陳俊澤，吳 忻，黎文武，李穗鷗，吳 靖

胸腰椎是椎體間運(yùn)動(dòng)與相對(duì)靜止的交界處，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面在此處由冠狀面移行為矢狀面，因此脊柱骨折好發(fā)于胸腰段[1]。既往手術(shù)多針對(duì)傷椎的上下節(jié)段行椎弓根螺釘固定，是否固定傷椎存有爭(zhēng)議[2]。而對(duì)于骨質(zhì)疏松患者來(lái)說(shuō)，單純采取椎弓根螺釘固定技術(shù)，則術(shù)后可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、螺釘拔出、椎體高度丟失等問(wèn)題[3-4]。我科對(duì)2014年1月至2018年1月收治的67例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者采用PMMA骨水泥強(qiáng)化椎弓根固定聯(lián)合傷椎植骨置釘治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT和骨密度測(cè)量明確骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎弓根骨折；病理性骨折；骨轉(zhuǎn)移癌；多臟器功能損害。本組患者67例，其中男30例，女37例；年齡55～61歲，平均年齡（58.6±3.2）歲；骨折類(lèi)型：?jiǎn)渭儔嚎s性骨折42例，爆裂性骨折25例；致傷因素：高處墜落傷39例、車(chē)禍傷20例、重物砸傷8例；骨折節(jié)段分布：T117例、T1225例、L126例、L24例、L35例；新鮮骨折43例，傷后至手術(shù)時(shí)間為（5.5±0.3）h，陳舊性骨折24例，傷后至手術(shù)時(shí)間為（30.1±2.2）d。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉誘導(dǎo)下患者取俯臥位，后正中入路切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，有效止血。以傷椎為中心顯露其上下鄰近脊柱節(jié)段后方骨組織結(jié)構(gòu)，定位針定位臨時(shí)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，開(kāi)口、輕柔攻絲，探查椎弓根內(nèi)的骨壁結(jié)構(gòu)完整后擰入中空椎弓根釘，沿釘?shù)纼?nèi)壁向釘尾勻速推注已調(diào)至黏稠期的PMMA骨水泥1.5～2.0 mL，透視明確骨水泥彌散與分布情況，確認(rèn)內(nèi)固定位置準(zhǔn)確，無(wú)骨水泥滲漏。

傷椎處理：定位傷椎，置入定位針，撬拔桿從傷椎兩側(cè)椎弓根進(jìn)入椎體內(nèi)，撬拔塌陷的傷椎終板，復(fù)位后行自體髂骨顆粒（約3 g）植骨，填滿(mǎn)“蛋殼”并壓實(shí)，恢復(fù)椎體高度。于傷椎內(nèi)置入椎弓根釘，上連接棒，撐開(kāi)上下節(jié)段，進(jìn)一步恢復(fù)椎體高度并糾正后凸曲度，擰緊螺釘，行后外側(cè)植骨，放置引流管，沖洗并逐層縫合傷口。椎管有占位、存在明顯神經(jīng)壓迫者需在術(shù)中同時(shí)行椎板減壓。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。48～72 h拔除術(shù)區(qū)引流管，術(shù)后48 h行雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后10～12 d在腰圍保護(hù)、輔助器輔助下非負(fù)重行走。出院后定期隨訪，監(jiān)測(cè)患者骨密度情況。

1.4 療效觀察指標(biāo)

常規(guī)行X線、CT、MRI影像學(xué)檢查，觀察傷椎前后緣壓縮及椎管狹窄情況，記錄后凸Cobb角變化；采用X線吸收法測(cè)定患者L1～L4骨密度T值。運(yùn)用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分評(píng)估疼痛程度[5]，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disbility index，ODI）及日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分對(duì)患者手術(shù)前后的胸腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[6-7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)療效指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，不同性別間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后骨密度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間136～250 min，平均手術(shù)時(shí)間（133±20）min；術(shù)中出血量165～580 mL，平均術(shù)中出血量（248±52）mL；住院時(shí)間9～15 d，平均住院時(shí)間（10.4±0.4）d。術(shù)后4～6 h X線檢查提示螺釘固定牢固、方向良好，骨水泥均勻分布于螺釘釘?shù)纼?nèi)壁、釘尾方向及外周松質(zhì)骨內(nèi)，無(wú)骨水泥滲漏。隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（25.3±1.4）個(gè)月。隨訪期間無(wú)切口感染、肺栓塞、螺釘松動(dòng)移位及骨水泥滲漏并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)前骨密度T值男性（-3.7±0.2）SD、女性（-4.1±0.3）SD，女性骨質(zhì)疏松癥較男性嚴(yán)重（t=6.258，P=0.000）；末次隨訪時(shí)骨密度T值為（-2.8±0.3）SD，較術(shù)前（-3.8±0.3）SD明顯改善（t=19.293，P=0.000）。

如表1所示，患者術(shù)后1周、末次隨訪時(shí)疼痛VAS評(píng)分、傷椎前緣和后緣壓縮率、椎管狹窄率、后凸Cobb角、ODI和JOA評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=67）

表1 骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=67）

注：VAS：視覺(jué)模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；JOA：日本骨科學(xué)會(huì)

