程馳

（閬中市人民醫(yī)院感染科 四川 閬中 637400）

廣泛耐藥肺結(jié)核是肺結(jié)核中的特殊類型，該病治療難度大，患者對任意一種氟喹諾酮類藥物和至少三種二線抗結(jié)核藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星等）耐藥的肺結(jié)核[1]。目前臨床關(guān)于廣泛耐藥肺結(jié)核的報道逐漸增多，與耐多藥肺結(jié)核相比，廣泛耐藥肺結(jié)核治療難度進一步加大，致死率較高，如何提升廣泛耐藥肺結(jié)核患者治療效果是社會關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。臨床急需廣泛耐藥肺結(jié)核治療的新抗結(jié)核藥物和新型治療方案。利奈唑胺為人工合成的惡唑烷酮類抗生素，該藥在耐萬古霉素革蘭陽性菌感染中運用較多，當前研究發(fā)現(xiàn)利奈唑胺為對結(jié)核分枝桿菌也具有抑制效果[2]。為明確利奈唑胺在廣泛耐藥肺結(jié)核患者治療中的應(yīng)用效果和安全性，對傳染科30例廣泛耐藥肺結(jié)核患者實施了利奈唑胺聯(lián)合常規(guī)化療治療，現(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

在2015年1月到2016年12月間進行病例篩選，選傳染科60例廣泛耐藥肺結(jié)核患者，根據(jù)實際治療方案分為兩組（n=30），化療組男20例，女10例，年齡22～75歲，平均年齡44.6歲；初治者3例，復(fù)治者27例；病史3個月～22年，平均病史10.5年；聯(lián)合組，男19例，女11例，年齡22～74歲，平均年齡44.5歲；初治者2例，復(fù)治者28例；病史3個月～23年，平均病史10.6年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入病例：實施痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，配合胸CT檢查確診存在肺結(jié)核，實施藥敏試驗檢查患者對任意一種氟喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、莫西沙星等）和至少存在三種二線抗結(jié)核藥物（卷曲霉素、卡那霉素、阿米卡星等）耐藥，確診為廣泛耐藥肺結(jié)核者；意識清晰者；自愿配合治療，且簽署知情同意書者。排除病例：其他肺部疾病者；其他系統(tǒng)及組織嚴重病變者；對利奈唑胺適宜過敏或禁忌者；孕期及哺乳者；中途退出研究、失訪者；存在其他感染性疾病、嚴重免疫缺陷、長期使用激素治療等相關(guān)影響療效疾病者；治療配合度較差者。

1.2 方法

化療組實施常規(guī)化療，給患者異煙肼、吡嗪酰胺、卷曲霉素、左氧氟沙星或莫西沙星方案治療，根據(jù)患者實際狀況調(diào)整用藥劑量，持續(xù)治療6-8月后，實施鞏固治療。

聯(lián)合組實施利奈唑胺聯(lián)合常規(guī)化療治療，常規(guī)化療方案與化療組相同，另給患者靜脈滴注利奈唑胺注射液（Fresenius Kabi Norge AS，Norway，進口藥品注冊證號：H20110312，規(guī)格：300ml：600mg），600mg/次，2次/d，持續(xù)治療6個月再改為口服利奈唑胺片（Pfizer Pharmaceuticals LLC，進口藥品注冊證號：H20130609，規(guī)格：600mg），600mg/次，1次/d。持續(xù)治療6個月。若患者治療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥癥狀，可將用藥劑量減半后維持治療。

1.3 觀察指標

①患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰狀況、病灶吸收狀況、空洞縮小狀況。以痰菌培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌持續(xù)轉(zhuǎn)陰2個月及以上為痰菌轉(zhuǎn)陰；以胸部CT檢查顯示肺部病灶變小表示吸收；以空洞閉合或空洞縮小量達原病灶50%以上為空洞縮小。

②患者用藥不良反應(yīng)（低血壓、頭痛、肝功能異常、皮膚瘙癢、貧血或白細胞減少、惡心嘔吐）狀況。

③治療結(jié)束后隨訪12個月，分析患者疾病復(fù)發(fā)狀況，以患者臨床癥狀（咳嗽、咳痰、胸痛、低熱等）加重，胸部CT檢查病灶擴大，且痰菌陽性[3]。

1.4 統(tǒng)計處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰狀況、病灶吸收狀況、空洞縮小狀況分析

