郎穎 陳中洪 楊曉容 袁媛 李迎春 曾英

（宜賓市第一人民醫(yī)院手術(shù)室 四川 宜賓 644000）

臨床中，相較于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)由于具有手術(shù)創(chuàng)傷輕，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)，隨著器械的不斷研發(fā)，視野越來(lái)越清晰，手術(shù)難度降低，使得腹腔鏡手術(shù)變得步驟簡(jiǎn)化，擴(kuò)大了手術(shù)范圍，在子宮、附件等婦科疾病治療領(lǐng)域當(dāng)中發(fā)揮著舉足輕重的作用[1]。不過(guò)雖然腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但低氧血癥以及肩部疼痛等術(shù)后并發(fā)癥也不可忽視。臨床相關(guān)研究指出[2-3]，腹腔鏡手術(shù)患者肩部疼痛與手術(shù)體位以及二氧化碳?xì)飧箟河忻芮嘘P(guān)系。已有學(xué)者對(duì)腹腔鏡手術(shù)肩部疼痛等問(wèn)題進(jìn)行了針對(duì)性干預(yù)，采取了手術(shù)體位鍛煉以及術(shù)后肩部鍛煉等措施，均取的了一定效果，但仍有部分患者干預(yù)效果不滿意[4]。本研究分析了楔形體位墊聯(lián)合氣腹壓力控制技術(shù)在腹腔鏡盆腔手術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在為腹腔鏡盆腔手術(shù)治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2017年1月-2018年9月收治的200例腹腔鏡盆腔手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行腹腔鏡盆腔手術(shù)治療；（2）年齡均在18歲以上者；（3）患者及家屬均自愿參加本次研究；（4）均為擇期手術(shù)者；（5）既往均無(wú)手術(shù)史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在惡液質(zhì)、貧血或者凝血功能障礙者；（2）心、肺、肝、腎等重要器官組織功能障礙者；（3）認(rèn)知功能或者語(yǔ)言功能障礙者；（4）有神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或者精神疾病史者；（5）入組前2周內(nèi)服用過(guò)可引起嘔吐或者頭痛等藥物者；（6）存在呼吸困難者；（7）重度肥胖者。將200例腹腔鏡盆腔手術(shù)治療患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和研究組，每組各100例。常規(guī)組年齡23～58歲，平均年齡（41.2 6±7.19）歲；病情分布：急性盆腔炎39例，子宮、附件手術(shù)61例。研究組年齡22～59歲，平均年齡（41.3 4±7.27）歲；病情分布：急性盆腔炎44例，子宮、附件手術(shù)56例。兩組患者年齡及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后均給予詳細(xì)檢查，均行腹腔鏡盆腔手術(shù)治療，麻醉方式均為全麻，其中常規(guī)組患者采取頭低足高位，床頭向下傾斜10°～20°；采取常規(guī)氣腹壓力進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，氣腹壓力控制在12～14mmHg之間。研究組患者采取楔形體位墊聯(lián)合氣腹壓力控制技術(shù)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，在手術(shù)前1d，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者及家屬關(guān)于楔形體位墊和氣腹壓力控制技術(shù)的相關(guān)知識(shí)，以消除患者疑慮；楔形體位墊如圖1所示，由頸部墊體和肩部墊體組成，外表材料為皮革，體位墊芯材料為三元乙丙橡膠；體位墊長(zhǎng)度為45cm，中央弧面頸枕墊體長(zhǎng)度為12cm，厚度為 6 cm，墊體長(zhǎng)度為25cm，墊體角度為15°；患者臥于鋪有已經(jīng)充氣體位墊的手術(shù)臺(tái)上，頭肩部放在體位墊上，雙上肢固定在患者身體兩側(cè)；在進(jìn)行麻醉之前，巡回護(hù)士詢問(wèn)患者有無(wú)異常感覺(jué)，同時(shí)，手術(shù)醫(yī)生先觀察體位墊的高度是否滿足手術(shù)要求，可給予適當(dāng)調(diào)整，無(wú)異常后開(kāi)始麻醉及手術(shù)；根據(jù)患者具體情況，將氣腹壓力控制在8～12mm Hg之間。

