張云旺，李忠云，曾 毅

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院，云南 西雙版納 666100）

引言 寒戰(zhàn)是剖宮產產婦蛛網膜下腔麻醉后的常見并發(fā)癥[1]。寒戰(zhàn)會使產婦感覺不適、焦慮、緊張，嚴重時會影響手術中操作及監(jiān)測，對產婦產生不好的影響。鹽酸右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，可抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮作用。它還可以阻止疼痛信號的傳遞，減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥的使用，并降低血壓和心率，同時有助于控制高血壓妊娠患者的血壓。

資料與方法 一、一般資料 選取從2017年8月-2018年8月，80名適合條件的產婦接受剖宮產，適合蛛網膜下腔麻醉的產婦入院。根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級，I-II，年齡22～35歲，平均（25.6±6.4）歲。所有女性體重51～90公斤，同時簽署了麻醉、手術知情同意書，并排除了患有心臟，肝臟和腎臟等重要器官疾病的患者。根據(jù)研究目的需要，將80名產婦隨機分為觀察組和對照組。觀察組40例，年齡22～32歲，平均為（25.2±6.8） 歲，ASAⅠ級21例，ASAⅡ級19例；對照組40例，年齡23～35歲，平均為 （24.8±7.2） 歲ASAⅠ級29例，ASAⅡ級11例。2組之間的一般數(shù)據(jù)沒有顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

二、方法 所有女性均進行了脊髓和硬膜外聯(lián)合麻醉，麻醉平面基本控制在T6-S5。胎兒剖出后立即給予觀察組孕婦靜脈注射鹽酸右美托咪定0.5μg/kg稀釋至 20mL，予以輸液泵泵入，在10min內泵入機體后，對照組靜脈內注射20mL生理鹽水，用輸液泵泵入，并在10min內泵送入機體。

三、觀察指標 所有患者連續(xù)監(jiān)測血壓、心率。麻醉前記錄（T0），脊髓麻醉后2min（T1），胎兒剖出時（T2），靜脈注射右美托咪定鹽酸鹽（T3） 后10min，手術結束前5min（T4）。同時按照Ramsay鎮(zhèn)靜評分規(guī)則：不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡，尚能聽從指令為3分；睡眠狀態(tài)，尚可喚醒為4分；呼喚反應遲鈍為5分；深睡狀態(tài)，呼喚不醒為6分。寒戰(zhàn)反應分級按Wrench常用分級：0級為無寒戰(zhàn)；1級是直立的毛發(fā)或外周血管收縮，但肉眼沒有明顯的寒冷；2級肌肉收縮僅限于一個肌肉群；3級是肌肉收縮超過一個肌肉群，但不涉及整個身體；4級是涉及全身的寒冷，觀察藥物治療后的不良反應。

四、統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以a=0.05為標準，P＜0.05時，差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果 一、2組孕產婦手術的基本情況 結果表明，予以蛛網膜下腔麻醉后2組患者的血壓均低于麻醉前的血壓。胎兒被剖出后，2組產婦血壓均逐漸開始上升。差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組孕婦心率明顯低于注射鹽酸右美托咪定后的麻醉前（P＜0.05），較對照組也明顯減慢（P＜0.05），Ramsay等級觀察組明顯＞注射麻醉藥鹽酸右美托咪定組之前（P＜0.05），與對照組相比，它也明顯增加（P＜0.05），但沒有發(fā)生過度鎮(zhèn)靜情況，見表1。

二、2組產婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況的比較 觀察組寒戰(zhàn)的發(fā)生率為10%，明顯低于對照組的發(fā)生率47.5%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.18，P＜0.05），具體數(shù)據(jù)，見表2。

