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        PDCA循環(huán)對婦科門急診醫(yī)師分級處方行為干預(yù)的效果研究

        2019-08-23 02:01:08張春蘭何大方謝明珠
        云南醫(yī)藥 2019年4期
        關(guān)鍵詞:婦科藥師處方

        張春蘭,付 燕,金 榮,何大方,謝明珠

        (昆明市婦幼保健院 1.藥劑科;2.婦科,云南 昆明 650031)

        PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)管理體系,又稱“戴明環(huán)”,是全面質(zhì)量管理所遵循的科學(xué)程序。通過計劃(P)、實施(D)、檢查(C)、行動(A)四個階段,環(huán)環(huán)相扣、周而復(fù)始地持續(xù)推動工作改進(jìn)。筆者對我院婦科門急診先后進(jìn)行了兩輪PDCA循環(huán)醫(yī)師分級處方干預(yù),提高了我院婦科各級醫(yī)師合理用藥水平,處方質(zhì)量得到較大改善,現(xiàn)報告如下。

        資料與方法 一、一般資料 分層隨機(jī)抽樣法抽取2015年1~12月婦科門急診處方4 558張為干預(yù)前組,2018年4~9月4 378張為干預(yù)后組,對處方基本情況(處方數(shù)、醫(yī)囑數(shù)、處方金額)建立Excel表格統(tǒng)計,并評價處方合理性(不規(guī)范、不適宜、超常處方),對比研究兩輪PDCA循環(huán)后醫(yī)師分級處方干預(yù)效果。

        二、評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《國家處方集》《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)和藥品說明書,按醫(yī)院人事部當(dāng)年醫(yī)師職稱認(rèn)定結(jié)果對處方進(jìn)行分級,評價不同職稱級別醫(yī)師的用藥行為。不合理處方判定結(jié)合婦科最新臨床診療指南及權(quán)威文獻(xiàn)查詢結(jié)果,并經(jīng)項目組成員討論確定。

        三、干預(yù)方法 根據(jù)處方分析點評結(jié)果,對不合理處方行為先后進(jìn)行兩輪PDCA循環(huán)干預(yù),以提高婦科門急診合理用藥水平。

        (1)建立學(xué)生評價交流反饋機(jī)制,提高教學(xué)效果.傳統(tǒng)的課堂教學(xué)由于受時間、空間的限制,無法使教師充分利用教學(xué)資源,達(dá)到教學(xué)效果的最大化;而網(wǎng)絡(luò)教學(xué)則可以不受時空、信息容量等因素的限制,最大限度地利用教學(xué)資源,彌補(bǔ)課堂教學(xué)的不足.真實的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺將學(xué)生的作品放在教學(xué)網(wǎng)站上,供同學(xué)們欣賞,并讓學(xué)生評選優(yōu)秀作品,提出自己的見解,主動參與討論.這些教學(xué)方法極大地調(diào)動了學(xué)生的積極性,促使學(xué)生學(xué)會積極思考.

        二、抗菌藥物的使用 我院抗菌藥物較早實行分級管理,婦科門急診抗菌藥物使用一直較規(guī)范,17%的使用率低于國家相關(guān)要求[3]和同類醫(yī)院水平[4],抗菌藥物使用率干預(yù)前后無統(tǒng)計學(xué)差異。婦科感染性疾?。ò幍?、子宮、輸卵管、卵巢及盆腔等部位,感染原常見細(xì)菌、真菌、支原體、病毒等) 是臨床常見多發(fā)病,一定的抗菌藥物使用率符合臨床實際。醫(yī)師分級管理能促進(jìn)藥物合理使用監(jiān)控,可在超說明書用藥、高警示藥、輔助用藥等藥品監(jiān)管重點領(lǐng)域研究推廣。