表1 兩組患者術(shù)后肩部疼痛和低氧血癥發(fā)生率比較

表2 兩組患者術(shù)后HR、MAP和SpO2比較（±s)

表2 兩組患者術(shù)后HR、MAP和SpO2比較（±s)

組別例數(shù)HR（次/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）術(shù)后10min術(shù)后20min術(shù)后30min術(shù)后10min術(shù)后20min術(shù)后30min術(shù)后10min術(shù)后20min術(shù)后30min研究組10074.56±11.2 974.42±7.8372.96±8.7584.09±12.4886.32±10.7884.36±9.6899.15±0.7299.04±0.8599.12±0.43常規(guī)組10076.39±10.8775.89±8.3474.17±9.0486.13±12.7988.19±11.4586.76±10.5299.02±0.8398.87±0.7999.05±0.58 t 11.681.2 850.9621.1 4111.891.6791.1 830.0720.167 P 0.2440.2000.3370.2550.2360.0950.2380.1440.333

圖1 楔形體位墊示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)結(jié)束后10、20、30min的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和脈搏氧飽和度（SpO2），并記錄患者低氧血癥發(fā)生情況；術(shù)后48h，記錄兩組患者肩部疼痛發(fā)生情況，通過(guò)WHO疼痛分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，其中0度為無(wú)痛，Ⅰ度為輕度痛，Ⅱ度為中度痛，Ⅲ度為重度痛，Ⅳ度為劇烈痛；術(shù)后48 h，采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表對(duì)患者舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，該量表由社會(huì)環(huán)境、文化、心理、生理4個(gè)維度28個(gè)條目組成，按照4級(jí)（1～4分）評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示患者舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肩部疼痛和低氧血癥發(fā)生率比較

所有患者均順利完成手術(shù)；術(shù)后30 min，研究組患者低氧血癥發(fā)生率為16.00%，顯著低于常規(guī)組的37.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48h，研究組患者肩部疼痛發(fā)生率為13.00%，顯著低于常規(guī)組的34.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后HR、MAP和SpO2比較

兩組患者術(shù)后10、20、30 min時(shí)HR、MAP和SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后舒適度比較

術(shù)后48h，研究組患者心理及生理評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者社會(huì)環(huán)境、文化評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后舒適度比較（±s，分)

表3 兩組患者術(shù)后舒適度比較（±s，分)

組別例數(shù)社會(huì)環(huán)境文化心理生理研究組10022.89±1.7813.44±1.6934.83±3.3730.24±2.46常規(guī)組10022.45±1.6413.16±1.7229.48±3.6526.58±3.23 t 1.8181.1 6110.7699.014 P 0.0700.2470.0000.000

3.討論

腹腔鏡盆腔手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù), 由于對(duì)患者創(chuàng)傷輕，且縮短了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，目前已經(jīng)成為治療盆腔內(nèi)病變的重要術(shù)式。腹腔鏡手術(shù)中為了提供足夠的手術(shù)操作空間，往往采取更改手術(shù)體位和提高氣腹壓力的方法，其中腹腔的壓力越大, 所形成的手術(shù)操作空間也就越大[7]。不過(guò)較高氣腹壓力容易造成機(jī)體膈肌上抬，使得膈下穹窿擴(kuò)張，進(jìn)而對(duì)膈下神經(jīng)形成牽拉作用，增加了神經(jīng)內(nèi)血管斷裂或者缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。膈神經(jīng)主要是由第4頸神經(jīng)前根發(fā)出，同時(shí)第3和第5頸神經(jīng)前根均同時(shí)可發(fā)支參與，對(duì)胸肩后部進(jìn)行支配[9]。大量臨床研究指出[10]，過(guò)高的氣腹壓力是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肩痛的一個(gè)重要因素。氣腹壓力會(huì)對(duì)膈神經(jīng)受牽拉程度造成直接的影響，因而氣腹壓力與術(shù)后肩痛存在密切關(guān)系。

