崔海隨 黃田

（海南省第二人民醫(yī)院 海南 五指山 572299）

股骨頸骨折是老年人最常見的髖部的骨折，嚴(yán)重地影響了老年人的身心健康及生活質(zhì)量[1]。隨著老齡化進(jìn)程的不斷加劇，股骨頸骨折的危害日益嚴(yán)重。臨床實(shí)踐中，常根據(jù)股骨頸骨折的不同部位進(jìn)行分型，并據(jù)此選擇不同的治療方案。一般來(lái)說(shuō)，頭下型的股骨頸骨折和Garden分型Ⅳ型的股骨頸骨折因?yàn)槠鋵?dǎo)致的血供破壞通常很嚴(yán)重，復(fù)位、固定的難度較大，行人工置換術(shù)已成共識(shí)。但是，除該型骨折之外的其他類型的股骨頸骨折的臨床治療仍然存在較大的爭(zhēng)議[2]。筆者回顧性的對(duì)比分析海南省第二人民醫(yī)院骨科自2012年1月到2014年12月之間行加壓空心釘及PFNA治療的112例股骨頸骨折的療效，以探討最優(yōu)治療措施。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集自2012年1月-2014年12月在我院診治的股骨頸骨折患者112例，隨機(jī)分為加壓組和PFNA組各56例。加壓組采用加壓空心釘治療，PFNA組采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療，兩組患者的性別、年齡、BMI、骨折部位、骨折類型及受傷到手術(shù)時(shí)間等一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。見表1。

表1 加壓組和PFNA組患者的一般情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病史、癥狀、體征、查體及輔助檢查，確斷為新鮮的閉合性股骨頸骨折，年齡≥60歲?；颊邆吧罹軌蜃岳?；ASA分級(jí)Ⅲ以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)如下：頭下型股骨頸骨折、Garden分型Ⅳ型的股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重需人工關(guān)節(jié)置換者、病理性骨折、陳舊性骨折。

1.3 治療方法

全部患者都于傷后牽引復(fù)位或手術(shù)時(shí)牽引床上閉合復(fù)位，隨后使用C臂 X 線機(jī)透視證明復(fù)位成功，常規(guī)切開暴露后。加壓組朝向股骨頭方向沿股骨頸長(zhǎng)軸打入第一枚導(dǎo)針，隨后C臂 X 線機(jī)透視觀察，若第一枚導(dǎo)診的位置理想，就按等腰三角形分別打入第二枚導(dǎo)針和第三枚導(dǎo)診；若第一枚導(dǎo)診位置不滿意，那就以此針作為參照，一次打入三枚導(dǎo)針隨后拔除作參考使用的第一枚導(dǎo)針。再沿著導(dǎo)針的方向逐個(gè)擰入加壓空心釘固定，并確保釘尖送至股骨頭軟骨下月 5cm。PFNA 組則是在打入導(dǎo)針、透視確認(rèn)正側(cè)位的位置理想后再沿導(dǎo)針插入適當(dāng)?shù)闹麽敚敢暣_認(rèn)主釘?shù)奈恢美硐牒?，先使用克氏針臨時(shí)性的固定股骨頸和粗隆部，再沿著頸干角及前傾角朝向股骨頸中下約1/3的地方的打入一枚導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置滿意后再打入并鎖定住螺旋刀片，最后打入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后加壓組和PFNA組患者均進(jìn)行腿部肌肉及髖膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，同時(shí)，根據(jù) X 線復(fù)查結(jié)果視情況進(jìn)行合適的負(fù)重鍛煉及下地活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪12～36個(gè)月，平均23.6個(gè)月。記錄、比較加壓組和PFNA組的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、臥床時(shí)間、并發(fā)癥、骨折復(fù)位愈合情況及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。X先攝片檢查評(píng)估復(fù)位情況及骨折愈合情況。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況由Harris評(píng)分評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 加壓組和PFNA組患者手術(shù)創(chuàng)傷大小的比較

加壓組和PFNA 組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；加壓組切口長(zhǎng)度短于PFNA組（P＜0.05）；加壓組術(shù)中出血量顯著少于PFNA組（P＜0.05）。見表2。