        以上兩組問題教學(xué),指向于不同的教學(xué)維度。第一組問題指向于兒童已有的認(rèn)知經(jīng)驗與新知識發(fā)生關(guān)聯(lián),即對稱軸的畫法與圖形本身的特征建立聯(lián)系,使得學(xué)生對軸對稱圖形的認(rèn)識從“畫對稱軸”上升到理性層面。第二組問題指向于兒童的思維生成、重塑與再發(fā)展,即教師引領(lǐng)學(xué)生從探究有限的邊數(shù),逐漸向無限的邊數(shù)的探究,從形象思維逐漸走向抽象思維。學(xué)生在探究中經(jīng)歷數(shù)學(xué)知識的生成與發(fā)展,體悟和理解無限的奧秘。

        2.第二輪干預(yù) ⑴抽查2017年4~9月第一輪干預(yù)后3 378張?zhí)幏椒治鳇c評,評估一階段干預(yù)效果,針對存在問題制定二階段干預(yù)措施;⑵培訓(xùn)窗口藥師,增加院內(nèi)專項講座及下發(fā)臨床科室統(tǒng)一學(xué)習(xí)文件等措施;⑶跟蹤改進(jìn)情況,關(guān)注重點級別醫(yī)師合理用藥行為;⑷及時干預(yù),必要時結(jié)合經(jīng)濟(jì)處罰和通報批評。

        四、數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析,計量資料t檢驗,計數(shù)資料χ2檢驗。P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        一般情況下,中國大陸地區(qū)的工廠的催化劑更換周期為30~42個月較多?;趯嶒炇覝y試結(jié)果,科萊恩新型苯乙烯催化劑預(yù)期能夠在至少42個月的作業(yè)中保持良好性能。如圖4所示,催化劑的高穩(wěn)定性在商業(yè)工廠應(yīng)用案例中也得到印證。

        結(jié) 果 各級醫(yī)師處方基本情況及不合理處方分析,見表1、2。

        三、不合理處方分析 各級醫(yī)師不規(guī)范處方比例干預(yù)后均顯著下降(P<0.01)。最常見的不規(guī)范處方是診斷不全,如診斷婦科一般檢查或?qū)m頸腫瘤特殊篩查,處方陰道炎、經(jīng)期調(diào)理或抗HPV感染等藥品,原因主要是病人就診通常需先進(jìn)行各項檢查化驗,醫(yī)師以檢查/特殊篩查等診斷開具檢查單,結(jié)果出來后因忙于接診病人、解釋病情及安排治療等,忘記補(bǔ)充診斷。這種情況對不常上門診的高級別醫(yī)師更常見,藥師人工審核無法保證全部干預(yù)。改造信息系統(tǒng),利用人工智能實現(xiàn)處方事前審核,及時提醒醫(yī)師修改補(bǔ)全診斷,是提高效率、保障用藥安全合理的重要系統(tǒng)工程[5]。其次是處方超7d用量未注明理由,常見性激素類和外用栓劑等基層醫(yī)院和藥店較難買到的??扑?,醫(yī)師藥師在繁忙工作中發(fā)生疏漏。另外如用藥途徑、用藥劑量不規(guī)范等,信息系統(tǒng)事前審核均能有效規(guī)范干預(yù)。

        表1 醫(yī)師分級處方基本情況

        表2 醫(yī)師分級不合理處方分析

        1.第一輪干預(yù) ⑴P抽查2015年1~12月4 558張?zhí)幏椒旨壏治鳇c評,制定干預(yù)措施;⑵D統(tǒng)一培訓(xùn)門診藥房窗口藥師,按干預(yù)內(nèi)容和措施進(jìn)行重點審方干預(yù);⑶C跟蹤各級醫(yī)師處方行為改進(jìn)情況;⑷A反復(fù)出現(xiàn)的問題處方提交醫(yī)務(wù)科考核,同時藥師加強(qiáng)溝通,不斷改進(jìn)干預(yù)方法。

