吳 鋒，葉 勁，陳偉明，梁嘉均，白 波，陳玉書

髕骨骨折是臨床常見的關節(jié)內骨折，主要由直接或間接的肌肉強烈收縮、暴力等原因所致，處理不當將嚴重影響患者的膝關節(jié)功能[1-2]。開放復位張力帶內固定是治療髕骨粉碎性骨折的經(jīng)典術式，技術成熟，療效確切，但創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多，膝關節(jié)功能恢復相對較慢[3]。近年來隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，閉合復位張力帶內固定治療開始受到學者們的關注[4]，并逐漸成為髕骨粉碎性骨折治療的新方向。本研究前瞻性比較開放與閉合復位張力帶治療髕骨粉碎性骨折的臨床療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①經(jīng)X線、CT等影像學檢查確診為AOⅢ型髕骨粉碎性骨折；②發(fā)病至手術時間＜5 d；③患者及家屬簽署知情同意書，且經(jīng)云浮市人民醫(yī)院倫理委員會審核批準。排除標準：①合并惡性腫瘤；②伴有凝血功能障礙；③近半年內進行過重大手術；④伴有心肝腎等主要臟器功能不全、貧血或血小板減少、急慢性感染或自身免疫性疾??；⑤伴有半月板及韌帶損傷；⑥存在其他手術禁忌證。

將2013年5月至2018年5月收治、符合病例選擇標準的80例AOⅢ型髕骨粉碎性骨折患者按照隨機數(shù)字表法分為開放組與閉合組，每組各40例。其中開放組予開放復位張力帶內固定治療；閉合組予閉合復位張力帶內固定治療。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術時間、AO分型、骨折部位及致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組AO III型髕骨粉碎性骨折患者術前一般資料比較（n=40）

1.2 手術方法

1.2.1 開放組 全身麻醉，患者取仰臥位，作髕骨前方正中切口，逐層切開皮膚及皮下筋膜，顯露髕骨、股四頭肌擴張部及骨折部位。徹底清創(chuàng)后對骨折處進行復位，以大巾夾或可吸收縫線縫合后行臨時固定。以克氏針縱行平行固定髕骨骨折端，于髕骨上下極用8號鋼絲經(jīng)前方交叉捆綁形成張力帶。打結鋼絲，剪斷克氏針并折彎尾部，旋轉克氏針使其尾部向后，以此壓住捆綁的鋼絲。C型臂X線機透視下確認固定無誤后逐層縫合傷口。

1.2.2 閉合組 全身麻醉，患者取仰臥位，關節(jié)鏡經(jīng)前外側入路進入患側膝關節(jié)腔，清理關節(jié)腔內積血，依次檢查關節(jié)各腔室，徹底清理積血塊和碎骨片。關節(jié)鏡下復位骨折，透視見骨折對位良好后，采用2枚克氏針縱向穿過髕骨上下級，于出針點各作一切口，自上下切口將2根克氏針在臏腱表面潛行剝離使之相通，分別將雙股鋼絲穿過這2個皮下隧道并在上極切口處拉緊、打結、加壓，完成張力帶固定。確認無誤后逐層縫合切口。

1.3 術后處理

常規(guī)預防性使用抗生素，不予外固定。開放組術后2 d指導患者行股四頭肌功能鍛煉，術后1周在非負重狀態(tài)下行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉；閉合組術后1 d指導患者行股四頭肌功能鍛煉，術后2～3 d可配合下肢關節(jié)功能康復器行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。采用門診及電話隨訪的方式對2組患者進行隨訪，隨訪時間均為6個月，最后截止時間為2018年11月。

1.4 觀察指標與方法

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及骨折愈合時間，觀察術前及術后2周，1、3、6個月美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關節(jié)評分[5]，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后各時間點比較采用重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

如表2所示，閉合組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間和骨折愈合時間均明顯少于開放組（P＜0.05）；兩組患者術后2周，1、3、6個月HSS評分均較術前明顯改善，且閉合組患者術后各時相點HSS評分均明顯優(yōu)于同期開放組（P＜0.05）。

