件隨訪 1例術(shù)后第3天支架內(nèi)亞急性閉塞，患者出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓、失語等癥狀，經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療后3天mRS及NIHSS評(píng)分均為0分，顱腦CT未見新發(fā)梗死及出血灶。1例于術(shù)后7個(gè)月再發(fā)TIA，臨床疑其與支架血管供血區(qū)域有關(guān)，但DSA證實(shí)無支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)更換抗血小板聚集藥物治療方案(服用鹽酸替格瑞洛45 mg/d、阿司匹林 100 mg/d)處理后癥狀緩解。1例者于術(shù)后1個(gè)月再發(fā)卒中，DSA未發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，經(jīng)顱腦CT證實(shí)為大腦中動(dòng)脈M1段穿支動(dòng)脈閉塞所致，考慮與支架覆蓋有關(guān)，經(jīng)積極藥物治療后未遺留嚴(yán)重后遺癥，患者出院時(shí)mRS評(píng)分為2分，NIHSS評(píng)分為3分。37例患者隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生率為8.11%(3/37)，均為缺血性卒中或TIA，無腦出血及死亡病例；終點(diǎn)事件致殘率為2.70%(1/37)。

2.2 支架內(nèi)再狹窄隨訪 TCD隨訪復(fù)查支架處收縮期最大血流速度(peak systolic velocity, PSV)為(112.60±10.13)cm/s。隨訪期間4例可疑支架內(nèi)再狹窄，其中1例經(jīng)進(jìn)一步DSA檢查證實(shí)為支架內(nèi)再狹窄，但該患者無相關(guān)臨床癥狀，經(jīng)積極藥物干預(yù)后TCD隨訪未發(fā)現(xiàn)PSV進(jìn)一步升高。

2.3 其他隨訪情況 5例患者出現(xiàn)不同程度支架植入側(cè)頭脹、頭痛及惡心、心動(dòng)過速、失眠等癥狀，均發(fā)生于術(shù)后5天內(nèi)，經(jīng)控制血壓、脫水消腫等處理后癥狀緩解。

圖1 患者男，37歲，卒中合并左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄 A.腦血管支架植入術(shù)前DSA圖像； B.左側(cè)大腦中動(dòng)脈支架釋放前DSA定位圖像； C.支架釋放后DSA示狹窄解除，殘余狹窄率為0

3 討論

青年卒中患者逐年增多，而國內(nèi)關(guān)于青年卒中患者大腦中動(dòng)脈支架治療的臨床研究鮮見。相對(duì)于老年患者，青年卒中病因多樣，如早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、抗磷脂綜合征、蛋白C和蛋白S缺乏癥、煙霧病、遺傳因素及其他少見或目前尚不明確的因素等[7]。臨床工作中，應(yīng)注意對(duì)青年卒中患者病因篩查與控制[7]。此外，合并大腦中動(dòng)脈狹窄的患者卒中復(fù)發(fā)率高[8]，也應(yīng)予以重視。合并大腦中動(dòng)脈狹窄的青年卒中患者多以急性卒中起病，卒中前出現(xiàn)TIA的比例較低[3]；首發(fā)卒中以分水嶺區(qū)梗死較為常見，卒中后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)程度相對(duì)于老年患者更好[3]。對(duì)于腦血管支架治療青年卒中業(yè)內(nèi)一直存在爭議，中遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明確[5]。

支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(intracranial atherosclerotic stenosis， ICAS)是近年業(yè)內(nèi)研究熱點(diǎn)之一。Miao等[9]通過隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，采用球擴(kuò)式支架治療ICAS的手術(shù)失敗率僅為1.3%，目標(biāo)血管殘余狹窄率為6.1%，術(shù)后30天終點(diǎn)事件(卒中、TIA及死亡)發(fā)生率為4.4%。Li等[10]研究結(jié)果顯示，以Wingspan自膨式支架治療ICAS的技術(shù)成功率為99.1%，術(shù)后30天內(nèi)的終點(diǎn)事件(卒中、TIA及死亡)發(fā)生率為6.7%。2018年6月更新的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)[11]推薦在藥物治療效果不佳的情況下對(duì)癥狀性ICAS行支架治療。

引發(fā)青年大腦中動(dòng)脈狹窄的病因復(fù)雜多樣，應(yīng)嚴(yán)格把控支架治療適應(yīng)證。術(shù)前應(yīng)注意鑒別血管夾層、煙霧病等特殊病變，必要時(shí)行高分辨MR等檢查[11]；同時(shí)還應(yīng)結(jié)合相關(guān)免疫學(xué)等化驗(yàn)檢查指標(biāo)[11]，仔細(xì)篩選適應(yīng)證。

本組患者大腦中動(dòng)脈狹窄段普遍較長，為(7.80±2.00)mm，可能與青年人群血管內(nèi)皮自我修復(fù)能力強(qiáng)，在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)不易形成局限性重度血管狹窄，往往在原有斑塊不斷延伸生長的情況下形成局部重度狹窄有關(guān)。

與老年患者相比，對(duì)青年卒中患者植入大腦中動(dòng)脈支架的操作具有其特殊性。青年卒中患者血管紆曲程度通常較低，將支架送達(dá)指定位置相對(duì)容易，成功率較高[12]；但本研究發(fā)現(xiàn)青年卒中患者血管狹窄段長度較長，支架等通過狹窄段時(shí)應(yīng)當(dāng)盡量輕柔操作，避免斑塊脫落。此外，由于支架在青年卒中患者體內(nèi)使用時(shí)間長，術(shù)中應(yīng)當(dāng)盡量減低殘余狹窄率，同時(shí)關(guān)注支架兩端著陸區(qū)，遠(yuǎn)心端盡量避開M2段，近心端則盡量避開較大的分支血管。

本研究回顧性分析近6年內(nèi)接受大腦中動(dòng)脈支架治療的青年卒中患者，結(jié)果顯示隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生率為8.11%(3/37),再發(fā)卒中致殘率為2.70%(1/37)。既往相關(guān)研究[13]報(bào)道，伴顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的卒中患者藥物治療復(fù)發(fā)率高達(dá)12.5%。青年卒中患者腦血管支架術(shù)后的隨訪終點(diǎn)事件發(fā)生率及致殘率較低，提示青年卒中患者可從支架治療中獲益。雖然本組中5例患者出現(xiàn)可疑支架術(shù)后高灌注綜合征的癥狀(頭脹、頭痛及惡心、心動(dòng)過速、失眠等癥狀)[14]，但未見腦出血、神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失等嚴(yán)重不良后果，表明對(duì)青年卒中患者行大腦中動(dòng)脈支架治療的安全性較好。

大腦中動(dòng)脈水平段屬典型的顱內(nèi)穿支豐富性動(dòng)脈，有學(xué)者[14-16]擔(dān)心支架治療會(huì)增加穿支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，但胡深等[17]的研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)穿支事件發(fā)生率增高；本組1例于術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)支架相關(guān)穿支不良事件，對(duì)此尚需要大樣本研究進(jìn)一步觀察。

本研究回顧性分析伴大腦中動(dòng)脈狹窄的青年卒中患者的臨床隨訪資料，以再發(fā)卒中、TIA及死亡為終點(diǎn)時(shí)間，隨訪周期較長，且對(duì)其中78.38%(29/37)患者隨訪1年以上，以長期療效客觀評(píng)價(jià)支架治療效果，但未能實(shí)現(xiàn)全部DSA隨訪，可能存在一些隱性支架內(nèi)再狹窄而造成結(jié)果偏倚。此外，本研究樣本量較少，未設(shè)置對(duì)照組，有待今后深入研究。