袁紅珊 孔慶濤 劉 慧 李 錦 桑 紅

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚疾病，銀屑病患者中甲受累的比例在10%～90%之間[1]，甲床、甲母質(zhì)、甲下皮、甲皺襞均會產(chǎn)生銀屑病甲的改變。甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌、霉菌感染引起的甲病，全球患病率約為5.5%，在所有甲病中占50%[2]。甲真菌病的臨床表現(xiàn)包括甲變色、角化過度和甲分離。銀屑病甲和甲真菌病都很常見，臨床表現(xiàn)和侵犯部位相似使兩者的鑒別診斷相對困難。銀屑病患者中甲真菌病的患病率在4.6%～63.1%不等[3]，也有文獻報道銀屑病患者中酵母菌感染比例較高。因此銀屑病患者是否易患甲真菌病仍存在爭議，本研究擬對銀屑病患者是否易患甲真菌病及感染真菌菌種進行探究，以期得出相應(yīng)的結(jié)果。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2016年12月至2018年4月至南京總醫(yī)院皮膚科門診就診的銀屑病患者198例，其中尋常型銀屑病192例，紅皮病型銀屑病4例，關(guān)節(jié)病型銀屑病1例，膿皰型銀屑病1例。門診良性色素痣、囊腫等良性病變接受激光、手術(shù)治療患者168例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，糖尿病及精神病患者；合并妊娠患者；3個月內(nèi)系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者；3個月內(nèi)應(yīng)用過系統(tǒng)性抗真菌藥物者，2周內(nèi)局部外用過抗真菌藥物者；孕婦及哺乳期婦女；既往有因甲病就診史、甲外傷史者。

1.2 真菌檢查

1.2.1 真菌鏡檢 采用直接鏡檢法，選取患者1～2個病變最嚴(yán)重的病甲作為靶甲，指甲和趾甲分別取材。選取變色、萎縮或者變脆的部位，用無菌小刀刮除表層后，采集病甲邊緣下的較深層(貼近甲床)的甲屑置于潔凈的載玻片上。如為白甲，則取病甲表層。在顯微鏡高倍視野下找到菌絲或孢子即為陽性。

1.2.2 真菌培養(yǎng) 采集標(biāo)本同上，采用三點接種培養(yǎng)法，病甲標(biāo)本以無菌方式分別接種于含和不含放線菌酮的沙氏葡萄糖蛋白胨瓊脂培養(yǎng)基中(兩種培養(yǎng)基均含氯霉素)，置于25℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)2～4周，每2～3天觀察1次。如果每管斜面培養(yǎng)中有2個或3個點有同種真菌生長即鑒定為致病菌。培養(yǎng)4周以上未見真菌生長則判為真菌培養(yǎng)陰性。

1.2.3 真菌鑒定 主要根據(jù)菌落生長速度快慢、形態(tài)特征、顏色變化及鏡下形態(tài)等鑒定菌種。做玻片小培養(yǎng)，鏡下觀察大、小分生孢子形態(tài)結(jié)構(gòu)特點協(xié)助絲狀真菌的鑒定。酵母菌則結(jié)合科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基鑒定菌種。對于部分形態(tài)學(xué)鑒定較難區(qū)別的菌落采用ITS測序進行分子鑒定，引物為真菌通用引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)。將PCR擴增產(chǎn)物測序后所得的ITS基因序列在NCBI數(shù)據(jù)庫中進行比對，進行菌種鑒定。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征 銀屑病患者198例，其中尋常型銀屑病192例，紅皮病型銀屑病4例，關(guān)節(jié)病型銀屑病1例，膿皰型銀屑病1例。男性129例，女性69例，年齡5～74(35.32±14.46)歲。非銀屑病患者168例，男性111例，女性57例，年齡8～72(35.90±13.15)歲。兩組患者性別、年齡經(jīng)單因素方差分析無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者的一般情況

2.2 銀屑病與非銀屑病患者甲真菌病患病率的比較 198例銀屑病患者中，94例患者甲外觀異常，22例(11.1%)患甲真菌病，168例非銀屑病患者中，23例患者甲外觀異常，16例(9.5%)患甲真菌病，雖然銀屑病患者甲真菌病相對較高，但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.643)。另外，性別在甲真菌病患病率上無差別(P=0.452)，年齡影響甲真菌病患病率(P=0.003)，且年齡大的患者甲真菌病患病率高。在銀屑病患者中，銀屑病病程、類型、PASI評分均不影響甲真菌病患病率。見表2、3。

2.3 銀屑病與非銀屑病患者菌種的比較 在真菌菌種分類上，銀屑病患者中培養(yǎng)出酵母菌4例(18.2%)，皮膚癬菌18例(81.8%)，其中紅色毛癬菌15例(68.2%)；在非銀屑病患者中培養(yǎng)出酵母菌1例(6.3%)，皮膚癬菌15例(93.7%)，其中紅色毛癬菌13例(81.3%)。見表4。兩者在感染真菌類別無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.374)。

表2 銀屑病與非銀屑病甲真菌病患病率分析

表3 銀屑病患者甲真菌患病率與病程、銀屑病類型、PASI評分的分析

表4 銀屑病與非銀屑病患者感染真菌分析 例(%)

