白 瑤 馬 彬 劉昱彤 武 奕 石春蕊

蕁麻疹是臨床中常見的過敏性疾病，通常是由皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現(xiàn)的局限性水腫反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為大小不等的風團伴瘙癢，部分患者可同時出現(xiàn)血管性水腫[1]。由于其反復(fù)發(fā)作，瘙癢劇烈，嚴重影響了患者身心健康和工作學(xué)習(xí)。隨著對蕁麻疹病因、發(fā)病機制等方面的深入研究，發(fā)現(xiàn)其病因可能與環(huán)境因素、生物因素、自身免疫狀態(tài)、系統(tǒng)疾病、感染、藥物和飲食等相關(guān)。目前國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)空氣污染物的濃度變化與蕁麻疹的發(fā)病存在一定的相關(guān)性[3-7]。其中空氣污染是指由于人類活動或自然原因使某些物質(zhì)進入大氣中，在大氣中滯留到一定時間并累積到足夠的濃度，對人類的舒適、健康和福利或環(huán)境造成危害的現(xiàn)象[13]。對人體健康產(chǎn)生危害的空氣污染物主要包括顆粒物、臭氧、揮發(fā)性有機物化合物、氮氧化物和硫氧化物[8]，長期暴露于上述污染物中可能會破壞皮膚屏障功能，導(dǎo)致皮膚癌、銀屑病、痤瘡、過敏性皮膚病的發(fā)生?？紤]到空氣污染日益嚴重及其對皮膚的有害影響[9,10]，我們收集空氣污染物對蕁麻疹門診就診人次影響的相關(guān)文獻，探討空氣中主要污染物濃度變化(SO2、NO2、PM2.5、PM10、O3)與蕁麻疹門診就診人次之間的關(guān)系，為蕁麻疹的預(yù)防控制提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

1.1.1 文獻研究對象 急慢性蕁麻疹診斷符合EAACI/GA(2)LEN/EDF/WAO指南[2]和中國蕁麻疹診療指南2014版[1]診斷標準?；颊吣挲g、性別、種族不限。

1.1.2 暴露因素 空氣中主要污染物(SO2、NO2、PM2.5、PM10、O3)；空氣質(zhì)量指數(shù)(AQHI)。

1.1.3 結(jié)局指標 蕁麻疹日門診就診量。

1.1.4 研究類型 觀察性研究包括橫斷面研究、病例對照研究及隊列研究。

1.2 文獻排除標準 ①重復(fù)發(fā)表的文獻；②無相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻；③綜述、評論及會議論文。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫知識服務(wù)平臺、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、The Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of science，檢索時限均為建庫至2018年10月。英文檢索主題詞為：urticaria、environment、air quality、air pollutants、air pollution、particulate matter、nitrogen dioxide、sulfur dioxide、PM2.5、PM10及ozone；中文檢索主題詞為：蕁麻疹、空氣污染、空氣污染物、SO2、NO2、氮氧化物、顆粒物及臭氧。檢索過程中根據(jù)實際情況調(diào)整邏輯關(guān)系以確保查全，同時檢索納入研究中的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。

1.4 文獻篩選、資料提取 由兩名研究者獨立篩選文獻，并交叉核對，如遇分歧，則請第三方協(xié)助判斷，對于資料缺乏的文獻盡量與作者聯(lián)系，文獻篩選時首先閱讀文題及摘要，排除不相關(guān)文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終納入。資料提取表內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表時間、地區(qū)、樣本量、研究類型、暴露因素、暴露因素指標來源、研究方法、分析結(jié)果。

1.5 納入研究的質(zhì)量評價 采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)推薦的質(zhì)量評價標準[11]對本研究納入橫斷面研究進行質(zhì)量評價；推薦評價橫斷面研究的標準包括11個條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答。病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale, NOS)[12]進行質(zhì)量評價。如遇評價不一致，則進行討論來解決分歧。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為 α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。Meta分析的檢驗水準設(shè)為α=0.05。根據(jù)專業(yè)知識對納入文獻進行異質(zhì)性分析，本篇納入的5篇文獻均為橫斷面研究，經(jīng)過嚴謹?shù)臄?shù)據(jù)提取后發(fā)現(xiàn)各研究之間暴露因素、暴露因素的評價方式等不完全相同，臨床同質(zhì)性較差，無法進行Meta分析的數(shù)據(jù)合并，故對納入文獻只進行了定性的系統(tǒng)綜述。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果、納入研究的基本特征 初檢后獲得相關(guān)的文獻為1280篇，根據(jù)納入和排除標準對所納入的文獻進行逐一篩選，最終納入5個橫斷面研究[3-7]。暴露因素為顆粒物(PM2.5、PM10)的納入文獻有3篇[3-5]，以SO2、NO2為暴露因素的納入文獻有2篇[3,5]，僅有1篇文獻[7]的暴露因素為O3，另有2篇文獻[5,6]以污染物濃度為基礎(chǔ)計算而得到的空氣質(zhì)量指數(shù)為暴露因素。圖1顯示文獻篩選流程及結(jié)果。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的5篇文獻均為橫斷面研究，采用AHRQ推薦的橫斷面研究質(zhì)量評價標準對納入文獻進行質(zhì)量評價。見表1和表2。