在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，患者體位擺放原則是在確保手術(shù)順利進(jìn)行基礎(chǔ)上，最大程度地提高患者舒適度，并降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床相關(guān)研究指出[11]，常規(guī)頭高腳低位對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者血液循環(huán)影響輕微，雖然每搏量變異、每搏量以及血壓雖然有升高趨勢(shì)，但是并不顯著，因而患者可以較好地耐受頭高腳低位。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后48 h肩部疼痛程度均以Ⅰ度疼痛為主，少數(shù)患者出現(xiàn)Ⅱ度疼痛，無(wú)Ⅲ度或者Ⅳ度疼痛出現(xiàn)；其中研究組患者肩部疼痛發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，說(shuō)明楔形體位墊聯(lián)合氣腹壓力控制技術(shù)能夠減少腹腔鏡盆腔手術(shù)患者術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生。通過(guò)氣腹壓力控制技術(shù)，將患者術(shù)中壓力控制在在8～12mm Hg之間，在保證手術(shù)完成的同時(shí)，在一定程度上降低了氣腹壓力，進(jìn)而減輕了對(duì)膈神經(jīng)的不良刺激，因而減少了術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生。另外，通過(guò)應(yīng)用楔形體位墊，墊于患者的頭、頸、肩部，增加了支撐面積，而且肩背墊楔形設(shè)計(jì)能夠起到較好的緩沖作用，不僅滿足了患者手術(shù)體位的要求，還不致使患者的腰背部處于懸空的狀態(tài)，頭、頸、肩部自然托于體位墊上，不僅頭部得到有效的固定，而且中央弧面頸枕墊體弧面設(shè)計(jì)，也有利于避免臂叢神經(jīng)受壓；左右楔形肩托也有效避免了患者因?yàn)橹亓ψ饔孟蝾^側(cè)滑動(dòng)引起的手術(shù)區(qū)域顯露不清的問(wèn)題，而且還托著患者的肩背部，對(duì)肩部受力有一定緩解作用，既增加了患者舒適度，又降低了肩部疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出[12]，在腹腔鏡手術(shù)中由于二氧化碳的重力作用，患者取頭低腳高位時(shí)會(huì)對(duì)二氧化碳排出造成一定影響，增加了腹腔內(nèi)壓，且加重了對(duì)膈神經(jīng)的刺激，因而提高了術(shù)后肩痛的發(fā)生率。因此，在楔形體位墊作用下，可能有助于二氧化碳排出，減輕了對(duì)膈神經(jīng)的刺激，進(jìn)而降低了術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量時(shí)兩組患者HR、MAP和SpO2比較并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不過(guò)在術(shù)后30 min內(nèi)兩組患者低氧血癥發(fā)生率有顯著不同，研究組患者因采取楔形體位墊進(jìn)行手術(shù)后比常規(guī)組患者降低，說(shuō)明腹腔鏡盆腔手術(shù)患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生可能與手術(shù)體位存在一定關(guān)系。同時(shí)，兩組患者術(shù)后30 min血壓及心率均比較平穩(wěn)，說(shuō)明給予楔形體位墊聯(lián)合氣腹壓力控制技術(shù)對(duì)患者蘇醒早期循環(huán)影響比較輕微。另外，研究組患者心理及生理評(píng)分均顯著高于常規(guī)組，說(shuō)明相較于常規(guī)頭低腳高位聯(lián)合常規(guī)氣腹壓力，楔形體位墊聯(lián)合氣腹壓力控制技術(shù)可以明顯提高腹腔鏡盆腔手術(shù)患者的舒適度。

綜上所述，楔形體位墊聯(lián)合氣腹壓力控制技術(shù)減少了腹腔鏡盆腔手術(shù)術(shù)后肩部疼痛及吸氧血癥的發(fā)生，提高了患者舒適度，且對(duì)患者術(shù)后血壓、心率無(wú)明顯影響，值得臨床應(yīng)用。