易守紅，周武平，何純青，古浩然，楊鵬彬，趙衛(wèi)軍

創(chuàng)傷性四肢骨折臨床常見。切開復位內(nèi)固定術是治療此類骨折的主要術式，但需二次手術取出內(nèi)固定，患者易出現(xiàn)切口感染等術后并發(fā)癥[1-2]；外固定手術通過外固定器固定骨折，矯正畸形，療效確切，但也存在釘?shù)栏腥?、患肢疼痛等問題[3-4]。本研究對比分析外固定架固定和切開復位內(nèi)固定兩種術式的療效差異以及其對炎癥應激因子水平的影響，旨在為創(chuàng)傷性四肢骨折的治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①患者首診首治于我院；②符合創(chuàng)傷性四肢骨折診斷；③閉合性骨折或GustiloⅠ型開放性骨折。排除標準：①多發(fā)性骨折；②近1個月內(nèi)發(fā)生其他系統(tǒng)炎癥；③合并自身免疫性疾??；④合并其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎萆婕瓣P節(jié)內(nèi)的骨折；⑥骨質(zhì)疏松或伴有其他病理性骨折。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

自2016年5月至2018年11月符合病例選擇標準的患者共200例。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，對照組行切開復位內(nèi)固定手術，觀察組采用外固定架固定治療。比較兩組患者年齡、性別、骨折類型、骨折部位及骨折原因，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組創(chuàng)傷性四肢骨折患者術前一般資料比較（n=100）

1.2 手術方法

對照組患者采用傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定治療，于骨折處切開皮膚，分離軟組織，暴露骨折端，直視狀態(tài)下行骨折復位及金屬接骨板固定。

觀察組患者采用外固定架（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司）固定治療。C型臂X線機透視下手法閉合復位，盡可能達到解剖復位，獲得解剖復位者可直接使用外固定，未獲解剖復位者先在小切口下復位，然后行外固定。本組小切口復位患者共21例。

術后常規(guī)預防性使用抗生素，囑患者術后3周開展常規(guī)康復訓練。訓練內(nèi)容主要包括肌肉力量鍛煉（患肢用力收縮，繃緊，保持5～10 s后放松，15～30次/組，每日2～3組）和關節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用和骨折愈合時間，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術前1h、術后1 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，收集血清保存于-20℃冰箱，運用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清白介素 1（interleukin，IL-1）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。根據(jù)Johner-wrhu評分標準計算末次隨訪時患者療效優(yōu)良率[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組創(chuàng)傷性四肢骨折患者手術療效比較（n=100）

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

如表2所示，觀察組患者術中出血量、住院時間、住院費用及骨折愈合時間均小于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組患者隨訪（3.8±1.4）個月，觀察組隨訪為（3.7±1.6）個月。末次隨訪時兩組患者治療優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪期間兩組患者均未發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、缺血性骨壞死、骨不連并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率觀察組低于對照組（4%vs8%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

2.2 兩組手術前后炎癥應激因子水平比較

兩組患者術后血清IL-1、ACTH、E、NE水平均較術前明顯升高，但觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

對于創(chuàng)傷性四肢骨折而言，手術治療的關鍵在于盡可能恢復骨折的正常解剖結(jié)構(gòu)，減少對四肢軟組織的損傷，穩(wěn)定固定，以恢復肢體良好的運動和承重功能[6-8]。傳統(tǒng)內(nèi)固定術能夠?qū)钦鄄课贿M行有效復位，療效確切，但軟組織損傷較大。而軟組織損傷是影響骨折預后的關鍵因素之一[9]。外固定架固定治療創(chuàng)傷性四肢骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不需行內(nèi)固定取出手術等優(yōu)勢，適合基層醫(yī)院開展。

圖1 外固定架治療脛腓骨骨折手術前后X線片（男，51歲）1A術前 1B術后3 d

表3 兩組創(chuàng)傷性四肢骨折患者手術前后炎癥應激因子水平比較（±s，n=100）

表3 兩組創(chuàng)傷性四肢骨折患者手術前后炎癥應激因子水平比較（±s，n=100）

注：IL-1：白細胞介素-1；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；*與術前比較，P＜0.05

組別對照組觀察組t值P值IL-1/pg/mL術前21.5±5.8 22.1±5.5 0.762 0.447術后77.5±10.3*51.2±7.6*20.554 0.000 ACTH/pg/mL術前25.0±5.4 24.9±5.3 0.199 0.842術后93.2±10.8*61.3±4.3*27.311 0.000 E/ng/mL術前54.4±8.4 54.9±8.6 0.890 0.697術后209.6±32.2*115.2±15.4*26.445 0.000 NE/pmol/L術前50.9±7.5 50.6±6.9 0.353 0.724術后192.6±35.3*133.5±20.4*14.484 0.000

3.1 外固定架固定在創(chuàng)傷性四肢骨折治療中的應用價值

①與內(nèi)固定相比，外固定治療無需剝離過多周圍組織，對軟組織損傷小，不破壞髓外血運，有利于損傷部位的血供恢復以及對開放傷口的處理，允許早期功能鍛煉[10-11]。本研究中觀察組先通過手法復位或在小切口下對骨折處進行解剖復位，術中出血量、住院時間、骨折愈合時間明顯少于對照組，說明外固定架固定手術創(chuàng)傷輕微，在一定程度上抵消了影響愈合的剪切外力，骨折部位處于一個穩(wěn)定的恢復環(huán)境中，利于患者的骨折愈合和功能康復。②避免患者術后取出內(nèi)固定的痛苦，減少住院費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔[12-13]。本研究中外固定支架治療可獲得與內(nèi)固定金標準相似的手術效果，術后并發(fā)癥發(fā)生率相近，但住院時間和住院費用顯著降低，是創(chuàng)傷性四肢骨折患者的較好選擇。

3.2 外固定架固定對創(chuàng)傷性四肢骨折術后炎癥應激反應的影響

骨折發(fā)生后機體處于應激狀態(tài)，NE等應激指標的含量將迅速上升，當機體妥善固定后上述指標的含量可穩(wěn)步下降[14]。同樣，創(chuàng)傷性骨折患者急性期外周血各類炎性細胞因子表達異常[15-16]，而當機體處于較高的炎癥水平時，其組織恢復能力也將受到影響。國內(nèi)學者開展了內(nèi)固定方式對骨折患者炎癥應激反應影響的相關研究[17-18]，但還未有關于外固定架固定治療創(chuàng)傷性四肢骨折的相關報道。本研究對外固定治療創(chuàng)傷性四肢骨折術后炎癥應激反應水平進行研究，結(jié)果顯示，患者機體炎癥應激反應程度術后均有升高，但外固定組患者術后炎癥因子及應激反應指標的表達均明顯低于切開復位內(nèi)固定組，證實外固定治療患者機體炎癥應激反應程度較輕，利于骨折愈合，住院時間也大為縮短。

3.3 外固定架治療注意事項

外固定術會帶來釘?shù)栏腥尽⒐钦垡莆坏炔l(fā)癥，對患者的治療效果造成影響；同時也存在穿衣不便、功能訓練時患肢疼痛等問題。為此術者需要制定詳細的手術計劃，積極與患者溝通，指導患者進行合理的術后康復訓練；同時需加強針道護理，定時清潔皮膚，保持針孔清潔干燥；待X線片顯示骨折端有連續(xù)性骨痂時可松開延長桿固定栓或拆除部分外固定架，待骨痂愈合時方可完全拆除外固定架。