2.3 納入文獻研究分析結(jié)果

2.3.1 結(jié)果概述 本篇研究共納入5篇文獻，同為橫斷面研究，均以蕁麻疹的日門診就診人次為結(jié)局指標，但各研究使用的研究方法、暴露因素不完全相同；王巧偉等[3]通過廣義相加模型，評價空氣中污染物對蕁麻疹人次的影響；在其另外一項研究[4]使用時間序列結(jié)合分布滯后非線性模型方法(distributed lag nonlinear model, DLNM)分析空氣中PM2.5對蕁麻疹人次的影響，Kousha等[6]使用相同的方法研究空氣質(zhì)量指數(shù)對蕁麻疹就診人次的影響；而Xu等[7]是通過時間序列的方法探討空氣中一天中最大的連續(xù)8 h臭氧濃度(O38 h)對蕁麻疹就診人次的影響；李惠等[5]運用偏相關(guān)分析的方法分別研究空氣中污染物、空氣質(zhì)量指數(shù)對蕁麻疹門診就診人次的影響。由于各研究之間的研究方法、暴露因素、結(jié)局指標等方面不完全相同，存在著較大的異質(zhì)性，所以并未對各研究間的數(shù)據(jù)進行Meta分析。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的質(zhì)量評價

2.3.2 顆粒物對蕁麻疹就診人次的影響 3篇文獻研究了顆粒物(PM2.5、PM10)對門急診就診的蕁麻疹人次的影響，其中王巧偉等[3]使用廣義相加模型控制長期和季節(jié)趨勢、氣溫和相對濕度等氣象因素后評估單污染物模型下各污染物對就診門診的蕁麻疹人次的影響，分析結(jié)果提示：在單污染物的模型擬合下北京地區(qū)顆粒物濃度每增加1 μg/m3與蕁麻疹就診量之間并無明顯關(guān)聯(lián)(PM2.5RR=1.0001，95%CI：0.9997～1.0004；PM10RR=1.0002，95%CI：0.9999～1.0004)。在其另外一項研究中[4]通過時間序列結(jié)合分布滯后非線性模型方法(DLNM)研究PM2.5與蕁麻疹門診量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)北京市空氣污染物中PM2.5濃度對蕁麻疹發(fā)病的影響不僅存在急性即時效應(yīng)，而且存在滯后效應(yīng)，在控制可能相關(guān)的混雜因素后再次進行分析后發(fā)現(xiàn)PM2.5對蕁麻疹每日門診就診人次的影響在滯后15天左右達到高峰，在滯后20天后發(fā)現(xiàn)PM2.5濃度變化對蕁麻疹人次的增加具有顯著關(guān)聯(lián)性(RR=1.22，95%CI：1.03～1.46)。李惠等[5]采用偏相關(guān)分析的研究方法，分析門診急性蕁麻疹就診量與濰坊市顆粒物濃度(PM2.5、PM10)的關(guān)系，結(jié)果表明濰坊市空氣中PM2.5、PM10的日均濃度與急性蕁麻疹門診的就診人次之間存在著正相關(guān)關(guān)系(PM2.5r=0.665，P<0.01；PM10r=0.664，P<0.01)，說明同期濰坊市空氣中PM2.5及PM10的日均濃度增加會引起同期門診急性蕁麻疹的就診人次的增加。

2.3.3 SO2、NO2對蕁麻疹就診人次的影響 在納入的5篇文獻中2篇文獻分析了空氣污染物中SO2、NO2對門診蕁麻疹就診量的影響；王巧偉等[3]分析了在單污染物模型下SO2、NO2對就診于門診蕁麻疹人次的影響，NO2、SO2濃度每升高1 μg/m3，發(fā)現(xiàn)單日蕁麻疹日門診人次增加最明顯(NO2RR=1.0020，95%CI：1.0028～1.0011；SO2RR=1.0011，95%CI：1.0002 ～1.0021)，而在當日后的第1，2，3天發(fā)現(xiàn)污染物的濃度與門診就診人次無明顯關(guān)聯(lián)。李惠等[5]的研究中結(jié)果表明濰坊市大氣污染物中NO2、SO2的日均濃度升高會引起門診就診的急性蕁麻疹人次的增加(NO2r=0.483，P<0.01；SO2r=0.310，P<0.01)。

