王 芳，靳 晴，牛兆義，顧 玨，初正敏，李 天

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院/昆明市延安醫(yī)院，云南 昆明 650051）

因剖宮產(chǎn)指征管理水平的提升，我國(guó)瘢痕子宮育齡女性的絕對(duì)數(shù)量呈下降趨勢(shì)，但基數(shù)仍然十分龐大，其中相當(dāng)一部分有生育的意愿，特別是自二孩政策全面開(kāi)放后，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)孕產(chǎn)婦明顯增多，其中相當(dāng)一部分為高齡產(chǎn)婦[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入是產(chǎn)后出血的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，近年來(lái)隨著超聲等檢查技術(shù)水平的進(jìn)步，該癥產(chǎn)前檢出率顯著上升，為干預(yù)方法的選擇提供了條件。目前針對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)后出血處理方法仍然以治療性干預(yù)為主，即在剖宮產(chǎn)術(shù)后采用宮腔填塞等方法處理出血[2]。近年來(lái)，預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)越來(lái)越受到重視，但是該手術(shù)也存在并發(fā)癥，影響產(chǎn)后的母兒接觸、泌乳，產(chǎn)婦及其家屬接受度并不高。本文嘗試采用回顧性分析，評(píng)價(jià)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者的療效。

資料及方法 一、一般資料 回顧性分析，2015年1月-2018年5月，醫(yī)院收治在產(chǎn)前確診并在本院分娩的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入，并在剖宮產(chǎn)術(shù)后得到證實(shí)；②臨床資料完整；③對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，醫(yī)院充分解釋后，產(chǎn)婦及其家屬自行選擇是否開(kāi)展；④選擇繼續(xù)妊娠，未出現(xiàn)流產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診入院；②臨床資料不全；③醫(yī)療事故導(dǎo)致的認(rèn)識(shí)結(jié)局不良。其中44例選擇預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)處理，納入觀察組，年齡26～41歲，平均（29.4±2.5） 歲。距離最近一次剖宮產(chǎn)的時(shí)間 （3.4±1.5） 年。孕周 （36.3±2.2）歲。孕前超聲表現(xiàn)：胎盤(pán)邊緣完全前置31例、胎盤(pán)厚度≥5cm8例，存在胎盤(pán)陷窩31例，胎盤(pán)基底血流信號(hào)團(tuán)狀12例，宮頸血竇融合、“沸水征”12例。其中常規(guī)處理的對(duì)象122例，納入對(duì)照組，年齡27～42歲，平均（28.5±2.6） 歲。距離最近一次剖宮產(chǎn)的時(shí)間（3.6±1.3） 年。孕周（35.9±2.1） 歲。孕前超聲表現(xiàn)：胎盤(pán)邊緣完全前置60例、胎盤(pán)厚度≥5cm22例，存在胎盤(pán)陷窩88例，胎盤(pán)基底血流信號(hào)團(tuán)狀35例，宮頸血竇融合、“沸水征”34例。2組對(duì)象近年齡、孕周、距離最近一次剖宮產(chǎn)時(shí)間、孕前超聲表現(xiàn)等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法 所有對(duì)象孕前診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入，則會(huì)對(duì)孕婦及其家屬進(jìn)行健康教育，告知其危害，可行的措施，是否達(dá)到剖宮產(chǎn)術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于產(chǎn)后出血的防治，醫(yī)院會(huì)告知子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的利弊，產(chǎn)婦及其家屬選擇預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的對(duì)象，在術(shù)前進(jìn)行股動(dòng)脈預(yù)置管，術(shù)中不處理胎盤(pán)，評(píng)估胎盤(pán)的植入深度范圍，評(píng)估是否需要進(jìn)行栓塞術(shù)，必要時(shí)切除子宮。若拒絕子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的對(duì)象，則常規(guī)處理，采用宮腔紗布填塞為主的處理措施。同時(shí)常規(guī)使用縮宮素等藥物，預(yù)防出血，根據(jù)療效選擇合適進(jìn)一步處理措施，包括追加藥物、子宮切除等。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：局部麻醉成功，超聲引導(dǎo)下改良Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，導(dǎo)入導(dǎo)管鞘。置管成功后產(chǎn)科醫(yī)生上臺(tái)，剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中再次評(píng)估，避開(kāi)胎盤(pán)做切口，胎兒娩出后，采用鉗夾、紗布填充止血，介入放射科醫(yī)師上臺(tái)進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，同法處理對(duì)側(cè)，明膠海綿（直徑1～2mm）栓塞，DSA確認(rèn)栓塞的效果，見(jiàn)血液緩慢流動(dòng)或停滯提示栓塞成功，產(chǎn)科醫(yī)師處理胎盤(pán)，切除胎盤(pán)植入嚴(yán)重部分的子宮局部?！?”字縫扎止血及子宮動(dòng)脈結(jié)扎止血，宮腔填塞子宮球囊。