聯(lián)合組治療后痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收、空洞縮小發(fā)生率均顯著高于化療組（P＜0.05），見表1。

表1 患者痰菌轉(zhuǎn)陰狀況、病灶吸收狀況、空洞縮小狀況分析[n（%）]

2.2 患者用藥不良反應(yīng)狀況分析

不良反應(yīng)癥狀患者實施對癥處理或藥物減量后癥狀均獲得控制。聯(lián)合組患者貧血或白細胞減少、惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于化療組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果對比分析[n（%）]

2.3 患者疾病復(fù)發(fā)率分析

治療結(jié)束后隨訪12個月，聯(lián)合組患者中復(fù)發(fā)3例，化療組中復(fù)發(fā)10例。聯(lián)合組復(fù)發(fā)率10.0%顯著低于化療組33.3%(χ2=4.812，P=0.028)。

3.討論

目前肺結(jié)核治療藥物較多，抗結(jié)核藥物類型較多，隨著抗結(jié)核藥物使用逐漸廣泛，多重耐藥結(jié)核病發(fā)生率逐漸升高，而多重耐藥肺結(jié)核患者無標準性用藥方案，在化療方案不合理、患者治療依從性較差、管理不當?shù)纫蛩赜绊懴?，多重耐藥結(jié)核病患者治療失敗率較高，部分患者將發(fā)展為廣泛耐藥肺結(jié)核，治療難度進一步加大，嚴重時將導(dǎo)致患者肺嚴重損害，危及患者生命安全[4]。在廣泛耐藥肺結(jié)核治療中主要采取強化治療和維持治療聯(lián)合模式，在強化治療期間實施氟喹諾酮類藥物+靜脈用抗結(jié)核藥物+口服用抗結(jié)核藥物+強化治療藥物方案治療，在維持治療期停止使用靜脈用抗結(jié)核藥物，其余藥物維持治療。

利奈唑胺屬于惡唑烷酮類抗生素，該藥為細菌蛋白質(zhì)合成抑制劑，可作用于細菌50S核糖體，抑制mRNA、核糖體的連接，從而抑制細菌蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮抑菌效果。利奈唑胺作用部位和方式較為特殊，因此對于耐藥的細菌也可達到抑制效果，其對耐萬古霉素的革蘭陽性菌感染、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染均具有良好的治療效果[5]。目前利奈唑胺逐漸應(yīng)用到多重耐藥及廣泛耐藥的結(jié)核病治療，其用藥效果和安全性也是社會關(guān)注的重點問題。廣泛耐藥肺結(jié)核患者用藥時間較長，多需治療1-2年。本結(jié)果顯示聯(lián)合組治療后痰菌轉(zhuǎn)陰、病灶吸收、空洞縮小發(fā)生率93.3%、90.0%、83.3% 均顯著高于化療組70.0%、60.0%、56.7%，說明實施利奈唑胺輔助治療可有效提升治療效果，也證實了利奈唑胺對于耐藥結(jié)核桿菌也具有良好的抗菌效果。且聯(lián)合組治療結(jié)束后隨訪12個月復(fù)發(fā)率10.0%顯著低于化療組33.3%，說明利奈唑胺對于耐藥結(jié)核桿菌的增殖期和靜止期均具有良好的殺傷效果，可有效控制患者病情，減少疾病復(fù)發(fā)，在一定程度上減輕患者治療經(jīng)濟損失。但利奈唑胺用藥時間較長，患者藥物累積劑量較大，用藥安全性問題也是直接影響患者的依從性及效果的重要因素。根據(jù)本結(jié)果，聯(lián)合組患者治療期間不良反應(yīng)種類較多，且聯(lián)合組患者貧血或白細胞減少、惡心嘔吐發(fā)生率顯著高于化療組，說明患者長期采取大劑量用藥時不良反應(yīng)風(fēng)險較高，但患者總體癥狀較輕，通過對癥處理或藥物減量后癥狀均獲得控制，未出現(xiàn)因不良反應(yīng)而停藥的患者。

綜上，廣泛耐藥肺結(jié)核實施利奈唑胺聯(lián)合常規(guī)化療治療療效良好，復(fù)發(fā)率低，患者不良反應(yīng)較多，但通過對癥處理或藥物減量后癥狀可控，值得運用。