3 討論

KOH直接鏡檢和真菌培養(yǎng)是目前常用的甲真菌病診斷方法，熒光染色法和組織病理PAS、GMS染色有助于提高陽性率。本研究采用KOH直接鏡檢和真菌培養(yǎng)的方法，KOH直接鏡檢陽性而真菌培養(yǎng)陰性時，再次進行真菌培養(yǎng)，兩者結(jié)果相同的患者被納入研究中。銀屑病甲和甲真菌病都很常見，臨床表現(xiàn)和侵犯部位相似使兩者的鑒別診斷相對困難，主要鑒別點如下所述[4]。見表5。

表5 銀屑病甲與甲真菌病流行病學(xué)、臨床及皮膚鏡下表現(xiàn)的區(qū)別

致密的角化甲板可充當(dāng)保護宿主抵御微生物入侵的物理屏障，而銀屑病甲失去該保護功能，另外銀屑病甲中甲板從甲床上分離引起的甲下潮濕環(huán)境有利于病原微生物繁殖[5]。因此有學(xué)者認為銀屑病甲可能會增加甲真菌感染的風(fēng)險。但另一方面，銀屑病甲遠端甲板的快速更新和去除，可能減少真菌侵入甲角蛋白的機會，從而抑制甲真菌病的發(fā)展。銀屑病甲中還存在具有增強對抗病原體的免疫防御能力的抗微生物肽[6,7]，也有研究顯示受慢性炎癥影響的銀屑病甲甲床含更多LL-37、hβD-2、hβD-4陽性細胞[8]，其中LL-37能抑制白念珠菌生長[9]。因此這些結(jié)果提示銀屑病甲可能降低，至少不增加甲真菌病發(fā)生的風(fēng)險。

Klaassen等[3]回顧分析10項關(guān)于銀屑病甲是否為甲真菌病易患因素的研究，綜合所有研究，銀屑病患者中甲真菌病的患病率為18%，在普通人群中甲真菌病的患病率為9.1%。因此，銀屑病患者中的甲真菌病患病率似乎更高。但是因為各項研究的差異性，未能進行薈萃分析。各研究中銀屑病患者中甲真菌病的發(fā)生率為4.6%～63.1%，對照組為2.4%～66%。雖然其中很多研究顯示銀屑病患者甲真菌病患病率更高，但其中只有三項研究得出銀屑病患者比對照組具更高甲真菌病患病率的結(jié)論，其余七項研究表明兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。因此這個話題仍存在爭議。

國內(nèi)尚無類似的研究，而在我們的研究觀察中，198例銀屑病患者中甲真菌病的患病率為11.1%，非銀屑病患者中甲真菌病患病率為9.5%，雖然銀屑病患者甲真菌病相對較高，但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.643)，與部分文獻報道結(jié)果相符[10-16]。同時，年齡影響甲真菌病患病率(P=0.003)，且年齡大的患者甲真菌病患病率高，與文獻報道結(jié)果一致。而銀屑病病程、類型、PASI評分均不影響甲真菌病患病率，從另一方面提示銀屑病可能并不增加真菌感染風(fēng)險。在病原學(xué)方面，Klaassen等[3]回顧分析10項研究結(jié)果顯示：四項研究得出酵母菌在銀屑病患者中更常見的結(jié)論，但只有一項研究有統(tǒng)計學(xué)差異；一項研究發(fā)現(xiàn)霉菌在銀屑病患者中更常見；另外三項研究得出菌種類別相似的結(jié)論，且皮膚癬菌最常見；剩余兩項未進行菌種分類。本研究真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示酵母菌在銀屑病患者中所占比例比非銀屑病患者高，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.374),與部分文獻報道結(jié)果相似[11,14,16]。

銀屑病甲的治療相對困難，主要采用局部外用糖皮質(zhì)激素、卡泊三醇等療法，甲真菌病主要的治療方法為局部外用、口服抗真菌藥物。本研究的局限性在于未能募集較多例數(shù)合并甲真菌病的銀屑病患者進行抗真菌治療，未能探究銀屑病患者與非銀屑病患者相比，抗真菌治療療效是否存在差異。有文獻報道特比奈芬治療銀屑病合并甲真菌病患者引起急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病[17]，伊曲康唑治療銀屑病患者甲真菌病的療效低于非銀屑病患者[18]。近期一項基于臺灣國家健康保險研究數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果表明，在甲真菌病患者中接受特比奈芬或伊曲康唑治療者，增加了銀屑病發(fā)生的風(fēng)險[19]。用于治療銀屑病的他扎羅汀局部外用治療遠端側(cè)位甲下型甲真菌病有效[20]，含有丙二醇、甘油、尿素和乳酸的制劑K101-03對銀屑病甲與甲真菌病均有治療效果[21]。雖然抗真菌藥物引發(fā)銀屑病的發(fā)展病理生理機制未知，但提示臨床上治療銀屑病合并甲真菌病患者可優(yōu)先使用外用藥物，其治療療效有待于進一步研究。

雖然存在局限性，但本研究結(jié)果示銀屑病并不增加甲真菌病患病率，與非銀屑病患者相比感染真菌菌種無明顯差異，提示銀屑病甲床中的抗微生物肽在抗真菌感染中起著重要作用。