表2 加壓組和PFNA組手術(shù)創(chuàng)傷大小的比較（±s）

表2 加壓組和PFNA組手術(shù)創(chuàng)傷大小的比較（±s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(min)切口長(zhǎng)(cm)術(shù)中出血量(ml)加壓組5663.31±14.46.1±1.668.5±17.8 PFNA組5662.2 9±14.88.9±2.1 96.3±28.3 P 0.8830.0170.009

2.2 兩組患者治療效果比較

術(shù)后加壓組術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)于于PFNA組（P＜0.05）；術(shù)后12周關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分方面加壓組和PFNA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；見表3。

表3 加壓組和PFNA組臨床療效的比較（±s）

表3 加壓組和PFNA組臨床療效的比較（±s）

組別例數(shù)臥床時(shí)長(zhǎng)(d)住院時(shí)長(zhǎng)(d)Harris評(píng)分(分)加壓組5613.9±3.719.7±4.176.4±13.3 PFNA組568.1±1.410.6±2.376.3±13.1 P 0.0070.0120.857

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

加壓組和PFNA組術(shù)后并發(fā)癥差異的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 加兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（例）

3.討論

老年人因肌肉力量下降，活動(dòng)能力及反應(yīng)力均顯著降低，很容易因身體失去平衡而導(dǎo)致跌倒。此外，絕經(jīng)期后的女性由于體內(nèi)雌激素水平下降，骨骼中Ca+流失，導(dǎo)致女性骨質(zhì)疏松的比例遠(yuǎn)高于老年男性[3]。各種原因引起的摔倒是股骨頸骨折的主要病因，在老齡化日愈嚴(yán)重的今天，股骨頸骨折已經(jīng)成為繼續(xù)關(guān)注的嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題。股骨頸骨折的保守治療很難達(dá)到解剖復(fù)位，且患者需要長(zhǎng)期制動(dòng)、臥床，容易引起墜積性肺炎、牽引部位感染、皮膚壞死、褥瘡、心肺腦血管栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，早期外科手術(shù)治療股骨頸骨折目前在臨床實(shí)踐上已成普遍共識(shí)[4]。

頭下型股骨頸骨折和 Garden Ⅳ型的股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換已成異議，但其他類型的股骨頸骨折的治療仍有爭(zhēng)議。閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，合并重要臟器功能不全等基礎(chǔ)疾病的患者亦能很好的耐受該手術(shù)[5]。其次，空心加壓螺釘因其靜態(tài)加壓固定作用防旋轉(zhuǎn)及剪切移位的能力強(qiáng)，對(duì)股骨頭的血運(yùn)干擾極小有利于加速骨折愈合。同時(shí)，該治療固定牢固能夠較早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，降低并發(fā)癥的發(fā)生[6]。盡管閉合復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定治療有上述有點(diǎn)，但本研究的結(jié)果顯示該組患者手術(shù)后的住院時(shí)間以及臥床時(shí)間均顯著長(zhǎng)于PFNA組。這主要是因?yàn)椋嚎招募訅郝葆敼潭▽?duì)骨質(zhì)的把持力及固定的牢固程度不如PFNA，因?yàn)檫^(guò)早的活動(dòng)可能引起螺絲松動(dòng)，骨折以為并可能進(jìn)一步引起骨折不愈合及股骨頭壞死，因此空心加壓螺釘固定治療需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間和臥床時(shí)間[7]。

PFNA是近年才逐漸廣泛應(yīng)用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其鎖定螺旋刀片表面積大因而能與周圍松骨一起形成更為緊密的嵌壓和錨合，僅此顯著提升了抗旋轉(zhuǎn)、抗切割的能力，固定的穩(wěn)定性也大大增強(qiáng)[8]。與加壓組相比，該手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量有所增加，但在術(shù)中術(shù)者先使用克氏針臨時(shí)性的固定股骨頸和粗隆部，在螺旋刀片打入的時(shí)候股骨頭頸部不會(huì)出現(xiàn)明顯的移位也不會(huì)對(duì)血供造成明顯的破壞，此外在手術(shù)過(guò)程中基本不擴(kuò)髓，故PFNA不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此對(duì)于能夠耐受手術(shù)且需更為牢靠的固定以縮短住院和臥床時(shí)間的病人，特別是基底型的股骨頸骨折患者，PFNA手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果表明：比較不同手術(shù)的特點(diǎn)，根據(jù)患者的基礎(chǔ)身體狀況、骨折情況等多種因素，為患者選擇最佳的手術(shù)方式，以達(dá)到個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療進(jìn)而提高臨床療效。