隨訪期間閉合組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放組（P＜0.05）；4例切口感染患者予抗感染治療后痊愈，3例皮膚刺激癥患者對癥處理后癥狀消失，2例克氏針滑落患者行再固定手術，1例鋼絲斷裂患者重新更換鋼絲，再固定后未發(fā)生內固定相關并發(fā)癥，預后良好。典型病例見圖1，2。

表2 兩組AO III型髕骨粉碎性骨折患者臨床指標比較（n=40）

3 討論

圖1 開放復位張力帶內固定治療左膝髕骨粉碎性閉合骨折手術前后圖片（男，50歲，AOⅢA型）1A術前正側位X線片 1B術后2 d正側位X線片1C術后3 d切口圖片 1D術后6個月正側位X線片

圖2 閉合復位張力帶內固定治療右膝髕骨粉碎性閉合骨折手術前后圖片（女，55歲，AOⅢB型）2A術前正側位X線片 2B術后1 d切口圖 2C術后3 d正側位X線片 2D術后6個月正側位X線片

髕骨是伸膝裝置的重要組成部分，髕骨骨折是臨床上常見的關節(jié)內骨折，發(fā)生率占全身骨折總數(shù)的1%左右，其中粉碎性骨折約占30%，主要為AOⅢ型[6-8]。手術的目的是為了重建伸膝裝置，最大限度地恢復患膝的關節(jié)功能，常用術式包括張力帶鋼絲固定、空心螺釘固定、鎳鈦聚髕器內固定、鈦纜環(huán)扎內固定、Cable-Pin內固定及關節(jié)鏡輔助內固定手術等[3,9-12]。

當前開放復位張力帶內固定治療AOⅢ型髕骨粉碎性骨折技術已然成熟，但手術創(chuàng)傷較大，易發(fā)生術后傷口感染、皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥，膝關節(jié)功能恢復時間也較長。而閉合復位張力帶內固定不必切開關節(jié)囊，降低了感染幾率，還可在關節(jié)鏡監(jiān)視下以探鉤撬撥配合手法復位，保證了關節(jié)面復位的準確性；術中對軟骨造成的損傷較輕，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生風險小；同時有利于患者術后早期展開關節(jié)功能鍛煉[4,13-14]。王湘江等[15]采用閉合復位經(jīng)皮髕骨針張力帶微創(chuàng)治療42例RockwoodⅡ型髕骨骨折，發(fā)現(xiàn)該術式手術創(chuàng)傷小、固定牢靠，術后膝關節(jié)功能恢復較快；從飛等[16]對切開復位克氏針張力帶與閉合復位經(jīng)皮空心釘內固定治療髕骨骨折的療效進行對比分析，結果表明，閉合復位經(jīng)皮空心釘內固定治療髕骨骨折術后可獲得良好的膝關節(jié)功能，創(chuàng)傷更小，術后并發(fā)癥更少，值得推廣應用。

本研究前瞻性對比分析開放及閉合復位張力帶治療AOⅢ型髕骨粉碎性骨折的療效差異，發(fā)現(xiàn)閉合組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間及骨折愈合時間均明顯少于開放組，提示閉合復位張力帶內固定治療髕骨粉碎性骨折手術時間更短、術中出血量更少、住院時間更短、術后康復更快。兩組患者術后HSS評分均呈上升趨勢，但閉合組上升幅度明顯大于開放組，表明閉合復位張力帶內固定治療后患者膝關節(jié)功能恢復較快，術后能及早開始功能鍛煉，有效防止關節(jié)僵硬。閉合組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開放組，提示該微創(chuàng)術式安全可靠，并發(fā)癥輕微。

閉合復位張力帶術中需注意以下幾點：①克氏針穿入應盡量垂直于骨折線，進針點以距離關節(jié)面5～6 mm為宜。②克氏針長度選擇需謹慎，過長易刺激軟組織，過短有滑脫可能。③雙股鋼絲在上極切口處應盡量拉緊，使鋼絲產(chǎn)生足夠張力，然后再以專用拉緊器收緊鋼絲，但不可過緊，以避免髕骨關節(jié)面形成臺階，或克氏針產(chǎn)生弧度甚至發(fā)生醫(yī)源性切割，隨后可通過被動活動膝關節(jié)來觀察松動與否。