彭雪松

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院輸血科 重慶 400000）

血小板數(shù)量減少或功能異常會(huì)引起患者出血，臨床上為止血或預(yù)防出血常需要對(duì)患者輸注血小板。患者在多次輸血后可能會(huì)產(chǎn)生血小板抗體，導(dǎo)致血小板輸注無(wú)效（PTR）(platelet transfusion refractoriness).PTR的判斷標(biāo)準(zhǔn)為20～24小時(shí)CCI＜4.5.[1]1[2]臨床上需輸注血小板的患者多為血液病患者或造血干細(xì)胞移植者，此類(lèi)患者多次輸注血小板后產(chǎn)生血小板抗體的幾率高，一旦發(fā)現(xiàn)血小板抗體陽(yáng)性，需輸注血小板時(shí)需要選擇配型血小板。2 即將患者血液與獻(xiàn)血者血小板做血小板交叉配血試驗(yàn)，選擇配合的血小板輸注。但臨床實(shí)際工作中需要輸配型血小板的患者病情較危重，出血風(fēng)險(xiǎn)大，配型血小板等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，為搶救患者生命，臨床上有時(shí)需選擇交叉配血陽(yáng)性或弱陽(yáng)性的血小板輸注，患者在輸注此類(lèi)血小板后效果如何及是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)，較少見(jiàn)到報(bào)道，因此我們對(duì)我院2016-2018年輸注交叉配型陽(yáng)性的血小板患者的輸注效果做了調(diào)查及回顧性分析，明確緊急情況下輸注交叉配型陽(yáng)性血小板是否能達(dá)到輸血療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法：

1.1 一般資料

2016 年-2018年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院輸注交叉配型陽(yáng)性血小板的兒童患者11例，患者的血小板抗體均為陽(yáng)性，每個(gè)患者每次輸注單采血小板1個(gè)治療量。內(nèi)含血小板約2.5×1011/L。

1.2 方法

1.2.1 血小板來(lái)源：重慶市血液中心采集的無(wú)償捐獻(xiàn)的單采血小板，血小板質(zhì)量達(dá)到國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 輸注方法：所有患者均為ABO同型輸注，輸注的血小板均為重慶市血液中心交叉配型陽(yáng)性的血小板。

1.2.3 輸注血小板的指征：血小板計(jì)數(shù)低于10×109/L，無(wú)論有無(wú)臨床出血癥狀，均進(jìn)行了輸注配型陽(yáng)性的血小板。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)來(lái)源于已歸檔病歷，主要有臨床診斷，病程，是否輸注血小板，輸注量，出血情況，輸注后的不良反應(yīng)，輸注后的血小板計(jì)數(shù)及出血情況，重慶市血液中心的血小板交叉配型報(bào)告。

1.4 輸注效果評(píng)價(jià)

1.4.1 臨床效果觀察：輸注1個(gè)治療量單采血小板后出血癥狀未改善或加重，及輸注血小板后24小時(shí)計(jì)數(shù)未增加甚至繼續(xù)下降，直接判斷為血小板輸注無(wú)效[3]。

1.4.2 血小板校正計(jì)數(shù)指數(shù)（CCI）CCI=血小板增加數(shù)（109/L）×體表面積（M2）/輸入血小板數(shù)（1011），體表面積=0.006×患者身高（cm）+0.0128×患者體重（Kg）-0.01529，輸注血小板1小時(shí)后CCI＜7.5,24小時(shí)CCI＜4.5，判斷為血小板輸注無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。熱、炎癥、脾大。免疫因素是指病人體內(nèi)存在血小板相關(guān)抗體，主要為抗HLA-1類(lèi)和抗HPA抗體，其中抗HLA抗體占免疫因素的80%[4]，本文中患者輸注的血小板均為交叉配型陽(yáng)性或弱陽(yáng)性的血小板，理論上患者體內(nèi)存在免疫因素導(dǎo)致的血小板輸注無(wú)效，但臨床實(shí)際情況為患者病情較危重，血小板過(guò)低出血風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間緊迫，不能等待血小板交叉配型相合的血小板，只能緊急輸注配型陽(yáng)性或弱陽(yáng)性的血小板，此類(lèi)血小板臨床輸注效果如何，文獻(xiàn)較少報(bào)道。