三、觀察指標(biāo) 2組對(duì)象的失血量、紅細(xì)胞輸注量、血漿輸注量、術(shù)后住院時(shí)間。并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)褥期感染、子宮切除、失血性休克等，新生兒窒息、產(chǎn)婦進(jìn)入ICU率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件以及WPS表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，失血量、紅細(xì)胞輸注量、血漿輸注量、術(shù)后住院時(shí)間服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，觀察組與對(duì)照組組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況、產(chǎn)婦進(jìn)入ICU率比較采用檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、產(chǎn)后出血、輸血、術(shù)后住院時(shí)間 觀察組失血量、紅細(xì)胞、血漿、術(shù)后住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組產(chǎn)后出血、DIC、失血性休克、ICU、子宮切除率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

討 論 本次研究顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者的療效肯定，可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低輸血需求，縮短住院時(shí)間，對(duì)新生兒窒息影響不顯著。研究中，觀察組失血量較對(duì)照組減少了800mL左右，其他文獻(xiàn)報(bào)道也得出類似的結(jié)論，但是出血量減少的量存在較大的差異，在500～1500mL不等，這與研究方法、流行病學(xué)等因素有關(guān)，對(duì)于那些常見(jiàn)的粘連性胎盤(pán)，出血往往更低[2,3]。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)后出血常規(guī)治療技術(shù)水平也存在較大的差異，特別是在止血藥物的使用上存在一定的差異。從住院時(shí)間來(lái)看，觀察組也明顯縮短，時(shí)間在1～2d，主要與并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降有關(guān)。

從預(yù)后來(lái)看，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以明顯獲益，產(chǎn)后出血率顯著下降，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、失血性休克發(fā)生率顯著下降，這與產(chǎn)后出血量下降、輸血需求減少有關(guān)。也有文獻(xiàn)得出不同的意見(jiàn)，但是多見(jiàn)小樣本的分析，同時(shí)納入標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，這客觀上會(huì)降低產(chǎn)后出血、DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。研究顯示，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可以降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，這有助于提升產(chǎn)婦的出院后生活質(zhì)量，減輕負(fù)面情緒，保留生育能力對(duì)于育齡女性而言也有重要意義。

目前對(duì)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的難點(diǎn)主要集中在以下幾個(gè)方面：①該手術(shù)需要多部門(mén)合作，對(duì)醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務(wù)水平提出較高的要求；②產(chǎn)前對(duì)于胎盤(pán)植入的嚴(yán)重程度的評(píng)估難度仍然較大，實(shí)際上對(duì)于穿透性的胎盤(pán)植入，出現(xiàn)大出血、出血性休克風(fēng)險(xiǎn)較高，適合選擇子宮動(dòng)脈栓塞處理，但是產(chǎn)前明確診斷效果并不理想，因此產(chǎn)婦對(duì)預(yù)防性進(jìn)行右股動(dòng)脈穿刺留置導(dǎo)管鞘仍然存在較大的顧慮；③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需要進(jìn)行放射性檢查，部分產(chǎn)婦及其家屬會(huì)擔(dān)心威脅胎兒、新生兒的安全[6]。

目前推廣子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵在于產(chǎn)前的明確診斷、風(fēng)險(xiǎn)與獲益的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，醫(yī)院需要積極積累經(jīng)驗(yàn)，提升超聲等診斷技術(shù)水平，提高預(yù)測(cè)的水平，從而更好的把握子宮栓塞術(shù)的指征，并將其用于健康教育指導(dǎo)，從而提高產(chǎn)婦及其家屬的依從性[7]。當(dāng)然需要注意的是，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也存在副反應(yīng)，如發(fā)熱、穿刺部位血腫等。近年來(lái)，有機(jī)構(gòu)嘗試對(duì)介入手術(shù)進(jìn)行改良，如腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)、聯(lián)合子宮重塑術(shù)等，這些方法可以避免對(duì)子宮進(jìn)行照射，減少照射的時(shí)間，減少栓塞劑的需求，這有助于減輕治療的副反應(yīng)[8]。

小 結(jié) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入患者的療效肯定，可以減少出血，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低輸血需求，縮短住院時(shí)間，對(duì)新生兒窒息影響不顯著。今后，還需要重視提升產(chǎn)前的胎盤(pán)植入診斷水平，更好的把握子宮栓塞術(shù)的指征。

表1 觀察組與對(duì)照組產(chǎn)后出血、輸血、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組產(chǎn)后出血、輸血、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=44）術(shù)后住院時(shí)間（mL）6.8±2.1對(duì)照組（n=122） 1857.0±621.5* 7.2±1.8* 1130.9±262.6* 8.5±2.1*失血量（mL）1043.5±534.4紅細(xì)胞（U）5.7±2.1血漿（mL）731.5±184.5

表2 觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生情況、結(jié)局指標(biāo)[n（%）]