黃顯華，夏遠(yuǎn)軍，章 瑩，區(qū)永亮

手外傷中的拇指指蹼及鄰近組織毀損傷主要由工業(yè)創(chuàng)傷引起，由于安全生產(chǎn)觀念的提高，近年來(lái)發(fā)生率有下降趨勢(shì)，但其對(duì)手功能影響極大，因此正確處理此類創(chuàng)傷，尤其是早期進(jìn)行修復(fù)與功能重建，對(duì)恢復(fù)手部功能尤其是拇指功能具有重要意義[1-2]。2014年3月至2018年3月，我科采用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)8例拇指虎口及鄰近組織毀損創(chuàng)面，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

8例患者均為男性，年齡17～46歲，平均年齡27歲。損傷側(cè)別：左側(cè)6例、右側(cè)2例；受傷原因：砸傷4例、爆炸傷2例、高壓噴槍化學(xué)涂料腐蝕傷1例、機(jī)床沖擊傷1例。皮膚及軟組織缺損面積：3.5 cm×5.0 cm～4.0 cm×8.0 cm。均合并有不同程度的骨質(zhì)、肌腱及皮神經(jīng)損傷。手背皮膚伴靜脈缺損3例，其中2例存在近節(jié)指背皮膚和靜脈缺損；8例均伴有不同程度拇指、示指固有動(dòng)脈斷裂挫傷與缺損，拇指外展、內(nèi)收、對(duì)掌功能受限；3例伴有第1掌骨開放性骨折。所有傷者均行急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣受區(qū)處理 患者仰臥位，臂叢神經(jīng)麻醉，常規(guī)徹底清創(chuàng)，清除壞死組織及創(chuàng)面異物，明確各組織及神經(jīng)、血管損傷，修復(fù)骨組織及肌腱，顯露受區(qū)欲吻合的血管，動(dòng)脈選擇橈動(dòng)脈腕背側(cè)分支，靜脈選擇頭靜脈、貴要靜脈及橈動(dòng)脈伴行靜脈。

1.2.2 創(chuàng)面皮瓣移植 采用便攜式多普勒探測(cè)穿支位置，定位營(yíng)養(yǎng)血管，設(shè)計(jì)皮瓣具體采取“三線法”（A線為髂前上棘至髕骨外緣的連線，B線為髂前上緣至股骨外髁的連線，C線是髂前上棘至髕骨上緣中點(diǎn)的連線，圖1）[3]。沿旋股外側(cè)血管主干解剖游離出內(nèi)側(cè)降支，根據(jù)需要分離內(nèi)側(cè)支，常規(guī)解剖皮瓣與第一穿支，游離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及伴行靜脈，找出2～4支直徑＞0.5 mm的血管肌支，游離0.5～1.0 cm結(jié)扎并離斷，形成以旋股外側(cè)動(dòng)脈外側(cè)降支為主干并有多個(gè)分支的血管鏈，以及以第一穿支為蒂的股前外側(cè)皮瓣。血管斷蒂后將股前外側(cè)皮瓣游離移植至手部創(chuàng)面，顯微鏡下將內(nèi)側(cè)降支中的動(dòng)靜脈分離，動(dòng)脈置于掌側(cè)，靜脈置于背側(cè)。先吻合皮瓣與受區(qū)的靜脈，再吻合動(dòng)脈，供區(qū)創(chuàng)面予直接縫合或植皮修復(fù)。

圖1 三線法探測(cè)股前外側(cè)區(qū)穿支[3] P1、P2為多普勒超聲探測(cè)儀確定的皮瓣穿支血管的皮膚出口

2 結(jié)果

本組8例患者采用股前外側(cè)皮瓣Ⅰ期修復(fù)，吻合血管一次成功。術(shù)后皮瓣均成活，皮瓣面積3.5 cm×5.0 cm～5.0 cm×8.0 cm，外觀平整，質(zhì)地柔軟、色澤接近正常。手部外觀良好，手指感覺功能全部恢復(fù)至S4級(jí)，對(duì)指、捏夾等運(yùn)動(dòng)功能均恢復(fù)，拇指外展75°～90°，拇、示指血運(yùn)好，指端飽滿。供區(qū)功能正常；所有患者傷口均愈合良好，其中2例供瓣區(qū)直接縫合，殘留“S”形瘢痕，余6例減張縫合，局部植皮處色素沉著。

隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.2個(gè)月。1例患者因食指指間關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后6周二期行指間關(guān)節(jié)松解術(shù)，1例術(shù)后6個(gè)月患者主觀感覺皮瓣過(guò)厚，行二期皮瓣修薄術(shù)，2例手術(shù)均順利，效果滿意。末次隨訪時(shí)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)3例，良5例。典型病例見圖2。

圖2 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)拇指虎口及鄰近組織毀損傷手術(shù)前后圖片（男，18歲）2A術(shù)前（損傷面積4.0 cm×8.0 cm）2B切取股前外側(cè)皮瓣 2C游離皮瓣 2D術(shù)后3周皮瓣血供良好 2E術(shù)后半年隨訪

3 討論

3.1 股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手術(shù)

