劉昆敏 李松輔 高興蓉

（1 宜賓市第三人民醫(yī)院放射科 四川 宜賓 644000）

（2 宜賓市第一人民醫(yī)院放射科 四川 宜賓 644000）

甲狀腺是成年人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，位于前頸部，形似蝶翼附于甲狀軟骨前下方，左右兩葉位于氣管兩旁。甲狀腺疾病是僅次于糖尿病的第二大內(nèi)分泌疾病，其主要表現(xiàn)形式為甲狀腺結(jié)節(jié)、炎癥、腫瘤、自身免疫異常和退行性變等。近年來甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率持續(xù)上升，影像學(xué)檢查及尸檢結(jié)果提示甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高達(dá)50%-68%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)有良惡性之分，良性節(jié)節(jié)的主要危害包括繼發(fā)的甲狀腺功能異常，壓迫臨近器官如氣管、食管引起呼吸困難,吞咽困難等癥狀。惡性結(jié)節(jié)俗稱甲狀腺癌，在2017年中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明我國甲狀腺癌的發(fā)病率為90/100000,更以每年6%的速度逐年遞增，在惡性腫瘤發(fā)病率排名中居第五位[1]。而甲狀腺結(jié)節(jié)起病隱匿，常無明顯臨床癥狀，其中不少結(jié)節(jié)為通過B超或CT體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)，區(qū)分良惡性是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的關(guān)鍵[1]。在甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查技術(shù)中，B超具有無創(chuàng)優(yōu)勢，但是受到操作者技術(shù)能力、主管判斷等條件的限制，可能造成診斷的誤差。隨著目前臨床CT檢查技術(shù)的發(fā)展，在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別中CT逐步體現(xiàn)出其獨(dú)特優(yōu)勢，如清楚顯示結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、囊變等[2]。還有研究指出CT圖像受主觀因素影響小，視野大，信息豐富，在術(shù)前觀察腺體的形態(tài)，邊界，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否時(shí)更具有優(yōu)勢[3]。本文分析CT在診斷和鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面的價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年3月于我院診斷為甲狀腺疾病的患者，所有患者均有明確的手術(shù)病理資料，其中男79例，女105例，年齡29歲～75歲,平均年齡49.68±15.27歲。根據(jù)患者病理結(jié)果，分為良性組和惡性組，其中良性組100例，惡性組84例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）明確診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)的患者；（2）入院后行CT檢查；（3）接受手術(shù)并行病理檢查；（3）所有病人簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重要臟器功能不全者。（2）手術(shù)病理資料不完整者。

1.4 研究方法

1.4.1 主要儀器 CT機(jī)器型號(hào)GE Optima660，飛利浦Ingenuity COre128螺旋CT，掃描范圍自耳下至主動(dòng)脈弓上水平，層厚3mm，層距3mm，電壓120kv，200mAs，先行平掃、再增強(qiáng)掃描，采用非離子型造影劑碘海醇，劑量1.5ml/kg，速率3ml/s，延遲時(shí)間60秒。

1.4.2 圖像分析 由我院具有三年工作經(jīng)驗(yàn)的的影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行判斷，圖像分析內(nèi)容有結(jié)節(jié)的部位、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)囊變、結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化、結(jié)節(jié)邊緣、甲狀腺包膜等。

1.5 觀察指標(biāo)

良惡性結(jié)節(jié)的病理類型；良惡性結(jié)節(jié)的CT征象，包括：結(jié)節(jié)的部位、結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)囊變、結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化、結(jié)節(jié)邊緣、甲狀腺包膜。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 良性組和惡性組病理資料見表1。

表1 良性組和惡性組病理診斷資料分析

2.2 良性和惡性結(jié)節(jié)CT征象對比

良性組和惡性組結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)囊變、微小鈣化、強(qiáng)化、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清楚、包膜不完整征象比較有顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 良性和惡性結(jié)節(jié)CT征象對比（%）

3.討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床的常見病多發(fā)病，其中女性的患病率是男性的三倍，病死率是男性的1.5倍[3]。我國疾病預(yù)防控制中心指出我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為12～17.0%[6]，近幾年發(fā)病率呈逐步增長趨勢。由于不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理方案截然不同，因此，及早發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并進(jìn)行良惡性評估十分必要。而且甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在周圍侵犯，有無氣管軟化，有無解剖變異等情況也必須在術(shù)前明確。相關(guān)研究指出甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷研究具有重要的臨床意義[4]。

甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷是難點(diǎn)。在甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查技術(shù)中超聲具有價(jià)格低的優(yōu)勢，但是由于操作者手法及壓迫輕重的不同容易導(dǎo)致測量差異，另外聲波受骨骼、氣體影響大，視野局限，使得觀察腺體周圍結(jié)構(gòu)存在困難。核醫(yī)學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)定性有幫助，但對術(shù)前了解周圍解剖結(jié)構(gòu)幫助不大。CT檢查中能夠清晰顯示病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,主觀因素影響小，視野大，信息豐富，還能對附近淋巴結(jié)進(jìn)行評估，觀察腫瘤邊界，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血管、氣管，分析腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前大量的研究均提示CT對于判斷甲狀腺病變的性質(zhì)至關(guān)重要[3]。本次發(fā)現(xiàn)良惡性結(jié)節(jié)在結(jié)節(jié)囊變、微小鈣化、強(qiáng)化、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清楚、包膜不完整征象比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。可以看出通過CT檢測可以檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[4]。在甲狀腺良性腫瘤中，本次病理發(fā)現(xiàn)以下類型結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤、橋本甲狀腺炎及纖維鈣化結(jié)節(jié)。這與相關(guān)研究基本一致。本文通過查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)上述良性病變有以下影像學(xué)特點(diǎn)：（1）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：結(jié)節(jié)性甲狀腺胖多由彌漫性甲狀腺胖演變而成，病理生理下可以發(fā)現(xiàn)腺泡內(nèi)積聚大量膠質(zhì)，形成巨大腺泡，腺體可發(fā)生壞死、囊性變或鈣化[5]。CT表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性增大的甲狀腺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)狀、類圓形低密度區(qū)，少量結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化[6]。（2）甲狀腺腺瘤：多數(shù)為單發(fā)結(jié)節(jié)，包膜完整,CT下表現(xiàn)為一側(cè)甲狀腺內(nèi)單個(gè)低密度結(jié)節(jié)病杜，瘤內(nèi)密度均勻，強(qiáng)化程度可高于甲狀腺，囊壁較厚，但邊緣清楚[7]。（3）乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌總數(shù)70%，惡性程度低。濾泡狀癌屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。未分化癌常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。髓樣癌發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化。CT平掃多呈低密度，增強(qiáng)后不同程度強(qiáng)化，瘤體多為不規(guī)則形，鈣化多位于病灶內(nèi)。沙粒樣鈣化為乳頭狀癌較具特征性表現(xiàn)。微小甲狀腺癌見瘤體密度均勻，無囊變、壞死。甲狀腺未分化癌CT下可見腺內(nèi)單個(gè)、不均質(zhì)、低回聲較大的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)。

因此本文認(rèn)為CT能為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別提供多方面依據(jù)，當(dāng)提示甲狀腺結(jié)節(jié)包膜不光整、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清楚、強(qiáng)化及微小鈣化的結(jié)節(jié)時(shí)，惡性程度可能性更大，結(jié)節(jié)囊變提示良性可能大。

此外CT增強(qiáng)可觀察甲狀腺動(dòng)靜脈分布情況，惡性結(jié)節(jié)側(cè)的小動(dòng)脈分支數(shù)量增多，直徑增粗，有時(shí)可見部分小分支直接進(jìn)入瘤體。增強(qiáng)掃描惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度更高，惡性結(jié)節(jié)的相對強(qiáng)化程度全部低于正常腺體，但稍高于良性結(jié)節(jié)，而且患側(cè)的腺體強(qiáng)化程度高于對側(cè)腺體，良惡性結(jié)節(jié)邊緣在強(qiáng)化時(shí)也有不同的表現(xiàn)，多數(shù)惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化后邊緣不清楚，部分炎性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化方式與之類似，增強(qiáng)后邊界仍難分辨，需要結(jié)合病變形態(tài)及病史鑒別。部分小的良性結(jié)節(jié)呈較均勻強(qiáng)化，良惡性結(jié)節(jié)也都存在不均勻的強(qiáng)化方式，可能與結(jié)節(jié)生長過程中血管排列紊亂，灌注不均有關(guān)。

綜上所述，本文認(rèn)為CT能為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別提供多方面依據(jù)，當(dāng)提示甲狀腺結(jié)節(jié)包膜不光整、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清楚、強(qiáng)化及微小鈣化的結(jié)節(jié)時(shí)，惡性程度可能性更大，結(jié)節(jié)囊變提示良性可能大。