討 論 對于產科的剖宮產患者，要求的麻醉具有自己的特點[2]，產婦由于懷孕身體因為激素的作用對外來藥物具有不同的反應，根據(jù)臨床觀察，產婦予以蛛網膜下腔麻醉時，產婦寒戰(zhàn)發(fā)抖的發(fā)生率較高，當寒戰(zhàn)發(fā)生時，產婦通常會經歷情緒變化，如緊張，煩躁和躁動。寒戰(zhàn)反應是剖宮產產婦術中的體溫保護機制，主要通過骨骼肌的快速和有節(jié)奏的收縮來產生熱量提高體溫。這種反應是人體對體溫過低的代償反應的表現(xiàn)，它是一種體溫調節(jié)方法。特別是在蛛網膜下腔麻醉患者中，由于剖宮產產婦對手術的焦慮和恐懼，與術前相比，寒戰(zhàn)反應發(fā)生時體內兒茶酚胺的分泌增加。此時會引起產婦心率增加，血壓增加。與此同時，蛛網膜下腔麻醉時由于阻滯區(qū)內的血管因為麻醉阻滯作用而不能自由的發(fā)生代償性收縮，讓機體對術中寒冷反應的收縮防御反應降低，產婦體熱迅速會下降，加之產婦術中產科醫(yī)生破膜后部分羊水混合血液會流至產婦臀部腿根處，產婦本身因為麻醉作用失去感覺，但是產婦機體本身因為物理散熱導致體溫下降。多種熱量的轉移導致身體的深度溫度下降，同時控制手術室本身的溫度，加上術中低溫液體的輸入，最終表現(xiàn)在剖宮產產婦身上表現(xiàn)為寒戰(zhàn)反應的發(fā)生。對于特殊的剖宮產產婦群體，麻醉醫(yī)生對于產婦麻醉方式以及麻醉藥物的選擇應該更加嚴謹和謹慎，并盡量避免在手術期間和手術后發(fā)生不良事件。蛛網膜下腔麻醉后產婦寒戰(zhàn)發(fā)抖的發(fā)生率數(shù)據(jù)顯示，通常在5%～65%之間，寒戰(zhàn)反應出現(xiàn)時會導致剖宮產產婦機體內的氧氣消耗增加，此時會使剖宮產產婦體內產生的二氧化碳含量和乳酸量增加，此時剖宮產產婦身體經常通過加強呼吸和心臟做功來補償身體所需，與此同時產婦心臟和肺負荷會因此增加，不僅僅對危重病人將會導致心肺功能衰竭，而且由于產婦胎兒取出后產婦下肢血液回流增加，也會導致產婦本身的心臟負荷也將加重，加上寒戰(zhàn)反應所帶來的作用產婦的心臟負荷將更上一個臺階，增加產婦術中心衰的可能。動態(tài)心電圖證實，當體溫＜35℃時，心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的患者，產婦更容易出現(xiàn)心肌缺血情況。蛛網膜下腔麻醉補充適當劑量的鎮(zhèn)靜劑進行輔助治療，不僅可以消除患者的恐懼和焦慮，此外，它可以有效地阻止寒戰(zhàn)發(fā)冷情況的出現(xiàn)，減少剖宮產產婦術中的寒戰(zhàn)反應[3,4]。鹽酸右美托咪定是具有α2-腎上腺素受體激動劑作用的鎮(zhèn)靜劑，并且本身是有相對選擇性的α2-腎上腺素受體激動劑。具有良好的鎮(zhèn)靜作用[5-8]。鹽酸右美托咪定主要作用于體內α2A受體亞型，α2A受體主要存在于神經的突觸前和突觸后末端，它能有效抑制去甲腎上腺素的釋放和神經元的興奮作用[9-11]。鹽酸右美托咪定通過激活突觸前膜α2受體有效抑制去甲腎上腺素的釋放，從而阻礙體內疼痛信號的傳遞；而且這種產品還可以刺激突觸前膜并抑制交感神經的活動，導致體內血壓和心率下降[12-15]。該產品還具有改善手術中血液穩(wěn)定性和減少心肌缺血的作用[16,17]，因此，鹽酸右美托咪定可以使剖宮產產婦機體內凝血級聯(lián)被抑制，機體凝血級聯(lián)激活會導致機體失血量會增加，術中輸血量增多，鹽酸右美托咪定可減輕由母體低體溫引起的血小板功能損傷[18,19]。本研究使用右美托咪定預防剖宮產患者蛛網膜下腔麻醉時的寒戰(zhàn)反應。結果顯示靜脈注射右美托咪定鹽酸鹽后，該組寒戰(zhàn)顫抖

發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組的47.5%。差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.18，P＜0.05）；總之，鹽酸右美托咪定對預防剖宮產患者蛛網膜下腔麻醉時的低體溫寒戰(zhàn)反應具有一定的臨床效果。從研究中也發(fā)現(xiàn)在使用中需要監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)功能。

表1 2組產婦術中基本情況比較

表2 2組產婦寒戰(zhàn)發(fā)生次數(shù)比較