術(shù)前術(shù)后1周末次隨訪F值P值VAS/分8.0±0.7 3.7±0.4 1.4±0.3 242.23 0.000傷椎前緣壓縮率/%36.4±2.3 8.2±1.2 9.1±1.8 385.914 0.000傷椎后緣壓縮率/%13.2±1.7 3.9±0.6 4.2±1.0 93.935 0.000椎管狹窄率/%36.7±3.8 7.8±1.5 8.7±1.4 217.569 0.000 Cobb角/°33.5±5.4 6.1±1.0 7.0±0.8 117.49 0.000 ODI/%61.2±8.1 46.5±8.2 3.9±0.9 99.237 0.000 JOA/分7.7±2.8 10.3±1.8 20.7±2.4 42.452 0.000

3 討論

對(duì)于骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折而言，外科手術(shù)的目的在于重建脊柱的力學(xué)穩(wěn)定性，改善脊髓神經(jīng)功能，允許早期下地功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前臨床上多采用椎弓根螺釘固定技術(shù)，療效確切[8-9]。但單純應(yīng)用椎弓根釘固定，術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)率增加，椎體高度丟失嚴(yán)重，長(zhǎng)期穩(wěn)定性受到挑戰(zhàn)；此外，患者骨密度隨年齡增長(zhǎng)逐漸降低，骨骼對(duì)螺釘?shù)陌殉至τl(fā)下降，嚴(yán)重者將導(dǎo)致椎體高度丟失、后凸成角加重，患者胸背部疼痛、腰腿痛等反復(fù)發(fā)作。生物力學(xué)研究結(jié)果亦表明，在骨質(zhì)疏松區(qū)域內(nèi)置釘時(shí)，疏松的骨質(zhì)無(wú)法與螺釘形成良好的骨-螺釘界面承載負(fù)荷，螺釘抗拔出能力大為降低，易發(fā)生松動(dòng)、變形甚至斷裂，引起融合不全或不融合，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)、滑脫甚至脊髓受壓或損傷，造成手術(shù)失敗[10-11]。

有學(xué)者指出，當(dāng)傷椎鄰近節(jié)段椎弓根獲得骨水泥強(qiáng)化螺釘固定后，骨水泥定向滲透可彌散至螺釘周?chē)墓切×航Y(jié)構(gòu)中，并隨時(shí)間推移而固化，其在螺釘內(nèi)壁、螺釘釘尾及周?chē)刁w間的分布，提供了更強(qiáng)的即刻穩(wěn)定性，以傷椎為中心的損傷區(qū)域可以獲得更好支撐，利于傷椎椎體高度的恢復(fù)，防止后凸畸形的發(fā)生和進(jìn)展[12-15]。本研究結(jié)果亦表明，將PMMA骨水泥灌注于椎弓根中空螺釘以固定傷椎上下節(jié)段椎弓根，大大增強(qiáng)了骨水泥-椎弓根螺釘-骨質(zhì)界面之間的把持力，強(qiáng)化后的椎弓根螺釘具有良好的即刻穩(wěn)定性和中長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

隨后進(jìn)行的手術(shù)操作是對(duì)傷椎給予有效的撬拔、植骨、支撐、固定，置釘完畢后進(jìn)行后外側(cè)植骨，以加強(qiáng)穩(wěn)定性。一方面由于脊柱應(yīng)力分布均勻，降低了應(yīng)力集中效應(yīng)；另一方面通過(guò)傷椎植骨來(lái)緩解椎體壓縮骨折后的骨量丟失，糾正“蛋殼”現(xiàn)象，利于椎體前中柱支撐穩(wěn)定性的提高[16-17]。而以傷椎椎弓根釘為支點(diǎn)撐開(kāi)上下節(jié)段，也有效糾正了傷椎前后緣壓縮率，改善椎管狹窄，進(jìn)一步恢復(fù)椎體高度。本研究平均25.3個(gè)月的隨訪結(jié)果表明，患者術(shù)后及末次隨訪疼痛VAS評(píng)分、傷椎前后緣壓縮率、椎管狹窄率、后凸Cobb角、ODI、JOA評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，證實(shí)了骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎植骨固定技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

盡管PMMA骨水泥可明顯增強(qiáng)螺釘固定的穩(wěn)定性，但骨水泥滲漏造成的脊髓、神經(jīng)或血管損傷是極其危險(xiǎn)的[18-19]，沿螺釘內(nèi)壁向釘尾方向勻速推注粘稠期PMMA可明顯降低滲漏風(fēng)險(xiǎn)，也利于術(shù)后胸腰椎功能的恢復(fù)。本組患者術(shù)后X線監(jiān)測(cè)顯示，骨水泥均安全分布于釘?shù)纼?nèi)壁及釘尾方向的鄰近松質(zhì)骨內(nèi)，無(wú)外漏，無(wú)脊髓、神經(jīng)或血管損傷。對(duì)于傷椎固定，我們主張消除或減輕跨傷椎固定的“四邊形效應(yīng)”和“懸掛效應(yīng)”，但也要根據(jù)患者傷椎中后柱損傷情況來(lái)選擇單側(cè)或雙側(cè)椎弓根固定。