根據(jù)文中病例的輸注效果來(lái)看，共有11例次輸注交叉配型為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性血小板，其中有效次數(shù)為5次，有效率為45.5%，見(jiàn)表1，使用激素在輸注配型血小板的有效性見(jiàn)表2，可以看出使用激素組有效率為75%，未使用激素的有效率為14.2%，有效率偏高，但P＞0.05無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用激素對(duì)提升輸注陽(yáng)性血小板療效可能無(wú)臨床意義。敗血癥感染在輸注配型血小板的有效性見(jiàn)表3，其中敗血癥感染組有效率57.1%，未感染敗血癥組有效率為25%，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)

表1 11例患者的一般資料及輸注前后的血小板計(jì)數(shù)，24小時(shí)CCI

表2 使用激素對(duì)輸注配型陽(yáng)性血小板療效的比較

表3 敗血癥對(duì)輸注配型陽(yáng)性血小板療效的比較

表4 疾病對(duì)輸注配型血小板療效的比較

2.結(jié)果

血小板輸注無(wú)效是指患者接受足劑量的血小板輸注后，其循環(huán)血液中血小板未見(jiàn)明顯提高，出血癥狀未見(jiàn)明顯改善，判斷指標(biāo)是20～24小時(shí)CCI＜4.5，PTR的臨床因素分為非免疫性的和免疫性因素。非免疫性因素包括各種并發(fā)癥如感染、發(fā)意義，疾病因素對(duì)輸注配型血小板的療效比較見(jiàn)表4，濕疹組輸注有效率為66.6%，噬血細(xì)胞組為50%，急性白血病組為50%，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明疾病對(duì)輸注配型陽(yáng)性血小板的影響意義不大。文中11例次輸注配型血小板未見(jiàn)患者報(bào)告發(fā)生輸血不良反應(yīng)。

3.討論

對(duì)于需要長(zhǎng)期輸注血小板的患者來(lái)說(shuō)，建議其初期輸注ABO,HLA抗原相配和的血小板，防止后期出現(xiàn)因免疫因素導(dǎo)致的血小板輸注無(wú)效。但由于經(jīng)濟(jì)、時(shí)間等因素，臨床上能做到初次輸注配合血小板的很少，多為隨機(jī)ABO血型配合輸注，待患者多次輸注產(chǎn)生血小板抗體導(dǎo)致輸注無(wú)效時(shí)才會(huì)考慮輸注配型血小板，此時(shí)患者病情多較危重，出血風(fēng)險(xiǎn)大，需緊急輸注HLA配型不合的血小板。本文中輸注配型陽(yáng)性血小板有效率為45%，所有病例未見(jiàn)輸血不良反應(yīng)，一定程度上說(shuō)明緊急情況下需要輸配型血小板的患者，不輸出血風(fēng)險(xiǎn)大，可能危及生命時(shí)，也可暫時(shí)選用輸注配型陽(yáng)性或弱陽(yáng)性的血小板，達(dá)到暫時(shí)預(yù)防出血的目的，在此應(yīng)急措施后繼續(xù)等待配型相合的血小板。

針對(duì)輸注配型血小板的患者，發(fā)生血小板輸注無(wú)效時(shí)的對(duì)策：(1)申請(qǐng)血小板時(shí)，嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)癥 （2）及時(shí)查找輸注無(wú)效的原因，其中非免疫因素導(dǎo)致無(wú)效輸注包括發(fā)熱、感染、脾大等，但從本文病例中并未發(fā)現(xiàn)感染導(dǎo)致輸注無(wú)效比例增加，是否是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)已有HLA抗體的多重影響，需進(jìn)一步做對(duì)照研究，明確感染和HLA抗體同時(shí)存在時(shí)，感染因素是否對(duì)血小板輸注無(wú)效有影響。

疾病對(duì)輸注血小板的效果差異不大。

本文中收集的病例資料較少，僅有11例次，有一定的局限性，并只做單因素對(duì)輸注配型陽(yáng)性血小板的療效影響，11例次全部為兒童患者，成人輸注陽(yáng)性配型血小板后的結(jié)果還有待進(jìn)一步調(diào)查分析，今后應(yīng)增加病例數(shù)并多因素同時(shí)存在時(shí)對(duì)血小板輸注療效的影響，更進(jìn)一步指導(dǎo)臨床輸注血小板無(wú)效時(shí)如何應(yīng)對(duì)，提供參考。