劉 英 杜 娟 龍 恒 楊云友

臨床資料例1，先證者，女，26歲。以頸部、腋窩、腹部淡黃色丘疹斑塊，明顯皮膚松弛8年就診?；颊?年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部黃色丘疹,逐漸增多,紋理增粗,蔓延至頸前,后腋窩、腹部皮膚也出現(xiàn)相同皮損，皮膚皺褶明顯，無明顯自覺癥狀。曾外用激素藥膏(具體不詳),皮損無消退。病程中無胸悶、心悸、視物模糊、肢體活動(dòng)障礙、嘔血、黑便史。精神、飲食可，睡眠佳，二便正常，體重?zé)o明顯變化。患者父母健在，非近親結(jié)婚，家中有一胞兄和一胞妹有類似病史，余三代以內(nèi)旁系血親無類似病史。體格檢查：一般情況良好，心肺腹檢查未見明顯異常。皮膚科情況：頸部、腋窩、腹部可見大片皮膚松弛，局部有淡黃色丘疹，形成鵝卵石樣外觀，質(zhì)軟，邊界不清(圖1)。面部、四肢皮膚、黏膜未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞便常規(guī)正常，血沉、梅毒及HIV檢測、真菌涂片均陰性，肝腎功能正常，眼底、心臟彩超、胸部X線片、腹部彩超未見異常。頸部皮損組織病理檢查示：局灶表皮變薄。真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤。真皮中下部膠原纖維內(nèi)可見不規(guī)則、廣泛帶狀分布的嗜酸性顆粒狀物質(zhì)，以真皮中部明顯(圖2)。彈力纖維染色：強(qiáng)陽性(圖3)。

例2，男，28歲，例1之胞兄。頸部、腋窩、胸腹部淡黃色斑塊，明顯皮膚松弛10年(圖4a、4b)。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常。頸部皮損組織病理檢查符合彈性纖維假黃瘤。

例3，女，21歲，例1之胞妹。2年來頸部、腋窩密集的淡黃色扁平丘疹，米粒大沿皮紋排列成網(wǎng)狀，無皮膚松弛(圖4c)。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常。頸部皮損及組織病理檢查符合彈性纖維假黃瘤。

討論彈性纖維性假黃瘤(pseudoxanthoma elasticum PXE)是一種少見的先天遺傳性彈力纖維變性疾病，可侵犯人體的許多器官和系統(tǒng)，產(chǎn)生各種不同的臨床表現(xiàn)。主要見于皮膚、視網(wǎng)膜、胃腸、心、腦血管系統(tǒng)損害。最初由Rigal在1881年首次描述皮膚損害。1929年Groemblad和Strandberg報(bào)道同時(shí)出現(xiàn)皮膚和眼損害的PXE[1]。彈性假黃瘤是由ATP結(jié)合盒式蛋白C6(ABCC6)(ABC轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一)突變導(dǎo)致。但目前與彈性假黃瘤相關(guān)的ABCC6功能機(jī)制尚未完全闡明。通過對不同疾病嚴(yán)重程度的彈性假黃瘤患者進(jìn)行基因篩查后，目前已發(fā)現(xiàn)超過200種彈性假黃瘤相關(guān)ABCC6突變。盡管在ABCC6五個(gè)區(qū)域都已發(fā)現(xiàn)存在突變，目前認(rèn)為突變主要存在于NBD-NBD交界面和TMD-NBD交界面。交界面處的中斷最終導(dǎo)致了蛋白質(zhì)生物合成/功能的改變。彈性假黃瘤患者基因篩查發(fā)現(xiàn)了TMD-NBD交界面的數(shù)個(gè)突變熱點(diǎn)。熱點(diǎn)之一位于NBD2。這些位點(diǎn)的錯(cuò)義突變與中至重度彈性假黃瘤相關(guān)[2]。

圖11a：左邊為例1先證者，右邊為例3。1b、1c：例1先證者頸部、腋窩見大片皮膚松弛，局部有淡黃色丘疹，形成鵝卵石樣外觀

圖2 2a、2b、2c：真皮中下部膠原纖維內(nèi)嗜酸性不規(guī)則、腫脹、顆粒狀的彈力纖維(HE,×40；×100;×200)

圖3 3a、3b：彈力纖維染色見真皮內(nèi)大量如卷發(fā)狀彎曲和破碎的彈力纖維(彈力纖維染色,×100；×400)

圖4 4a、4b：例2頸部淡黃色斑塊，明顯皮膚松弛，皺褶明顯。4c：例3頸部淡黃色扁平丘疹，皮膚松弛不明顯

彈性纖維性假黃瘤患者中10%呈“假顯性遺傳”，發(fā)病率為1/70000∶1/100000,男女比例為1∶2。PXE根據(jù)遺傳方式，分為4型:(1)常染色體顯性遺傳I型：表現(xiàn)在四肢屈側(cè)出現(xiàn)橘皮樣外觀，伴有高血壓，心絞痛，間歇性跛行等嚴(yán)重循環(huán)障礙及眼部癥狀。(2)常染色體顯性遺傳II型：特征性表現(xiàn)有淡黃色丘疹，高血壓，間歇性跛行，眼部癥狀，皮膚伸展性增加及高腭弓等。(3)常染色體隱性遺傳I型：特征性表現(xiàn)有皮疹，皮膚伸展性增加，高血壓，眼部癥狀如藍(lán)鞏膜及高腭弓和全身多個(gè)關(guān)節(jié)松弛等，女性病例多有上消化道出血。(4)常染色體隱性遺傳II型：僅有皮膚伸展性增加，而無皮疹及全身內(nèi)臟合并癥。常染色體顯性遺傳I型、II型、常染色體隱性遺傳I型等三型主要累及皮膚，視網(wǎng)膜和心血管系統(tǒng)等，本例患者家庭是隱性遺傳，以后隨訪要重點(diǎn)關(guān)注這些損害。

彈性纖維性假黃瘤應(yīng)與彈力假黃瘤樣真皮乳頭層彈性組織溶解癥、皮膚松弛癥、日光性彈性纖維病相鑒別。鑒別要點(diǎn)是彈力假黃瘤樣真皮乳頭層彈性組織溶解癥多見于60歲以上的老年女性，心血管和眼部均正常，組織病理學(xué)檢查HE染色無異常，彈性纖維染色示真皮乳頭層彈性纖維網(wǎng)消失，鈣染色未見鈣化。皮膚松弛癥無黃色丘疹和斑塊，并常引起面部皮膚松弛；日光性彈性纖維病病變主要在真皮上部，單個(gè)纖維卷曲，但沒有鈣沉著。而本例中患者病理顯示有大量嗜酸性顆粒狀物質(zhì)沉積。

查閱文獻(xiàn)，鄭慶虎、余育承、施曉勤等[3-5]報(bào)道單例、一家系2例、姐妹同患，但本例一次報(bào)道親兄妹三人同患，且其中有男性，很少見。需要注意的是，本病多發(fā)于青年女性，皮膚損害一般發(fā)生在青少年期，但也可見于出生后不久。本次報(bào)道的兄妹三人都是青春期后發(fā)病，隨著年齡、病程的增長，皮損逐漸加重。常規(guī)眼底檢查、心臟等檢查均未見異常。兄妹共六人，三個(gè)發(fā)病，家族中無其他類似疾病患者。

目前該病尚無有效的治療方法[6,7]，必要時(shí)可進(jìn)行整形手術(shù)減輕對容貌的影響。PXE患者預(yù)后主要取決于內(nèi)臟受累的程度。