虎口區(qū)域組織缺損對(duì)手功能影響極大，如何選擇合適的供區(qū)血管與皮瓣血管蒂吻合是術(shù)中難點(diǎn)。股前外側(cè)皮瓣在創(chuàng)傷、燒傷、整形等領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，是目前臨床修復(fù)治療的主力皮瓣[5]。采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)拇指虎口及鄰近組織毀損傷，可切取面積大，操作簡(jiǎn)單，吻合口數(shù)量少，可同時(shí)修復(fù)皮膚、動(dòng)脈和靜脈缺損，皮瓣與血管的切取位于同一區(qū)域，手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高；Ⅰ期修復(fù)還可一次性修復(fù)掌、背側(cè)軟組織缺損，重建手部供血、拇示指血運(yùn)和手部感覺，利于早期恢復(fù)肢體功能，縮短治療時(shí)間[6-7]。

施海峰等[8]設(shè)計(jì)不同形狀的股前外側(cè)皮瓣和股前外側(cè)分瓣，用以修復(fù)手外科創(chuàng)傷中多發(fā)性多部位的皮膚缺損，術(shù)后皮瓣全部存活，外形滿意，無(wú)血管危象發(fā)生。其后有學(xué)者對(duì)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修薄改進(jìn)，可避免多次整形修復(fù)，減輕患者痛苦，臨床效果好[9-10]。然而由于存在解剖變異，股前外側(cè)皮瓣穿支血管的顯露有一定難度，修復(fù)手術(shù)亦要求血管蒂有足夠的長(zhǎng)度，確保與虎口修復(fù)區(qū)充分吻合。

3.2 股前外側(cè)皮瓣血管的解剖變異

股前外側(cè)皮瓣血管的解剖變異主要有血管蒂來(lái)源變異以及穿支類型、數(shù)量、位置的變異。旋股外側(cè)動(dòng)脈并非均起源于股深動(dòng)脈，有10%～25%起源于股動(dòng)脈，6%起源于髂外動(dòng)脈；降支血管中也有17.1%起源于旋股外側(cè)動(dòng)脈在股深動(dòng)脈的起始部，6%～13%起源于股深動(dòng)脈，1%～6%起源于股總動(dòng)脈[11]。在穿支類型方面，有文獻(xiàn)報(bào)道肌皮穿支占87%，肌間隔穿支占13%，后者大多出現(xiàn)在大腿近側(cè)，多為降支血管的第一穿支，而前者出現(xiàn)點(diǎn)則多見于大腿中點(diǎn)以遠(yuǎn)[12]；臨床報(bào)道的穿支數(shù)量與解剖學(xué)研究結(jié)果也并不一致[13-14]，Shen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，2 895例患者中有1.8%出現(xiàn)穿支缺如。上述解剖學(xué)變異為股前外側(cè)皮瓣的切取帶來(lái)了不確定性，也因此影響了該皮瓣的推廣應(yīng)用。

3.3 三線法在順行切取股前外側(cè)皮瓣中的優(yōu)勢(shì)

為了有效控制血管變異帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中的不確定因素，2006年Yu和Youssef[16]采用ABC法定位穿支。2017年國(guó)內(nèi)學(xué)者常樹森等[3]在此基礎(chǔ)上利用優(yōu)化的三線法設(shè)計(jì)股前外側(cè)皮瓣穿支，順行切取皮瓣修復(fù)創(chuàng)面58例，提高了皮瓣成活率，為手術(shù)成功提供保障。其優(yōu)勢(shì)在于，可通過(guò)A、B、C線明確穿支的外側(cè)邊界，準(zhǔn)確定位有效穿支的探測(cè)范圍；術(shù)中利用多普勒在此范圍內(nèi)仔細(xì)探測(cè)，可減少無(wú)效探測(cè)范圍，增加可測(cè)的穿支數(shù)量，降低盲目性；可有效保護(hù)穿支入皮點(diǎn)，確保有效穿支的定位；此外，如果皮瓣血管系統(tǒng)出現(xiàn)依靠斜支血管供血的解剖變異，本法較傳統(tǒng)方法也能更準(zhǔn)確地找到斜支血管，在設(shè)計(jì)含斜支股前外側(cè)皮瓣時(shí)穿出點(diǎn)需較常規(guī)皮瓣稍偏上，并將皮瓣軸線設(shè)計(jì)在斜支走行方向上，較傳統(tǒng)以降支為蒂的皮瓣軸線稍偏外，據(jù)此均能設(shè)計(jì)出包含斜支血管、血運(yùn)良好的旋股外側(cè)皮瓣。

3.4 操作要點(diǎn)

①吻合血管設(shè)計(jì)：將內(nèi)側(cè)降支血管束置于掌側(cè)，吻合旋股外側(cè)動(dòng)脈降支主干與橈動(dòng)脈近端；②皮瓣設(shè)計(jì)中保證足夠的血管蒂長(zhǎng)度，如長(zhǎng)度不夠，可切斷部分股直肌，向深部延長(zhǎng)1～2 cm，切取皮瓣過(guò)程中保留肌支。