        討 論 一、處方基本情況 經(jīng)過兩輪PDCA循環(huán)干預(yù),處方平均金額下降22.85%,其中初職和副高降幅均超過25%(P<0.05)?;舅幬锸褂寐噬?7.02%,正高和中職分別提高61.36%和30.21%,干預(yù)成效顯著(P<0.01)。中成藥使用率總降幅 3.85%(P<0.05),副高最大為 13.99%(P<0.01),正高增加24.43%(P<0.01) 與個別新的正高醫(yī)師處方行為有關(guān),其不規(guī)范處方行為也相對較多,詳見下文分析。婦科中成藥使用存在兩面性:一方面婦科疾病大多病因復(fù)雜、治愈率低、復(fù)發(fā)率高,西醫(yī)常用的性激素、抗菌藥物治療不能完全滿足廣大婦女的治病需求;中成藥利用現(xiàn)代工藝將婦科經(jīng)典方劑加工成膠囊、片劑和各種易于服用/使用的劑型,方便高效,臨床和西藥聯(lián)用常有較好療效[1]。另一方面,中成藥以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),臨床實際使用中辨證辨病不夠,近來報道不良反應(yīng)中西藥聯(lián)用比例達(dá)40%[2]。中成藥使用快速增長是否合理,有沒有衍化成萬能輔助用藥可能,值得醫(yī)藥界反思關(guān)注。藥師應(yīng)嚴(yán)格審核處方,防范用藥隱患。

        總的不適宜處方比例干預(yù)后下降明顯(P<0.01),其中中職醫(yī)師降幅有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01),比例仍相對最高。不適宜處方行為主要有適應(yīng)癥不適宜,如診斷先兆流產(chǎn)處方葉酸。葉酸是備孕及孕期預(yù)防神經(jīng)管缺陷常用藥,其與先兆流產(chǎn)的關(guān)系目前尚無證據(jù)支持[6]。選藥不適宜,如診斷宮頸炎性疾病,處方除濕止癢洗液和硝呋泰爾制霉菌素陰道栓。宮頸炎包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥,常見病原有淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬等,應(yīng)首選三代頭孢、阿奇霉素等抗菌藥物針對性規(guī)范化治療[7]。無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物,如我院25mg米非司酮片是基藥,醫(yī)師選擇5mg米非司酮膠囊5粒/次用藥,不僅服用不便,價格也更貴。

        水污染治理成為環(huán)境保護(hù)的一個重大難題。為保護(hù)城市水域資源,政府一直大力建設(shè)智能化水利基礎(chǔ)設(shè)施。過去水質(zhì)采樣工作主要采取劃船取水、放置浮漂等人工模式,其監(jiān)測位置固定。無人船不需要人工操控,獨立完成精確定點采水樣。比起人工監(jiān)測模式,無人船監(jiān)測節(jié)省成本,提高效率,并可以到達(dá)污染區(qū)和深水區(qū)等。利用無人船可以實時采集與傳播監(jiān)測數(shù)據(jù),跟蹤污染擴(kuò)散狀況,增加了監(jiān)測數(shù)據(jù)實時性和透明度。

        總的超常處方比例兩輪干預(yù)后顯著下降(P<0.01),主要是中成藥的選擇問題:診斷卵巢囊腫處方斷血流滴丸。卵巢囊腫是女性生殖器官常見多發(fā)病,治療多采用手術(shù)切除,異常的陰道出血通常與卵巢囊腫無關(guān)[8]。當(dāng)其因某種原因引起破裂致腹腔出血、休克或蒂扭轉(zhuǎn)時需立即手術(shù),故處方斷血流滴丸判定為無適應(yīng)癥用藥。另診斷多囊卵巢綜合征處方金剛藤咀嚼片。多囊卵巢綜合征為內(nèi)分泌紊亂疾病,以持續(xù)性無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為重要特征[9],使用金剛藤咀嚼片無適應(yīng)癥。

        處方是患者用藥憑證,與用藥安全直接相關(guān),醫(yī)院應(yīng)不斷完善處方質(zhì)量管理,保障安全合理用藥。不同科室、級別醫(yī)師關(guān)注重點不同,既要遵循診療原則和最新指南或循證結(jié)果,又要關(guān)注患者自身需求,盡量避免不合理用藥。醫(yī)師要轉(zhuǎn)變觀念提高規(guī)范用藥意識,同時醫(yī)院需加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè),更好發(fā)揮其作用。藥師作為處方審核第一責(zé)任人[10],應(yīng)持續(xù)學(xué)習(xí)提高處方審核能力,掌握良好溝通技巧,做好事前干預(yù),促進(jìn)合理用藥。

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