張 勇 闞 蓓 張 敏 龍 莉

臨床資料患者,女，16歲。因全身反復(fù)發(fā)生皮疹伴癢4月，復(fù)發(fā)2周，收入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)鼻腔、口腔糜爛，當(dāng)?shù)卦\所予“抗病毒治療”( 具體用藥不詳) ，療效欠佳，軀干、四肢、顏面逐漸出現(xiàn)紅斑，手背、面頸部出現(xiàn)大小不一的水皰、血皰，伴有畏寒、發(fā)熱(體溫最高達(dá)40℃)，伴四肢肌肉疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“皰疹病毒感染”，住院給予抗感染、抗炎等處理(具體用藥不祥)，住院4周體溫恢復(fù)正常，皮損消退，好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉笕砣苑磸?fù)有少許新發(fā)紅斑，2周前無明顯誘因皮損增多，累及全身，瘙癢劇烈，門診擬“大皰性皮膚病”收住院。患者既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染性疾病病史，無外地居住病史，否認(rèn)過敏史及家族遺傳病史。入院查體：T 36.5℃，P 84次/分，R 19次/分，BP 124/80 mmHg，心肺及腹部系統(tǒng)查體無異常。皮膚科體檢：全身散在分布大小不一紅斑，部分皮損呈環(huán)狀(圖1，2)；面頸部、耳部散在芝麻至黃豆大水皰、血皰(圖3，4)，皰壁緊張，尼氏征(-)。輔助檢查：血常規(guī)WBC 3.88×109/L，HGB 80 g/L↓，PLT 170×109/L，補(bǔ)體C3 0.26 g/L↓、C4 0.02 g/L↓，紅細(xì)胞沉降率ESR 57 mm/h↑，抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)Coomb’s(+)，尿蛋白(2+)，24 h尿總蛋白定量380 mg/24 h；肝腎功能、風(fēng)濕三項(xiàng)、感染標(biāo)志物無特殊異常；大皰性類天皰瘡抗體Bp180(-) ，天皰瘡抗體Dsg-1、Dsg-3(-)；自身免疫抗核抗體譜：ANA胞漿顆粒型1∶80(+)，抗ds-DNA抗體(+)，抗U1-nRNP(±)，抗組蛋白抗體(±)，抗核小體抗體(±)，抗核糖體P蛋白抗體(±)；心臟彩超示心包積液。皮損組織病理：表皮下水皰形成，皰液內(nèi)大量纖維蛋白伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤，真皮淺層小血管內(nèi)皮腫脹，周圍淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(圖5，6)。直接免疫熒光檢查：基底膜帶線狀I(lǐng)gG(++)、IgA(+)、C3(+) 、IgM(+)(圖7～10)。診斷：大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡。診斷明確后給予甲潑尼龍60 mg/d，羥氯喹0.2 g日2次，治療6天后全身皮損明顯加重，全身見大量新發(fā)紅斑、水皰。根據(jù)病情調(diào)整治療方案，給予甲潑尼龍200 mg/d，連續(xù)使用6天后改為60 mg/d，免疫球蛋白20 g/d，沖擊治療3天，甲氨蝶呤10 mg/w，治療3周后皮損基本消退，手背部偶有數(shù)個(gè)新發(fā)水皰，復(fù)查血常規(guī)HGB 91 g/L↓，補(bǔ)體C3 0.51 g/L↓、C4 0.04 g/L↓，ESR 27 mm/h↑，病情好轉(zhuǎn)出院。本例患者目前尚在進(jìn)一步隨訪中。

圖1、2軀干部多發(fā)水腫性紅斑，部分呈環(huán)狀圖3、4面頸部，耳部散在芝麻至黃豆大水皰，血皰，皰壁緊張圖5表皮下水皰形成，內(nèi)含中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞(HE，×100)圖6真皮淺層血管周圍較多中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(HE，×200)

圖7IgG基底膜線狀均質(zhì)沉積(DIF，×200)圖8IgA基底膜線狀均質(zhì)沉積(DIF，×200)圖9C3基底膜線狀均質(zhì)沉積(DIF，×200)圖10IgM基底膜線狀均質(zhì)沉積(DIF，×200)

討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus eyrthematosus，SLE)是一種好發(fā)于中青年女性的可累及多器官的自身免疫性結(jié)締組織疾病，80%～90%的SLE患者均有皮損表現(xiàn)， SLE皮損表現(xiàn)為水皰、大皰時(shí)，結(jié)合組織病理及免疫熒光學(xué)檢查可稱為大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡(bullous systemic lupus erythematosus，BSLE)。它是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一種新亞型，臨床較少見，僅占SLE發(fā)病率的0.4%[1]，BSLE同其他類型紅斑狼瘡一樣，好發(fā)于15～40年齡段女性，其中具有非洲血統(tǒng)的女性更常見[2]，除此之外，在SLE患者以及其他種族、年齡段、甚至男性，也有BSLE相關(guān)報(bào)道[3,4]。BSLE典型皮損為外觀正?；蚣t斑皮膚上起單個(gè)或簇集的張力性水皰或大皰，甚至血皰。水皰好發(fā)于軀干、上肢、面部、頸部，甚至口腔黏膜[5]。目前BSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6,7]：①符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；②并發(fā)表皮下水皰或大皰；③DIF或IIF發(fā)現(xiàn)IgG和/或IgM，IgA沉積于或結(jié)合于基底膜帶。BSLE大皰性皮損可發(fā)生于SLE病程的任何階段，它與病情活動(dòng)度和嚴(yán)重的內(nèi)臟損害有關(guān)[8]。關(guān)于BSLE的治療，除了選擇系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素外，文獻(xiàn)報(bào)道氨苯砜，甲氨蝶呤治療對(duì)于大多數(shù)BSLE患者均顯現(xiàn)出良好的效果[9]。

該病少見，臨床容易誤診，本例患者起初以口腔，鼻腔黏膜糜爛伴有發(fā)熱、肌痛、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，皮損迅速累及全身，臨床要與自身免疫性大皰病、重癥多形紅斑、病毒性感染等疾病鑒別。BSLE的大皰性皮損可發(fā)生于SLE病程任何階段，臨床個(gè)案中也有自身免疫性大皰病如大皰性類天皰瘡、皰疹樣皮炎、線狀I(lǐng)gA大皰性皮病等合并出現(xiàn)在SLE的患者中[10-12]。因此臨床上需結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)、組織病理和免疫熒光學(xué)檢查綜合考慮并與其他原發(fā)性水皰的SLE相鑒別。