2.3.4 O3對蕁麻疹就診人次的影響 在納入的5篇文獻中僅1篇文獻研究了該方面的影響。Xu等[7]的研究中分析一天中最大的連續(xù)8 h的O3濃度與上海某醫(yī)院急診就診的蕁麻疹人數(shù)的關(guān)系，結(jié)果表明O38 h濃度對急診就診的蕁麻疹患者有一定的影響(RR=1.78，95%CI： 1.19～2.38)，說明O38 h濃度升高會引起蕁麻疹患者就診人次的增加，兩者之間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.3.5 空氣質(zhì)量指數(shù)對蕁麻疹就診人次的影響 納入的5篇文獻中2篇文獻根據(jù)環(huán)境空氣質(zhì)量標準和空氣當中的污染物對人體健康、生態(tài)、環(huán)境的影響，計算得到的空氣質(zhì)量指數(shù)來分析蕁麻疹門、急診就診量之間的關(guān)系。李惠等[5]的研究中發(fā)現(xiàn)空氣質(zhì)量指數(shù)與急性蕁麻疹門診的就診人次呈正相關(guān)(r=0.665，P<0.01)；通過空氣質(zhì)量指數(shù)將空氣質(zhì)量分為優(yōu)良、輕中度污染、重度污染，發(fā)現(xiàn)急性蕁麻疹的門診就診量隨著空氣污染的加重而增加。Kousha等[6]通過空氣中PM2.5、O3、NO2濃度為基礎(chǔ)計算得到的空氣質(zhì)量指數(shù)(AHQI)作為空氣污染的評價指標，通過DLNM分析當日(lag0)至單日滯后10 d的AQHI對蕁麻疹急診就診人次的影響，結(jié)果表明在暴露滯后第2 d，3 d，4 d，5 d及第9 d的蕁麻疹急診人次量與AHQI之間存在一定的關(guān)聯(lián)性,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

蕁麻疹是臨床中常見的過敏性皮膚疾病，但是其發(fā)病原因尚不明確，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)空氣中的污染物可能會影響蕁麻疹發(fā)病，我們應(yīng)用系統(tǒng)評價方法對空氣污染物與蕁麻疹門診就診人次的相關(guān)文獻進行評價，共納入5篇文獻中[3-7]采用不同的研究方法分析空氣中SO2、NO2、顆粒物(PM2.5、PM10)、O3及空氣質(zhì)量與蕁麻疹日門診就診人次的關(guān)系，大部分研究結(jié)果表明空氣中NO2、SO2、O3濃度及空氣質(zhì)量指數(shù)與蕁麻疹日門診就診人數(shù)之間存在正相關(guān)關(guān)系，即空氣中NO2、SO2、O3濃度增加或及空氣質(zhì)量指數(shù)升高會引起蕁麻疹門診就診人次的增加；但是顆粒物對蕁麻疹日門診就診人次影響的研究結(jié)果則不太相同，我們分析結(jié)果出現(xiàn)差異的原因可能與各地域地理位置、顆粒物的濃度、研究時段、氣象因素等多種因素共同影響有關(guān)，導(dǎo)致不同區(qū)域的研究結(jié)果并不完全相同，但是大部分研究證實空氣污染物的濃度、空氣質(zhì)量指數(shù)與蕁麻疹門診就診人次存在著一定的相關(guān)性，表明空氣污染可能會促發(fā)蕁麻疹的發(fā)病。

本研究存在一定的局限性：①納入的研究均為橫斷面研究，只能反映某一特定時間和地點的情況；因素與疾病同時存在，難以推斷因果關(guān)系，容易產(chǎn)生選擇性偏倚和信息偏倚；②納入文獻的暴露因素、暴露因素的評價方式等不完全相同，臨床異質(zhì)性較大，不能對其進行定量分析，只能進行定性分析；③現(xiàn)尚無公認統(tǒng)一的有關(guān)于橫斷面研究的文獻質(zhì)量評價標準，本研究采用的質(zhì)量評價標準為AHRQ推薦的橫斷面研究質(zhì)量評價標準。

綜上所述，空氣污染物的濃度與蕁麻疹的發(fā)病具有一定的相關(guān)性，本研究也對蕁麻疹的預(yù)防和控制具有一定意義，利用蕁麻疹與空氣質(zhì)量、空氣污染物濃度的關(guān)系，根據(jù)天氣變化規(guī)律和區(qū)域空氣質(zhì)量的不同，臨床醫(yī)生可以針對性進行門診患者的診斷和治療，并給予預(yù)防指導(dǎo)建議。但是由于此次納入的文獻數(shù)量及質(zhì)量所限，上述的結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的研究予以驗證。